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ULTIMATE-DAPT研究支持ACS患者在PCI术后1个月安全停用阿司匹林，后续使用替格瑞洛单药治疗，能大幅降低出血风险且不增加缺血风险。
第32届香港心脏病学会年度科学大会（HKC ASC）于2024年7月5至7日在香港会议展览中心顺利举办，涵盖了主题研讨会、专职心血管健康专业研讨会、心脏病学课程等多方面内容。值得关注的是，会议期间南京市第一医院葛震教授围绕PCI术后抗栓前沿进展进行了深入分享，发表了以“急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后抗血小板治疗的最新研究”为题的演讲，旨在助力冠心病患者的抗栓诊疗策略规范化。
图1 葛震教授发表“ACS患者PCI后抗血小板治疗的最新研究”演讲
ACS是常见的心血管疾病，年发病率约为100万。阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）组成的双联抗血小板治疗（DAPT）可降低ACS后的心血管事件发生率[1]。但值得注意的是，血栓形成和出血事件之间的平衡对于实现最佳抗板效果至关重要。通过改变抗血小板药物的类型、剂量或数量来降低（即降级）或增加（即升级）血小板抑制强度，可以平衡血栓形成或缺血事件的风险和出血的风险[2-3]。
 图2-3 葛震教授介绍抗栓原则与降阶理论
随着腔内影像、支架技术和操作手段的大幅提高和改进，临床更倾向于探索降阶治疗以达到减少出血风险而不增加缺血风险的目的[4]。
表1 ACS患者降阶至无阿司匹林抗血小板治疗的临床研究
里程碑式ULTIMATE-DAPT研究，重塑ACS管理格局
考虑到既往替格瑞洛的单药研究存在非双盲或无安慰剂临床试验的局限性，而且ACS患者PCI术后1个月开始单一使用替格瑞洛抗血小板治疗的数据有限。南京市第一医院陈绍良教授与团队进行了一项大规模、国际、多中心、安慰剂对照、双盲随机研究——ULTIMATE-DAPT研究[10]，旨在确定ACS患者PCI后30天开始单独使用替格瑞洛与替格瑞洛加阿司匹林相比，是否可以减少临床相关出血，而不会增加主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率。
在2019年8月20日至2022年10月27日期间，纳入了亚洲和欧洲4个国家58个中心接受PCI治疗且在DAPT持续1个月后无心血管不良事件发生的ACS患者，其中3400例进行了第二次随机化：替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qd组1700例，替格瑞洛90mg bid单药+安慰剂组1700例。最终3399例患者（99.9%）完成了一年的随访（图4），可以看出大部分患者依从性良好，完成了预定的研究计划。
 图4 IVUS-ACS研究&ULTIMATE-DAPT研究2×2随机化和研究流程图[10-11]
该研究的主要优效性终点是临床相关出血，定义为BARC2、3或5型出血；而主要非劣效性终点是MACCE，定义为第二个随机人群中1—12个月发生的心脏性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、明确的支架内血栓形成或临床驱动的靶血管血运重建（TVR）的复合终点。
在主要优效性终点方面，DAPT组有78例（4.6%）发生临床相关出血事件，而替格瑞洛单药治疗组仅35例（2.1%），即替格瑞洛单药治疗组相较DAPT组降低了55%的临床相关出血风险（HR 0.45，95%CI 0.30-0.66，P<0.0001）（图5）。而且替格瑞洛单药治疗组相较DAPT组大出血事件（BARC 3或5型）发生率也有所降低（0.7% vs 1.7%，HR 0.39，95%CI 0.19-0.79，P=0.0087），相当于每治疗48例患者可预防1例临床相关出血事件以及每治疗100例患者可预防1例大出血事件。此外在不同的亚组中（比如年龄、性别、种族、有无糖尿病、体重指数、肾功能等），替格瑞洛单药治疗均可降低临床相关出血风险。
 图5 ULTIMATE-DAPT研究主要优效性终点[10]
在主要非劣效性终点方面，DAPT组有63例（3.7%）发生MACCE，而替格瑞洛单药治疗组有61例（3.6%），两组MACCE发生率无显著差异（3.6% vs 3.7%，HR 0.98,95%CI 0.69-1.39，P=0.89）（图6）。
 图6 ULTIMATE-DAPT研究非劣效性终点[10]
该研究存在部分局限性，对MACCE事件进行的非劣效性检验，界值设定为2.5%，考虑到DAPT组观察到的缺血性事件低于预期（3.7% vs. 6.2%），故非劣效性检验的相对界值可能过大；而且约40%的不稳定型心绞痛患者的心肌损伤生物标志物阴性，研究入组期间，由于高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）的检测在中国和巴基斯坦未广泛使用，很有可能这部分患者中有许多是非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。
此外，在3400例入组的患者中，有2995例（88.1%）的患者来自中国，这一结果在中国的指导意义可能更具代表性和适用性，有助于临床医生更好地为患者制定个性化的治疗方案。
总体而言，ULTIMATE-DAPT研究证明ACS术后患者在接受DAPT 1月后改用替格瑞洛单药抗血小板治疗相较传统的DAPT在降低临床相关出血风险的同时不增加缺血风险，为ACS术后缩短DAPT、降低出血风险提供了坚实有力的证据支持。这与既往研究相一致，有望推动指南的更新和临床实践的改变。
目前制定DAPT策略更注重患者个体差异和治疗风险－效益比的平衡，以期达到最佳的治疗效果。IVUS-ACS研究结果表明，血管内超声引导的PCI术改善了ACS患者的临床结果[11]，ULTIMATE-DAPT研究明确了ACS患者药物洗脱支架植入术后服用1月双抗后单用替格瑞洛的安全性及有效性[10]，为优化抗血小板策略提供了新思路，有助于ACS患者得到更高效的治疗。
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心血管内科博士，副主任医师，CCU2室主任。国家卫健委冠脉介入培训导师。
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现任美国心血管造影与介入协会委员（ FSCAI），中华医学会心血管分会临床研究学组委员，《中华卫生应急杂志》编委，《American heart journal》等杂志审稿人。
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主要从事冠心病介入诊断与治疗，尤其擅长复杂高危冠心病的介入治疗。
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2016-2018作为访问学者在美国纽约西奈山心血管临床研究中心研修。
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曾获得中华医学科技二等奖，江苏省科技进步一等奖，江苏省医学科技一等奖。曾多次受邀参加CIT,TCT,CRT,EBC,C3等国内外心血管学术会议进行学术交流活动，发表SCI论文30余篇。
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