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甲状腺乳头状微小癌:等一等,还是做掉它?

来源:微精选 编辑:admin 时间:2018-11-15 10:16

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记者:燕小六  来源:医学界肿瘤频道。

前言:甲状腺乳头状微小癌,该拿它怎么办!


“甲状腺微小癌,就是很小的癌咯!那应该是很早期的甲状腺癌,治疗效果最好吧!”


--头颈外科专业的医生们,你们在临床上有没有听过患者这么说?


关于这个问题,四川省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、四川省肿瘤医院外科中心副主任王朝晖主任医师是这么说滴:


王朝晖主任的态度很明确:所谓甲状腺微小癌,全名“甲状腺微小乳头状癌”(PTMC),世界卫生组织(WHO)对它有一个定义,即直径小于1cm的甲状腺乳头状癌,这个定义仅仅是肿瘤大小的描述,并没有肿瘤的侵袭性、多灶性以及转移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌,微小癌的预后未必就比非微小甲状腺癌好,必须要结合其他危险因素进行判断。


微小癌可以“等等”再治?


根据2014年WHO公布的全球癌症数据显示,近年来,微小癌的检出率明显上升。在甲状腺癌的新发病例中,50%是微小癌。


“我查了一下四川省肿瘤医院近年来的数据。2014年,微小癌在甲状腺癌新发病例中占到39%,2015年为41%,2016年上半年为34%。”王朝晖主任告诉“医学界”记者。


各国对于微小癌的处理态度,略有不同。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出,对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术,而是建议密切观察。这一说法在中国也获得了大批拥蹙,其中有患者,也有医护人员。


“这两年,关于微小癌是否可以等一等再治疗,学界存在一些争论。日本指南是基于一项长期临床研究的支持。”王朝晖主任介绍,这项研究始于1993年。当时,日本历史最悠久的甲状腺专科医院Kuma医院提出一个假设:甲状腺乳头状微小癌在确诊后不立即手术,而是观察一段时间,疗效是否有影响?


这一假设基于两个发现。


第一,日本有资料表明,在30岁以上女性,体检时用B超来检查乳腺和甲状腺,结果3.5%的人被诊断为甲状腺癌,其中75%的肿块<1.5cm。


第二,还是在日本,有尸检研究发现,在因其他疾病去世的老年人中,尸检发现生前未被诊断出的甲状腺癌的几率在3-5%左右。这比经过手术证实的甲状腺癌发病率,高几百至一千倍。


Kuma医院的宫本教授等人认为,这说明,多数甲状腺癌生长很慢,若没有B超发现,也没有手术,部分人可能直至去世,都不知道自己患有甲状腺癌。


于是,他们针对甲状腺乳头状微小癌患者展开了研究。这些患者经B超,发现有0.3cm-0.9cm的甲状腺肿物,并经细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌。


截至2004年,共有1395名甲状腺乳头状微小癌患者入组。其结果提示,如果微小癌不具备4个“排除标准”,可以不立即手术,进行观察。而且在观察过程中,病情变化再做手术,效果也不受影响。


这4个“排除标准”分别是:


1、肿块紧贴气管;

2、肿块位于甲状腺背侧,可能侵犯喉返神经;

3、细针穿刺发现癌细胞的恶性程度高;

4、局部淋巴结有转移现象。


“应该注意到,他们观察的就是低危组甲状腺癌患者,排除的恰恰是高危组患者。”王朝晖主任最近因为会议需要,随机查了本组近期数十多个手术治疗的微小癌患者资料,肿瘤最大径在0.4-0.9cm不等。虽然样本量很少,但她惊讶地发现,近半数的患者都发生了中央区淋巴结转移,甚至有侧颈淋巴结转移的患者。


“我一直在思考,哪些微小癌可以等一等、观察一下,哪些不能,判断难度比较大。”


“等不等”,谁说了算?


