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水是维持生命健康的第一大要素，水化是反映人体流体总成分的参数，水化充足对维持人体健康和生理机能至关重要。老年人，特别是高龄、衰弱以及失能、失智老年人，因水分摄入不足或水分流失过多容易发生脱水和容量衰竭。国外研究报道老年人的脱水发生率为20.0%～38.3%。老年人水化状态不佳与不良健康结局有关，脱水明显增加老年人预后不良、死亡的风险，同时加重经济负担。
临床中脱水误诊率较高，患者未得到及时有效的治疗。目前国内尚无针对老年人水化管理的临床指南。因此，由中华医学会老年医学分会组织编撰委员会发起制定《中国老年人临床水化实践指南（2024版）》，旨在为老年医学和老年保健医疗医师、护士对老年人的水化决策提供依据
临床问题1：
临床上老年人的水化问题主要有哪几种类型？
推荐意见：将老年人的水化问题分为脱水和容量衰竭（Ⅱa类，C）。
推荐说明：经典的医学文献将全身水分流失分为两种形式：（1）脱水，主要是指由高渗和水代谢紊乱引起的细胞内水分不足；（2）容量衰竭，指全身钠总量的减少及血管内容量的减少，又称为细胞外液容量衰竭。本指南将老年人的水化问题分为脱水（主要为低摄入性脱水）和容量衰竭。老年人随着年龄的增长，身体总水分百分比减少，脱水的易感性增加。老年人肾素活性降低、抗利尿激素及醛固酮分泌减少，肾脏浓缩尿液的能力减弱。人体内脂肪含水量较少，肌肉含水量较多，而老年人肌肉量减少，脂肪组织增加，因此，水储备量较年轻人明显不足。水摄入不足是老年人脱水的主要原因。低摄入性脱水常见于老年人群，特别是长期居住在护理机构或住院的老年人。
推荐意见：老年人是发生脱水的高风险人群，推荐对住院、长期居住在照护机构、独居、高龄、衰弱、失能、失智、吞咽功能障碍、管饲、服用利尿剂的老年人定期进行脱水筛查（Ⅰ类，C）。
推荐说明：老年人脱水的风险较高。导致老年人脱水的易感因素包括老年人口渴感觉迟钝、尿液浓缩能力降低、认知功能障碍、身体机能受损、行动能力下降、罹患与水盐代谢相关的慢性疾病（尤其是糖尿病）、使用与水盐代谢有关的药物。因此，建议对住院、长期居住在照护机构、独居、高龄、衰弱、失能、失智、吞咽功能障碍、管饲、服用利尿剂的老年人定期进行脱水筛查。
推荐意见：推荐使用新版老年脱水筛查工具识别老年脱水患者（Ⅱa类，C）。
推荐说明：目前GDST以及其改良版本的临床研究较少，此前的研究显示使用新版GDST（以3分为界值）在老年脱水筛查中表现出一定的可靠性和诊断准确性，但仍有提升空间，并且新版GDST的信效度尚未在我国人群中进行验证，因此，尚需进一步的研究以改善量表评估脱水的敏感性及特异性，并验证其在我国人群中的适用性。见表1
推荐意见：推荐以直接测定的血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg，结合口渴、心率、血压、体重、皮肤黏膜弹性、液体出入量、血红蛋白、尿液颜色、尿比重、尿素氮/肌酐比值指标综合评估以识别老年人脱水（Ⅰ类，C）。
推荐说明：脱水伴随着血清/血浆渗透压升高。相反，由腹泻、呕吐、失血引起的容量衰竭与正常或低血清/血浆渗透压相关。老年人的肾功能通常较差，因此，单独使用肾脏参数对脱水的识别价值有限。血浆渗透压是渗透活性成分浓度的总和，其中包括钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、葡萄糖、尿素以及蛋白等。因此，以血清/血浆渗透压升高诊断脱水的前提是血糖、尿素等物质都在正常范围内，如果不在正常范围内，则应通过适当治疗纠正至接近正常水平。本指南建议以直接测定的血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg，结合口渴、心率、血压、体重、皮肤黏膜弹性、液体出入量、血红蛋白、尿液颜色、尿比重、尿素氮/肌酐比值综合评估以识别老年人脱水。
如不能直接测量血清/血浆渗透压，应如何评估老年人脱水情况？
推荐意见：如不能直接测量渗透压，推荐使用渗透压计算公式（渗透压=1.86×（Na++K+）+1.15×葡萄糖+尿素+14（均以mmol/L计算），阈值＞295 mmol/L）筛查老年人脱水（Ⅰ类，C）。
