在记录此病案之前，我想说一下，这是一个网诊的病人，我本人并未和患者直接接触，而是别人介绍病情，我予处方的。而且每次只看了五分钟左右，所以记录简短，但用药还算准确，效果也可以，也是带大家看一下我当时怎么想的。
病案
（2024-9-8）某女，48岁。常常入睡困难，头晕头痛，入睡便做梦，醒后再难入睡，整天都是昏昏沉沉，怕热，睡醒会觉得口干口苦，烦躁，胸闷，并患有灼口综合征，舌边疼痛，灼热感，大便不成型，偶尔黏腻，小便黄，腰酸腿软。舌整体淡红，苔微黄腻。
我们简单分析一下
虽然我并未和患者接触，但是可以知道此人应该平素性格急躁，而且偏胖。
这从两点可以看出来，舌右侧胆位有凸出之象。（容易急躁）舌下静脉有淡黄色雾状，主脾胃虚有痰湿。（容易胖）
知晓这两点后，思路也明确了，胆胃不降。因为胆随胃降，在圆运动体系里，心肺胆随胃降，这是人体右降之路。
舌苔微发黄腻，大便有黏腻，小便黄。面部多油，此为湿热，湿热下注。
舌下静脉，提示痰湿，都是由于脾胃不能运化水液产生的。痰容易夹热上扰，痰为何会上扰，因为随逆气上扰，夹杂的热多为胃热，或者胆热，肝热。
所以像失眠多梦，口干口苦，心烦，头晕头疼就是痰热上扰之象。
舌为心之苗，如果心火旺会导致舌痛。那么患者小便黄，心烦都提示心火。但是关键在于此心火是怎么产生？那自然是右降气机不顺导致。
遂拟
黄连3 竹茹12 陈皮14 茯苓14 枳壳12 姜半夏14 龙骨18 （打碎，先煎煮）生牡蛎18（打碎，先煎煮）代赭石15 丹参14 杜仲12 薏仁14
5剂
此为黄连温胆汤。我用其治疗心、胆、胃不降之证。温胆汤如果站在方剂本身的讲解，是胆胃不和，痰热扰心。但是从气机升降来看，是胆胃之气不能和降。
龙骨、牡蛎安魂魄，代赭石重镇降心火，这里是张锡纯的思路。龙骨牡蛎虽然可以降阳，但是速度不够，需要代赭石来助力。
丹参活血凉血，防止湿热伤血。杜仲补肝肾，防止湿热伤肝肾。
薏苡仁利下焦湿热。
复诊
睡眠改善，依然梦多。舌两侧和舌尖疼痛减轻（辣痛感），患者吃药期间曾来月经，排出许多黑色血块。并且晨起眼睛也不浮肿了（初诊没有提到），精神状态明显好转，无头晕头疼。
可以发现，舌苔不发黄了，泛白，虽然苔腻，但是不算厚。
1.舌右侧明显鼓起来，所以右降不利是没有判断错的。
2.舌苔腻主痰湿
3.舌根凹陷，主肾虚
4.舌左侧微微顿起，提示肝郁。
遂拟
黄连6 竹茹12 陈皮14 茯苓14 枳壳12 姜半夏14 龙骨18 （打碎，先煎煮）生牡蛎18（打碎，先煎煮）代赭石15 肉桂6 白芍15甘草10 川楝子3 竹叶6
5剂
依然是黄连温胆汤打底
1.加肉桂合为交泰丸，只取交通心肾之意。
2.白芍、川楝子平肝降胆，这也是张锡纯常用的。为何肝郁，其实还是肝虚，如果肝血充足自然不会郁，所以白芍养肝，自然可以平肝之火。白芍又可降胆木，这是黄元御的观点。川楝子疏肝但是不升肝。患者舌边痛可以考虑用此药组
反馈
服用5剂后，舌已经不痛，已能正常入睡，但是由于中药苦，患者不想再服用中药，故不强求，遂结束就诊。
当时的所有思路都记录于此，虽然5分钟，但是每个用药都有自己的用意。
周末与好友偶尔小饮，松弛有度，或许某个病就会有思路呢（笑）