微精选

明确贫血的原因至关重要。肾性贫血的病理机制较为复杂，涵盖促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素、失血等方面。需明确是否存在肾性贫血之外的贫血性疾病，诸如营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血疾病以及血液系统疾病等。此外，还应查找加重肾性贫血的危险因素，其中包括继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态，营养状态以及透析治疗充分性的评估等。

（1）营养不良性贫血

（2）溶血性贫血

（3）出血性贫血疾病

（4）血液系统疾病

对于肾性贫血患者，需进行全面监测，包括血常规、网织红细胞计数、铁代谢指标、血清叶酸、维生素B₁₂及骨髓象。

 （1）Hb的靶目标

通常建议维持Hb在100～120 g/L。处于这个范围能够减少与高Hb相关的风险，例如高血压、血栓以及心血管事件等，同时也可以改善患者的生活质量。从风险与成本方面考虑，较低的Hb靶目标（如100～110 g/L）能够减少EPO的用量，从而降低相关医疗费用。并且，与较高靶目标（110～130 g/L）相比，在安全性和主要临床终点方面并无显著差异。多个国际临床实践指南建议，在不超过130 g/L的前提下，应根据患者的个体情况调整Hb靶目标，这样既能减少不良事件的发生，又充分考虑到了患者生活质量的改善。

（2）铁代谢的靶目标

（3）铁剂的调整

个体化治疗至关重要，应根据铁代谢指标来调整铁剂的使用。一方面要避免铁超载，另一方面要确保有足够的铁供应，尤其是对于正在接受EPO或其他ESAs治疗的患者。在特定情况下，若转铁蛋白饱和度＜20%且血清铁蛋白＜100 μg/L，则建议进行静脉补铁。

肾性贫血的药物治疗主要包括ESAs、铁剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。

（1）ESAs

●适应证：患有肾性贫血的CKD患者，在排除其他贫血原因之后，可以使用ESAs。

●治疗时机：当Hb≤100 g/L时可开始治疗，尤其当Hb＜90 g/L时，以避免严重贫血及其相关风险。

●初始剂量：需根据Hb水平以及个体反应进行调整。对于具有特殊病史（如脑血管病、心血管事件等）的患者，开始剂量应更加谨慎。

●剂量调整：依据Hb水平的变化以及患者对治疗的响应情况进行调整。一般而言，在治疗初期和维持期间，Hb的增长速度和稳定性是调整剂量的关键指标。

●给药方式：ESAs可以通过皮下注射或静脉注射给药，选择取决于具体的药物类型以及患者的临床情况。

●常见不良反应：包括高血压、血栓形成、癫痫、肌痛、头痛、呼吸困难等。

●特殊注意事项：应特别注意ESAs可能增加心血管风险、促进肿瘤生长或血栓形成的潜在风险，特别是在高剂量治疗时。需要密切监测Hb水平和患者的整体状况，适时调整治疗方案。

●治疗警戒与注意事项：在有肿瘤历史的患者中使用ESAs时应极为谨慎，特别是在可预期治愈的情况下，考虑到ESAs可能促进肿瘤生长的风险；在有心血管疾病史的患者中使用ESAs时，需要严格控制Hb的升高速度和治疗剂量，以降低心血管事件的风险。

（2）铁剂

●适应证：①主要适用于存在绝对铁缺乏（铁蛋白＜100 μg/L且总铁结合饱和度＜20%）或功能性铁缺乏的CKD患者。②功能性铁缺乏：铁元素存在但无法有效利用，常见于慢性炎症状态中。

●治疗方案：

●停用指征：铁剂治疗应在达到或超过一定的铁代谢指标（如铁蛋白超过500 μg/L或总铁结合饱和度超过50%）后停止，避免铁超载带来的风险。

●不良反应及处理：常见不良反应包括消化道症状、过敏反应等。严重过敏反应需要立即处理，可能需要停止铁剂治疗并采取急救措施。

（3）HIF-PHI

●药理机制：HIF-PHI通过抑制PHD，减少HIF-α降解，使其在细胞核内与HIF-β结合，激活下游靶基因，包括EPO和铁代谢相关基因，促进红细胞和Hb的生成。

●治疗作用：①增加红细胞产生：激活EPO的表达，直接促进骨髓中红细胞的生产。②改善铁代谢：通过上调铁吸收和转运相关基因，降低铁调素水平，提高机体可用铁水平，优化红细胞生成。

●治疗方案：①适用人群：适用于CKD患者，包括接受透析和非透析患者。②剂量与调整：根据体重和治疗反应调整，通常开始剂量较低，根据Hb水平变化逐步调整。

●治疗监测与不良反应：①Hb靶目标：建议维持Hb在110～130 g/L范围，避免过高或过低。②不良反应：可能包括高血压、高钾血症和消化道不适等，需定期监测血压和电解质水平。

