病例资料
群内讨论
琦遇:
病例1：考虑左肺上叶实性结节为TB、错构瘤、PSP， GGO结节考虑腺癌或者细支气管腺瘤
一切∮随缘:
病例一:左肺上叶类圆形结节影，边界清楚，平扫密度不均匀，可见高密度钙化影，增强扫描强化不太明显，考虑PSP?类癌?进一步随访观察。左肺还有散在磨玻璃影，边界尚清楚，实性成分相对较少，考虑炎性病变，抗炎复查。
老方二十五:
感染性炎与恶性病变鉴别
songml:
病例1，中老年男性患者，右侧输尿管支架置入术后，高血压癫痫病史。左肺上叶舌段示边缘光滑结节影，密度均匀，强化较明显，下舌段混合磨玻璃结节，胸膜牵拉。边缘光滑结节，考虑为良性病变：PSP ,混合磨玻璃结节考虑为腺癌
joyzhy:
病例1 磨玻璃结节考虑附壁腺癌，实性结节考虑PSP鉴别类癌
老蔡:
病例1：左肺上叶舌段支气管分叉处类圆形实性结节，边缘膨隆，未见分叶，收缩力弱，密度偏低，增强内部目测轻到中等幅度强化，似有脂肪密度，考虑良性结节，错构瘤可能。左肺上叶上舌段斑片、索条影，斑片影内部有些散，收缩力中等，边缘细短毛刺偏软伴局部肺气肿，考虑慢性炎症，鉴别腺癌，3个月后复查。
嘻嘻�:
2024.08.19广西病例一，58岁男性。左肺上叶舌段可见磨玻璃结节影，比较清，邻近支气管显示扩张，周围可见条状高密度影，邻近肺动脉稍增粗。考虑腺癌（多次进行输尿管手术，应该已经有多次CT对比）。左肺上叶舌段另可见一结节样结节影，边缘光整，比较清晰。肉眼看似乎有轻度强化，考虑错构瘤，鉴别PSP。
琦遇:
矛盾在于输尿管支架之前是否肺部CT
老方二十五:
胸膜牵拉太柔和了，长毛刺又不明显
嘻嘻�:
从2024年2月开始做了三次输尿管手术
刘女士:
都是二元论
琦遇:
当时是否做了CT
嘻嘻�:
嘿嘿，如果首次发现，那就给机会呀，先抗炎短期过来复查
老方二十五:
恶性病变＞良性病变
刘波:
转移改变: 1.考虑慢性炎症；2.考虑psp。
冰柠雨露:
病例一:先说磨玻璃密度结节，右分叶、月牙铲、血管弯，病灶内有空泡，这个就定腺癌，原位或者是微浸润型;实性结节浅分叶，边缘比较光滑，与邻近血管和支气管的关系都不密切，先考虑良性，错构瘤？炎性肉芽肿？鉴别类癌
嘻嘻�:
就是感觉这个磨玻璃影有那种细网铬的感觉
若晗:
GGO支持早期腺癌的！
琦遇:
估计手术了
若晗:
左肺的实性结节，考虑PSP先
冰柠雨露:
病例一磨玻璃密度结节视频没有图片的膨胀感明显，边缘凹陷的成分多，所以炎性病变不除外，建议抗感染治疗后复查再考虑手术
琦遇:
二元没问题吧
病例结果
安智轩:
两个结节，不同的病理，而且还都在同一个肺叶
知识回顾
病例回顾：
1.中老年男性患者，右侧输尿管支架植入术后1个月。
本例肺磨玻璃结节从轴位及冠、矢位重建看均呈类圆形，平均直径＞10mm，磨玻璃密度边缘清晰，可见分叶，结节内边缘区见小空泡，病灶内穿行的支气管腔略增宽，血管略增粗，结节近端有血管及支气管被牵拉入结节（血管弯或血管集束征），可见纤维条索牵拉邻近胸膜，但胸膜凹陷并不明显。此结节虽有恶性征象，但并不十分充分，该患者有多次泌尿系疾病住院史，应该是经过多次复查对比最后判定恶性。
本例实性小结节边缘光滑，少许浅分叶，与支气管及肺动脉关系并不密切，轻度不均匀强化，良性征象为主导。
知识拓展：
肺腺癌病理分型（2021版）：
1、非典型腺瘤样增生（AAH）
2、原位腺癌（AIS）
3、微浸润性腺癌（MIA）—混合磨玻璃结节为主（实性成分＜5mm）
4、浸润性腺癌（IAC）及另外亚型–混合磨玻璃结节（实性成分＞5mm）或实性结节
其中非典型腺瘤样增生及原位腺癌为腺体前驱病变–纯磨玻璃结节为主
肺腺癌是当今女性、亚洲人和45岁以下人群中最常见的类型。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》推荐在≥45岁（也有文献报道≥40岁）人群中，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查：吸烟、二手烟或环境油烟吸入史、职业致癌物质暴露史、个人肿瘤史、一二级亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史。
肺单发结节基线筛查结果管理建议：
1、无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径＜8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5mm，建议进入下年度LDCT筛查。
2、检出的非实性结节平均长径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5mm，如无法排除恶性结节，建议抗感染治疗或随访后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。对于不能定性的实性成分＞8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别其良、恶性。
肺单发结节年度筛查结果管理建议：
1、如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。
2、如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。
3、检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5mm，建议抗感染治疗或随访，3个月后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
肺多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。
关于肺癌的辅助影像学检查
胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。对比剂增强CT检查可提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期的疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。
MRI用于判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系 ，长径＞8mm疑难实性肺结节的鉴别诊断等。
PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区、疗效和预后评估的最佳方法之一。
骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行MRI检查等进一步确诊。
肺结节良、恶性的评估需采用肿瘤标志物的联合指标，结合患者年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族史，以及肺结节直径及边缘毛刺征等等诸多因素，对肺结节进行危险分层
参考文章：
肺结节诊治中国专家共识（2024年版）
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）
编辑：司桂英
审核：张利霞 冯连彩