抗生素的分类：
抗生素的选择原则：
1. 掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点。例如头孢类为广谱抗生素，但一、二、三、四、五代头孢的抗菌作用各有特点，如对金黄色葡萄球菌，一代头孢作用最强，二代次之，三代头孢菌素较弱，但三代对阴性杆菌的作用则明显超过二代与一代。因此金葡球感染（G+球菌）不应首先三代头孢，应选用一代或二代。
2. 根据致病菌的敏感度选择抗生素。了解正常菌群和常见感染的原因。致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌如金葡、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。
3. 根据感染的规律及其严重程度选择抗生素。重症、深部感染选择抗菌作用强、血与组织浓度较高的抗生素。
4. 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素。
抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率不同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。
口服吸收完全的抗生素有氯霉素、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类、头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。
由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素。而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。
林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度，在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。
前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。
脑脊液药物浓度较血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。
抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。
抗菌药物可穿透血-胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢类、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。
（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。
药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢类。
除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。
（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。
基于优化抗菌活性的药代动力学（药效学），抗生素可分为3大类：
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浓度依赖性：峰浓度超过MIC（通常表示为峰浓度与MIC的比值），强度 与抗菌活性最相关
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时间依赖性：抗生素浓度超过MIC（通常表示为高于MIC的时间百分比），给药间隔的持续时间 与抗菌活性最相关
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剂量依赖性：相对于MIC值给予的药物量 （药物量是浓度-时间曲线下的24小时面积（AUC24）; AUC24-MIC比值与抗菌活性最相关）
氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及达托霉素表现为浓度依赖性抗菌活性。β-内酰胺类、克拉霉素、红霉素具有时间依赖的杀菌活性。
时间与单剂理论抗生素浓度的关系
对人体正常菌群的了解有助于：
预测引起感染的病原体，因为细菌倾向于在特定的身体部位生长，例如来自上呼吸道的肺炎链球菌引起肺炎，或来自皮肤的金黄色葡萄球菌引起皮肤或导管相关感染。
当从正常无菌部位分离出细菌时，需检查身体该特定部位是否潜在异常，例如，从血液培养物中分离出大肠杆菌表明可能存在腹腔内病变，因为大肠杆菌是正常胃肠道菌群的一部分；或者从血液培养物中分离出草绿色链球菌可能提示由于口腔异常或牙科操作而导致的感染性心内膜炎，因为其是正常口腔菌群的组成部分。
正常菌群分布：
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通过询问病史、查体和进行有针对性的检查，可以缩小鉴别诊断的范围。
在病史询问中，与感染有关的关键方面包括：
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病人的具体症状：例如，咳嗽提示肺部或上呼吸道，或右上腹疼痛提示可能是胆囊炎； -
按时间顺序说明症状发生的时间和方式：例如，水痘后出现出血性皮损，提示有侵入性乙型溶血性链球菌和坏死性筋膜炎的可能； -
与有感染或症状的人接触：例如，与结核病人接触； -
最近旅行（国家和地区）：疟疾流行地区； -
病人的疫苗接种史； -
病人的职业：例如，医护人员和血源性病毒，水管工接触嗜肺军团菌 -
病人爱好：水上运动和老鼠接触提示钩端螺旋体病感染可能； -
宠物或与动物的接触：人畜共患传染病，例如，鹦鹉衣原体和鹦鹉； -
性接触史：性传播疾病和血液传播病毒 -
病人的民族血统：与患有热带疾病的亲属接触的情况； -