●特殊人群考虑：①老年患者：通常无需调整初始剂量。②肝功能不全患者：重度肝损害患者使用时需谨慎，可能需要调整剂量。

（1）低反应的原因

●铁缺乏：最常见原因，包括绝对或功能性铁缺乏。

●慢性炎症：通过多种途径抑制红细胞生成，如升高铁调素抑制铁的可用性。

●营养不良：包括叶酸或维生素B₁₂缺乏。

●透析不充分：导致体内毒素积聚，抑制红细胞生成。

●慢性疾病：如甲状旁腺功能亢进、肿瘤、或慢性感染等。

●药物不良反应：某些药物如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可能影响ESAs的效果。

●自身免疫或其他血液病：如自身免疫性溶血病或多发性骨髓瘤。

（2）对策建议

●纠正铁缺乏：①绝对铁缺乏：使用口服或静脉铁剂补充。②功能性铁缺乏：适当调整铁剂剂量，有时候可考虑使用HIF-PHI等新型药物。

●改善ESAs反应性：①优化ESAs剂量和类型：根据患者实际情况调整剂量，必要时更换不同类型的ESAs。②对症处理：针对具体原因进行治疗，如调整透析方案、补充营养、治疗慢性炎症等。

●炎症性贫血的治疗：①基础病治疗：针对原发性疾病进行有效控制，如使用抗炎药物或免疫调节剂。②铁剂和ESAs的合理使用：调整铁剂和ESAs的使用，确保治疗有效性同时减少不良反应。

●定期监测和评估：①定期血液检查：监测Hb水平、铁代谢参数、维生素及微量元素水平，适时调整治疗方案。②评估患者反应：监测患者对治疗的反应，及时调整治疗策略以优化治疗效果。

（3）特别注意

●个体化治疗：因个体差异，治疗需根据患者的具体情况个体化调整。

●治疗监督和依从性：确保患者正确使用药物，遵循医嘱，定期复查。

特殊人群肾性贫血治疗需关注移植后贫血、急性肾损伤（AKI）合并贫血、老年人肾性贫血与糖尿病患者肾性贫血的治疗。

（1）肾移植后贫血治疗

●推荐意见：①Hb目标值：125～130 g/L。②铁剂治疗：参照CKD贫血患者。③ESAs治疗：肾移植早期不建议使用。④输血治疗：紧急情况下除外，不建议。⑤药物选择：合理选择，避免药物诱发贫血。

●治疗要点：①肾移植早期与铁缺乏、围手术期失血等有关，后期与肾功能减退相关。②Hb目标值：推荐Hb目标值高于其他CKD患者。③铁剂治疗：有铁缺乏但不贫血患者应补铁剂，能升高Hb及延缓肾功能进展。④ESAs应用：肾移植早期不建议使用ESAs，肾移植后数周内EPO水平可恢复正常。⑤输血治疗：避免输血以减少抗体介导的排斥反应。⑥药物影响：霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等药物可能引起贫血，但不应因担心药物引发贫血而拒用，应根据具体病情选择。

（2）AKI合并贫血的治疗

●推荐意见：①全面检查和评估贫血原因。②针对原发病和病因治疗。③肾性贫血时可使用ESAs治疗。④不支持ESAs预防和治疗AKI。⑤建议HIF-PHI预防和治疗AKI的临床研究。

●治疗要点：①90%的院内获得性AKI患者发生贫血，包括肾性贫血和非肾性贫血。②诊断与评估：全面检查和系统评估贫血的可能病因和影响贫血程度的因素。③治疗：针对不同原发病和病因治疗，肾性贫血患者可使用ESAs治疗。④ESAs/HIF-PHI治疗：目前不支持ESAs预防和治疗AKI，HIF-PHI在AKI中的应用尚待进一步研究。

（3）老年人肾性贫血的治疗

●推荐意见：①诊断标准：男性Hb＜130 g/L或女性Hb＜120 g/L。②治疗时机：Hb＜100 g/L。③Hb靶目标：110～130 g/L，但需个体化调整。④铁剂与ESAs治疗时机、途径、靶目标：参照成人标准。⑤ESAs低反应率高，Hb＜70 g/L且有贫血症状需考虑输血。

●治疗要点：①诊断与评估：评估是否存在营养性贫血、慢性炎症等其他原因。②治疗：个体化处理，评估治疗获益和潜在风险。③Hb靶目标：Hb＜100 g/L需治疗，高Hb并未显示改善老年患者生活质量。④ESAs低反应：检测炎症状态，Hb＜70 g/L且合并贫血症状考虑输血。

（4）糖尿病患者肾性贫血的治疗

●推荐意见：①Hb、铁、叶酸、维生素B₁₂等营养状态筛查：CKD2期开始。②贫血或铁代谢异常立即启动治疗。③贫血与糖尿病治疗相关联：注意血糖控制。④Hb靶目标、ESAs/HIF-PHI和铁剂治疗方案：参照非糖尿病肾病患者。

●治疗要点：①流行病学与发病机制：糖尿病肾病患者贫血发生早、程度重。②评估与治疗：早期识别并及时治疗贫血，评估是否与糖尿病治疗相关。③治疗方案：参照非糖尿病肾病患者的贫血治疗方案。

CKD患者的贫血原因及发病机制极为复杂。首先，需进行正确诊断并认真评估，明确贫血的具体情况。其次，应开展规范治疗以及个体化治疗，根据患者的实际状况制定合适的治疗方案。最后，还需要不断创新治疗方法，致力于发明新的药物，以更好地应对肾性贫血。