推荐说明：由于成本的原因及血液标本的处理问题，直接测量血清/血浆渗透压在临床应用中难以推广，因此，可以采用渗透压方程来计算渗透压，以＞295 mmol/L为阈值。已证明渗透压方程：渗透压=1.86×（Na++K+）+1.15×葡萄糖+尿素+14（均以mmol/L计算）具有较好的诊断准确率。
是否可以通过评估人体内血液以外其他液体的渗透压来评估老年人的水化状态？
推荐意见：慎重使用泪液、尿液、唾液渗透压用于老年人水化状态的评估作为参考（Ⅱa类，B）。
推荐说明：当身体水分流失过多时，血清/血浆渗透压升高，使肾脏对水的重吸收增强。因此，尿液渗透压评估脱水的准确性低于血清/血浆渗透压。泪液、尿液、唾液渗透压容易受到其他因素的影响，如干燥综合征、留取尿液的时间等。因此，应慎重使用泪液、尿液、唾液渗透压用于老年人脱水的评估。
对于居家或居住在照护机构的老年人如何初步评估水化状态？
推荐意见：推荐对居家或居住在照护机构的老年人综合多个临床表现（如用药及照护情况、体重和尿量变化、摄入液体量变化，腋温、血压和心率变化、眼窝凹陷、口舌干燥等）初步评估脱水风险，如有异常，及时就医检查（Ⅱa类，C）。
推荐说明：目前尚无明确证据支持常规用于评估脱水的简单体征和实验室检查如口干程度、皮肤弹性、尿液颜色或比重等可单独用于准确评估老年人脱水。因此，应该避免单独使用这些指标评估老年人的水化状态。对于居家或居住在照护机构的老年人，可综合多个临床表现初步评估脱水风险，如有异常，及时就医检查。
推荐意见：使用体质量变化评估老年人的脱水程度（体重减轻1%～2%为轻度脱水，体重减轻2%～5%为中度脱水，体重减轻超过5%为重度脱水），需排除其他导致体重变化的因素（Ⅱa类，C）。
推荐说明：目前尚无公认的标准用于判断老年人脱水程度。部分研究以脱水导致体重减轻1%～2%定义为轻度脱水，体重减轻2%～5%定义为中度脱水，体重减轻超过5%定义为重度脱水。而这种根据体重减轻的百分比为特征判断脱水程度更适用于急性或亚急性脱水。因为体重可以因脱水以外的原因减轻，如饮食、肿瘤、结核等，所以不能盲目使用体重变化预测老年人的脱水情况。儿科常用的脱水评估量表［世界卫生组织（WHO）脱水评估量表、Gorelick评估量表、临床脱水评估量表］依赖于皮肤弹性、黏膜状态、尿量、口干等指标，不适用于老年人。
生物电阻抗分析（BIA）可否用于评估老年人的水化情况？
推荐意见：不推荐使用生物电阻抗分析用于老年人脱水的评估（Ⅲ类，A）。
推荐说明：BIA是一种便携、易于使用、成本低且无创的方法，适用范围广泛。BIA不是直接评估身体成分的方法，其效用依赖于身体内的液体、电解质状态和阻抗测量之间的关系。目前BIA用于脱水的评估在老年人中的研究数据较少，已有研究结果不佳，尚需进一步的大样本量研究。
超声检查下腔静脉直径可否用于评估老年人的脱水情况？
推荐意见：推荐使用超声检查下腔静脉直径协助评估老年人的脱水状态（Ⅱa类，C）。
推荐说明：在急诊医学中，超声测量下腔静脉直径及其塌陷指数往往用于血容量状态的评估。目前关于超声评估老年人脱水情况的研究较少，且缺乏公认的评估下腔静脉直径的标准方法。因此，超声检查下腔静脉直径在老年人脱水评估中的应用仍需要进一步的研究。
推荐意见：除非特殊情况（如心脏/肾脏衰竭、水肿、低钠血症），老年女性每天应至少饮用1.5 L液体（30 ml/kg），老年男性每天应至少饮用1.7 L液体（30 ml/kg）（Ⅱa类，C）。
推荐说明：人体每日最低液体需求量等于总丢失水量及日常生命代谢所需水量的总和。总丢失水量主要包括尿液、粪便中丢失的水分，经呕吐、腹泻、显性出汗丢失的水分，以及不显性失水。根据美国成年人口1999—2006年国家健康和营养检查调查，人们从饮品和食物中摄入液体，大约33%来自饮用水摄入，48%来自其他饮品摄入，其余来自食物摄入。而国内研究显示从食物中摄入的水分占每天水分摄入的40%以上。因此，国外的饮水参考量研究数据并不适用于我国居民。本指南建议除非特殊情况，老年女性每天应至少饮用1.5L液体（30 ml/kg），老年男性每天应至少饮用1.7L液体（30 ml/kg）。
