直肠子宫内膜异位
11.1 概述
子宫内膜异位（endometriosis），又称子宫内膜异位症或巧克力囊肿，是指具有生长能力和功能的子宫内膜组织异位种植在子宫腔以外部位，为生育期妇女常见的一种良性浸润性疾病，是导致女性慢性盆腔疼痛和不育的常见原因。绝经前妇女患病率为10%～15%，发病年龄多在30～49岁。异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕，在功能上随雌激素水平而变化，即随月经周期而变化。
子宫内膜异位可以发生在多个不同的器官和部位，异位的内膜组织通常位于女性附件、子宫韧带和直肠子宫陷凹。深部浸润型子宫内膜异位（deep infiltranting pelvic endometriosis，DIE）是疾病的进展阶段，异位组织经直肠子宫陷凹腹膜浸润或侵犯深部盆腔器官深度超过5mm，如直肠、膀胱等。异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，可发生经期排便疼痛。通常表现为大量的纤维化组织包裹着小的出血性子宫内膜结节，异位子宫内膜结节反复周期性出血导致纤维化进一步向周围扩展，最终在盆腔深部形成弥漫性浸润。早期为膜状或片状粘连，晚期则为致密粘连，导致受累器官边界不清楚，固定于盆腔，正常解剖结构变形扭曲、移位。肠道受侵约占子宫内膜异位症10%，文献报道盆腔深部子宫内膜异位症患者中70.3%～82%可发生肠道子宫内膜异位，其中以乙状结肠与直肠最常受累，可达85%。病变常位于浆膜及肌层，很少黏膜受侵而发生溃疡。尽管疾病本身是良性病变，但有时内膜病变围绕直肠进展形成狭窄环，与癌瘤极为相似。极少数病例，异位的子宫内膜组织会发生恶性转变并形成上皮性卵巢癌。
深部浸润型子宫内膜异位症需要手术治疗，术前准确评价子宫内膜异位的侵犯程度对完全切除病灶至关重要。因为存在沿穿刺针隧道播散的风险，穿刺活检存在争议。虽然经阴道超声一直是诊断子宫内膜异位的主要影像学检查方法，但过去的10年中，MRI由于能够多平面直接成像，对软组织的显示能力强，能够准确评估病变的范围、起源和侵犯的结构，被逐渐认为是评估深部浸润型子宫内膜异位症的标准成像技术。
11.2 MRI征象
通常为了量化病灶和对照器官的信号强度，信号强度以腹直肌、臀大肌或闭孔内肌作为标准化的等信号。
直肠子宫内膜异位典型的MRI特征为：T2WI表现为不规则低信号病变，边缘呈海星状向周围组织浸润性生长，内部见不同信号强度的混合小囊性病灶。直接表现：①受累肠壁局部明显增厚或形成结节，直肠前壁或侧前壁局部偏心性增厚，增厚的肠壁在T1WI上为等信号，T2WI和T2WI脂肪抑制序列上以均匀低信号为主，少数患者信号欠均匀，病灶内见点状高信号；②T2WI上，黏膜仍为高信号，提示黏膜尚未受侵；③增强扫描，病变部位的肠壁增厚并轻度强化，强化程度低于邻近肠黏膜，提示病变累及肌层。间接表现：①直肠与子宫后壁分界不清楚，相应子宫直肠陷凹变浅、变窄或消失，内可见结节或斑块、索条影；T1WI 呈等信号，混杂散在小片状高信号；T2WI呈低信号，混杂点状高信号影，增强后轻度强化。②受累直肠周围组织以子宫直肠陷凹为中心向心性纠集，表现为子宫后倾后屈，直肠成角前移，尖端指向子宫后壁，并与子宫后壁分界不清楚，阴道后穹隆向后上牵拉，最高点可高于子宫峡部。
11.3 病例分析
病史摘要：女，45岁。主诉：肛门坠胀疼痛半年，疼痛经期时加重。局部检查：直肠指诊距肛缘6～8cm处直肠左前壁、宫颈平面下可触及直肠壁外肿块，约3cm×4cm大小，质地韧，活动度好，压痛明显，宫颈平面下方阴道后壁有浸润，指套退出无血染。纤维肠镜：直肠前壁7cm见圆形隆起，直肠黏膜无损伤。盆腔MRI：子宫肌瘤，直肠左前壁异常信号，考虑为直肠子宫内膜异位症。行子宫切除、直肠低位前切除术。术后病理：直肠子宫内膜异位症伴平滑肌增生、腺肌病样改变（图11.1～图11.5）。
▲图11.1 a,b.T2WI，矢状位。直肠前壁见斑片状低信号（箭头），边缘见小类圆形高信号，局部直肠向前、向上移位，肛直角增大，子宫呈后倾后屈位，子宫信号不均匀，阴道后穹隆向后上牵拉。R-直肠；V-阴道；U-子宫；BL-膀胱；S2-第二 骶椎。
▲图11.2 a,b.T2WI，c,d.T2WI-FS，横截面。直肠左前壁局限性增厚，病灶大部分位于腔外，呈低信号（长箭头）；肠腔局部受压。病灶边缘见小类圆形高信号（图a,c，短箭头），病灶与宫颈分界不清晰；脂肪间隙内见条状低信号相连（图c,d，短箭头），考虑病灶与宫颈部分粘连。R-直肠；V-阴道；U-子宫；BL-膀胱。
▲图11.3 a,b.T1WI，横截面；c.T2WI，矢状位。病变内侧高信号的直肠黏膜下层完整（三角形）；病变内信号不均匀，以等信号为主，内见点状稍高信号（长箭头）；其边缘小类圆形病灶仍呈高信号，考虑黏蛋白成分（图a,b，短箭头）。T1增强后病灶强化，边界不清晰（图b）。直肠前方病灶上缘见返折的腹膜（图c，短箭头）。R-直肠；U-子宫。
▲图11.4 a.T2WI,横截面；b.T1WI增强，矢状位。子宫后壁见团块状低信号影（*），病灶边缘不清晰，子宫腔受压变形。b.T1增强病灶强化不均匀，其内见点状低信号，提示子宫腺肌症。R-直肠；U-子宫。
▲图11.5 手术切除标本及其剖面。肿块表面直肠黏膜光整，未受侵犯（黑色三角形），肿块剖面呈珠白色。
▲图11.6 术后病理：直肠壁肌肉间见异位的子宫内膜组织。
文章用于传递医学知识，《肛管直肠周围疾病MRI图谱 案例分析》，如有侵权，请于联系删除。
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}