但迄今为止,还没有好的手段能够在术前区分出这部分低危的微小癌。


首先,中央区淋巴结转移术前“难发现”。


(以下为王朝晖主任口述语音:)


王朝晖主任坦言,虽然医学影像技术发展迅猛,但目前掌握的影像技术都不能较好地发现中央区淋巴结转移。有没有转移,是高危因素之一。


影像学技术有局限性。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道,气会影响彩超结果,导致诊断困难,很难100%的准确判断。这属于技术上的“先天问题”,解决不了。中央区淋巴结可能很小即有转移,CT和MRI等也不能达到100%的准确判断。备选方案=0。


其次,非病理学高危亚型,很难通过术前的细针穿刺细胞学做出准确判断。


再次,患者的心理因素。


中国患者大多“等不了”。“如果观察数年、数十年,肿块没长大,淋巴结没转移,患者不用手术,是个获益者。但在临床上,我们确实看到一些患者,观察了一段时间,最后病情进展,需要手术。按照甲状腺癌的分期标准,45岁以上患者没有淋巴结转移,属于Ⅰ期;一旦出现淋巴结转移,就是Ⅲ期。患者会不会说,我2年前手术,是个早期癌,现在手术没躲过,病情还恶化了。患者心里是否能接受,甚至可能导致医疗纠纷。”王朝晖主任说。


未来,随着分子生物学的进展,我们找到了更精准的甲状腺癌分子标志物,那鉴别‘惰性癌 ’就不再是难点。医生在建议这类患者观察时,也就有了底气。


多数微小癌仍需手术治疗


“恶性肿瘤治疗有三早原则,早发现、早诊断、早治疗,患者有较好的预后。微小癌仍属于恶性肿瘤范畴,同样适用三早原则。”王朝晖主任对于微小癌患者主张手术治疗观点,出于几点原因。


第一,微小癌不等于“低危癌”,微小癌(PTMC)与甲状腺乳头状癌(PTC)仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤,两者并无生物学特征及属性的不同,即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性,且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。


第二,中国患者的心理感受,对于诊断了甲状腺癌的患者建议观察,患者不一定接受。“临床上就有一些在他院观察的患者跑来问我,到底有没有转移、会不会转移?介于现在的影像学等诊断技术,很难准确回答。往往只能告诉他,目前没有发现进展的表现,多数患者听了,觉得答案不满意、心很慌、接受不了。”王朝晖主任说。


第三,从卫生经济学角度,微小癌一经发现就手术,和观察待病情进展时再做手术,费用会有差异。比如,有的患者年龄超过45岁,观察期间发生淋巴结转移,术后要接受碘131治疗,治疗费用将明显增加。还有的患者在观察期间发生侧颈转移,手术切口扩大,手术和后期护理费用也会上升。


第四,国内医院的水平参差不齐,不是所有医院和地区都有观察的条件。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016 版)》有一条:临床观察的微小癌应有严格的观察时限与记录,复查首选高分辨率超声影像检查。“高分辨率超声影像设备不是所有医院都有,也不是所有医院的彩超医生对甲状腺结节能做出准确的判断。”王朝晖主任说。


当然不是所有的微小癌都要手术,临床上有部分微小癌生长非常缓慢,无需立即手术,可以严密、动态观察。比如对于一些2、3mm的微小癌、没有甲状腺外侵及淋巴结转移者,也没有必要积极手术,是可以密切随访。


什么样的患者可以接受观察?


根据 《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016 版)》对于可以观察的微小癌,有明确的适应证,大致总结下:


1.非病理学高危亚型;

2.肿瘤直径≤5mm;

3.肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;

4.无淋巴结或远处转移;

5.无甲状腺癌家族史;

6.无青少年或童年时期颈部放射暴露史;

7.患者心理压力不大、能积极配合。


指南强调,满足以上“全部条件”的患者,可以观察。


王朝晖主任强调,首先,患者的选择权很重要,有的微小癌患者因为各种原因不愿意手术要求观察,在给患者讲清利弊的情况下,且患者依从性较好,这类患者可以进行观察;一些老年患者有其他合并症,手术风险较大者也可以选择观察。其次,要有一个正规专业的随访团队,能做出正确的判断。出现病灶增长、淋巴结转移一定选择手术治疗。


总之,应该正确的认识微小癌,依据现有的检查手段进行正确评估,同时根据手术风险、患者的意愿、医疗资源等综合考虑,做出合理的诊疗方案。


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