此外，因为老年人对液体的需求具有个体化差异，临床需根据具体情况具体分析。老年人对液体的需求与能量消耗、水分流失和肾功能水平有关，体型较大的人可能需要更多的液体。在极端温度（如夏季高温）或体力活动较多时，由于失水的增加，对水分摄入的需求可能增加。由于发热、腹泻、呕吐或严重出血而造成的水分丢失也必须通过额外摄入来平衡。此外，在特殊的临床情况下，如心脏和肾脏功能衰竭、水肿、低钠血症时可能需要限制液体摄入量及减缓液体摄入速度，具体需要临床医生评估。国内研究显示我国老年人饮水量普遍未达标（每日饮水量未达到适宜摄入量的比例高达73.3%），因此，应当重视老年人的饮水情况。
推荐意见：推荐中国老年人使用饮水日记记录每日饮水情况（Ⅰ类，C）。
推荐说明：准确评估老年人饮水量有助于识别有脱水风险的老年人并及时采取补水措施，因此监测老年人的饮水量非常重要（必要时需监测尿量）。本指南推荐中国老年人使用饮水日记记录每日饮水情况，可按时间具体记录每次摄入液体的量、种类等，长期监测饮水情况以识别动态变化。见表2。
推荐意见：推荐中国老年人以饮用白开水或淡茶水为主的多样化饮品进行补水（Ⅱa类，A）。
推荐说明：为我们的身体提供补水效果的饮品包括白开水、苏打水、调味饮品、茶、咖啡、牛奶和奶制品、果汁、酒、汤、运动饮品以及冰沙等。本指南建议中国老年人常规饮用白开水或淡茶水为主的多样化饮品进行补水，不推荐饮用酒精饮品以及含糖饮品补水。牛奶、果汁等包含其他营养成分的饮品应根据老年人对其特殊营养成分的需求来确定合适的饮用量。
照护机构及医院预防老年人脱水的多组分干预策略包括哪些？
推荐意见：推荐制定包括老年人、陪护人员、医务工作人员在内的支持老年人充足液体摄入的策略，具体策略内容包括饮品供应充足、根据老年人喜好提供适当的饮品、饮品的温度适中（接近体温）、饮水知识宣讲、陪护人员对老年人饮水的支持以及协助如厕等（Ⅰ类，C）。
推荐说明：老年人脱水的预防管理是一个综合性的问题，仅仅增强饮品摄入并不足以解决这一问题。预防老年人脱水需要老年人、陪护人员、医务工作人员共同的配合。Bunn等的系统综述指出了一些有助于预防脱水的综合措施，包括提高工作人员防治脱水的意识、协助饮水、协助如厕和提供更多种类饮品等。但由于许多研究存在高偏倚风险，许多策略的有效性仍未得到证实，因此仍需后续进一步研究。由于饮品的温度过高或过低均会造成不良影响，因此，本指南建议饮品温度应接近体温。我国照护机构护理人员及老年人对饮水知识的了解普遍不足，对老年人最佳饮水量及饮水习惯的了解欠缺。需采用更多的方式传播饮水相关知识，提高老年人群饮水知识知晓率，形成良好的饮水习惯。
血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg（或计算渗透压＞295 mmol/L）的老年人，应如何治疗脱水？
推荐意见：血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg（或计算渗透压＞295 mmol/L）的老年人，应鼓励患者口服补水以增加液体摄入量，静脉补液及肠内补液可作为备选方案或联合方案（Ⅰ类，C）。
推荐说明：补充低渗液体有助于纠正脱水，同时稀释升高的渗透压。应鼓励脱水的老年人口服补水以增加液体摄入量，静脉补液及肠内补液可作为备选方案或联合方案。补水后应定期重新评估水化状态，直至纠正脱水状态，并针对水化状态进行定期监测。对于濒死期老年人则应个体化地评估水化的潜在风险及获益后确定水化方案。《ESPEN人工营养和水化伦理指南》指出，对于濒死期的老年人，并不总是需要补充液体。首先应通过护理措施来缓解患者的口干和口渴，如清洁和润湿嘴唇、漱口以及补充少量液体。如经治疗后患者仍然感到口渴，或者脱水与谵妄有关，则可以评估水化治疗的有效性。
静脉补液传统上是通过外周静脉输注来实现的。外周静脉置管在老年人中更为复杂，静脉、皮肤和皮下组织会随着年龄的增长发生生理变化。衰老会影响皮肤的外观和结构。表皮和真皮层变薄、松散和干燥，皮下组织减少，对血管的支持减少。外周静脉变得更窄，静脉壁变得更薄和更脆弱，增加了破裂和渗漏到皮肤中的风险。这可能是老年人静脉穿刺部位出血风险增加的原因。静脉可能变得弯曲或扭曲，使置管变得困难，并增加刺穿静脉后壁的风险，从而导致血液或液体泄漏。但是静脉补液仍然是目前常用且有效的补液方法。