患者的出生地：慢性热带感染或与患有热带感染的亲属接触过。
与感染有关的主要检查方面：
一般观察：如吸入装置、药物、杵状指、出血/皮疹或新发的意识障碍。
发热和模式：高热（>38°C）或低热（<36°C）。
心率：败血症时心动过速>90bpm，注意β-受体阻滞剂会使心率假性降低，或心律失常会使心率假性升高。
血压：收缩压<90mmHg或比基线下降>40mmHg，警惕 ‘正常血压 ‘的病人实际上可能是 ‘低血压’，如果他们有 ‘高血压’。
皮损：脑膜炎球菌败血症可出现发白和不发白的皮疹，风湿热可出现边缘红斑；症状比临床特征更严重时，需考虑是否有坏死性筋膜炎。
上呼吸道：如扁桃体化脓的脓肿；中耳炎鼓膜肿胀和红斑。
肺部查体：叩诊实性变；听诊呼吸音、啰音等。
心脏：感染性心内膜炎的新杂音，如果瓣膜严重受损，可能没有杂音，因为没有血流的湍流。
腹部：胆囊炎的右上腹疼痛；肾盂肾炎的腰部疼痛等。
中枢神经系统：例如，老年人的急性精神错乱（也是CAP的CURB-65的一部分）或脑膜炎的颈部僵硬和脑膜刺激征。
感染的分类和鉴别：
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可能直接威胁生命的情况：如脑膜炎、脑炎、坏死性筋膜炎；
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常见情况：如泌尿系感染、肺炎、蜂窝组织炎、心力衰竭；
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不常见的情况：如感染性心内膜炎。
常用的检查：
抗生素选择对于非专科医生来说，是一件烧脑又让人很迷茫的事情。
抗生素阶梯（antibiotic ladder）是在@OnlineMedEd上看到的一个说法，是旨在减缓细菌耐药性的一种用药方式，其中心思想是尽可能使用最弱的抗生素以杀死特定的细菌群，这样就不容易造成普遍耐药的超级细菌的形成（虽然理想很丰满，但现实操作很骨感）。鉴于抗生素滥用会带来超级细菌乃至无药可用，故在治疗过程中应当尽量重视抗生素的选择。
1. 如果病情重，使用广谱抗生素；如果治疗效果不佳/无效，快速升级（广谱、多种）；降级时，缓慢进行，一次降级一种，否则出现反复不容易判断。
ie. 派拉西林他唑巴坦+万古霉素开始 -> 考虑无假单胞菌感染 -> 先降级为阿莫西林+万古霉素 -> 阿莫西林 -> 换口服或停药。
2. 进行细菌培养，如果病原菌明确，使用阶梯上最低阶的敏感的抗生素。
3. 病情轻或可控，经验用药，尽可能使用最低阶抗生素。
抗生素阶梯基本是按照每种抗生素发现时间轴来攀升的，阶梯越高，抗生素越新、抗药性越少。
一、β-内酰胺类阶梯
1. 青霉素：
青霉素G处于最底层，它是第一个被发现的β-内酰胺类药物（1928年）。经过近百年的发展，细菌进化产生β-内酰胺酶来分解青霉素，故基本均对青霉素抵抗。目前除梅毒外，几乎不再使用。
从青霉素开始，阶梯分支进入革兰氏阳性细菌（G+，如葡萄球菌和链球菌）和革兰氏阴性菌。
2. 针对性覆盖G+细菌：
（1）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 抗生素：
ie. 萘夫西林、苯唑西林、双氯西林（口服）
（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 抗生素：
ie. 万古霉素（专门用于 MRSA）、达托霉素（用于治疗血行感染、对肺部感染无效）、利奈唑胺（L=肺、用于治疗肺部感染、对血行感染无效）
3. 针对性覆盖G-细菌：
（1）氨基青霉素：
特点：针对G-设计，体积小，可通过G-菌壁，对β-内酰胺酶敏感
ie. 氨苄青霉素、阿莫西林等
（2）氨基青霉素 + β-内酰胺酶抑制剂：
特点：对 β-内酰胺酶具有抗性，可用于G+菌。
ie. 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林舒巴坦等。
抗假单胞菌青霉素类：
特点：有β-内酰胺酶抑制剂，尽管覆盖范围广，一般仅在治疗假单胞菌时使用。
ie. 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸
（3）更强的抗假单胞菌青霉素：
碳青霉烯类：
ie. 美罗培南
单环β-内酰胺类：
ie. 氨曲南（用作严重青霉素过敏的一线药物）
4. 头孢菌素
（1）第一代头孢菌素：
特点：针对G+菌效果好（链球菌和MSSA），对G-基本没有作用（可覆盖大肠杆菌、变形杆菌和克雷伯氏菌）；主要用于预防皮肤感染或治疗蜂窝织炎。
（2）第二代头孢菌素：
特点：可用于治疗G+菌，与一代相比差别为对厌氧菌有一定作用，较少用。
（3）第三代头孢菌素：
特点：更好的针对G-菌（大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌），也适用于链球菌（G+），对葡萄球菌效果欠佳（若考虑MSSA感染不推荐应用）。除头孢他啶外，其他三代头孢对假单胞菌无效。较常用。
（4）第四代头孢菌素：
特点：有抗假单胞菌作用，覆盖G-（大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌），对G+链球菌和葡萄球菌也起作用。
（5）第五代头孢菌素：
特点：覆盖MRSA，目前极少用。
1. 环丙沙星
特点：用于治疗G-菌，对厌氧菌也起一定作用。过去曾用于尿路感染，现基本耐药。目前主要用于假单胞菌（双重覆盖）。
2. 左氧氟沙星
特点：如果细菌对左氧氟沙星敏感，优先用左氧氟沙星（相比于莫西沙星）。对革兰氏阳性和阴性细菌都有覆盖作用。
3. 莫西沙星
特点：主要针对G+菌、例如链球菌（肺炎链球菌等）。主要用于治疗呼吸系统疾病，也可用于腹部感染和皮肤感染。
三、厌氧菌类阶梯
1. 甲硝唑
特点：用于厌氧菌肠道和阴道感染。
2. 克林霉素：
特点：用于除肠道和阴道感染的其他地方的厌氧菌感染。
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