血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg（或计算渗透压＞295 mmol/L）的老年人，如不能经肠内途径补水，应如何补液？
推荐意见：血清/血浆渗透压＞300 mmol/kg（或计算渗透压＞295 mmol/L）的老年人，如不能经肠内途径补水，应考虑静脉补液（Ⅰ类，C）。
证据概述：《英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）住院成人的静脉输液治疗指南》建议仅对口服或肠内途径不能满足需要的患者提供静脉液体治疗。
推荐说明：当脱水严重且不能经肠内途径补水，或需要更大的液体量，肠内途径补水无法满足需求时，静脉补液是首选方法。但是应始终将静脉补液视为一种医学治疗手段而非基本护理，并应仔细权衡其益处和风险。
推荐意见：老年人过度失血引起的容量衰竭可通过从躺到站的体位变化引起脉搏变化（≥30 次/min）或严重的姿势性头晕导致无法站立来评估（Ⅱa类，A）。
如出现以下7种体征中的4种及以上，考虑可能出现容量衰竭：思维混乱、说话不流畅、极度虚弱、黏膜干燥、舌干、沟裂舌、眼窝凹陷（Ⅱa类，A）。
推荐说明：容量衰竭主要发生在血清/血浆渗透压没有升高的情况下，并伴随着导致液体和电解质过度流失的医学状况，如出血、呕吐和腹泻。虽然单独SGLT2抑制剂对容量衰竭似乎无影响。但是美国的一项研究显示同时使用SGLT2抑制剂和袢利尿剂与容量衰竭的风险增加相关，这一效应随着治疗时间的延长而减弱。因此，老年人合用SGLT2抑制剂和袢利尿剂时应警惕容量衰竭的发生。老年人过度失血引起的容量衰竭可通过从躺到站的体位变化引起的脉搏变化（≥30次/min）或严重的姿势性头晕导致无法站立来评估。超声以及PI和PVI对于识别过度失血引起的容量衰竭也有应用的前景。临床常见的症状体征对老年人容量衰竭的识别都缺乏敏感性及特异性。因此，应使用多个指标综合评估。对于高龄、衰弱以及失能、失智老年人，应特别警惕容量衰竭的发生。
推荐意见：推荐容量衰竭的老年人通过口服补液盐、静脉补充等渗液（如林格液）来治疗（Ⅰ类，C）。
推荐说明：容量衰竭的治疗包括去除病因及补充丢失的水和电解质。容量衰竭的老年人如一般情况良好，可行口服补液疗法（等渗液）治疗，以减少住院、减轻经济成本。容量衰竭的老年人如出现不适，可通过口服补液联合静脉补液（等渗液，如林格液）治疗。
如出现容量衰竭伴低钠血症，同样应使用等渗液治疗，同时应避免血清钠水平过快上升。根据《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》，急性严重症状低钠血症无需严格限制低钠血症的纠正速度；慢性低钠血症应限制纠正速度以防止渗透性脱髓鞘综合征，老年人24h血清钠水平升高应小于6～8 mmol/L，48 h小于12～14 mmol/L，72 h小于14～16 mmol/L。如出现容量衰竭伴高钠血症，首先应纠正细胞外液容量衰竭以改善组织灌注，再逐步纠正水缺乏。容量衰竭伴高钠血症患者体内总钠量减少，但由于水分丢失超过钠的丢失，导致血清钠水平升高。因此，在治疗过程中，应适当补充钠，同时注重补充足够的水分，以纠正水钠失衡的状态。
推荐意见：在补液（等渗液）时推荐根据老年人的健康情况适当降低补液速度和补液量以防止循环超负荷（Ⅰ类，C）。
推荐说明：人体补充的液体很多都包含糖、盐、低分子物质、胶体溶液等。而这些液体对血容量的影响是不同的。葡萄糖对血容量影响较小，而输注生理盐水可使血容量明显增加。随着年龄的增长，人体心脏功能减退，容易发生心力衰竭以及组织水肿。对老年人进行补液治疗更容易造成循环超负荷。对于高龄、衰弱以及失能、失智老年人，应特别注重容量管理。针对老年人的补液应根据患者的健康情况个体化地选择补液速度和补液量，做好容量监测。如老年人出现循环超负荷的征象，可及时使用利尿剂治疗。
文章来源：中华医学会老年医学分会 中国医师协会老年医学科医师分会. 中国老年人临床水化实践指南（2024版）[J].中华老年医学杂志,2024,43(8):954-969.
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