微精选

达芬奇机器人手术第四代Xi系统同上一代相比，可视范围更大，相同工作距离下，手术视野更宽广，保证手术操作稳定、灵活、精确，目前在胃肠外科已得到广泛应用^[1-4]。尽管已有较多达芬奇机器人辅助直肠癌手术的报道^[5-7]，但是达芬奇机器人辅助右半结肠手术还在探索阶段，根据不同的手术入路选择，手术的难易程度存在一定差异。

Hohenberger教授于2009年提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的结肠癌手术理念^[8]，在此基础上发展起来的腹腔镜右半结肠CME手术在国内外也得到了广泛开展。目前国内尚无统一标准的流程化达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术，本文参考多项国内外临床研究报告，并结合笔者团队开展的尾外侧入路翻页式机器人辅助右半结肠CME手术的经验，总结达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术的流程化操作，围绕手术入路的选择、操作要点等方面进行述评。

1 达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术的流程化步骤 

1.1 患者体位、Trocar位置、术野暴露及机器人连接

患者取头低足高20°，同时左倾15°。2号臂位于脐下3 cm水平向左2 cm处，1号臂位于患者右侧腹直肌外侧缘与髂前上棘水平处，3号臂位于2号臂垂直向头侧7 cm水平向左2 cm处，4号臂位于3号臂垂直向头侧7 cm水平向左侧2 cm处。助手辅助孔位于2号臂与3号臂连线、呈等边三角形左下方顶点处（图1）。根据患者体型，布孔位置可适当调整。术前放置胃管减压，减少麻醉过程中胃腔膨胀对于腹腔暴露的影响。探查腹腔后，大网膜置于横结肠上方、肝脏下方，小肠置于左上腹，暴露出回肠系膜根部。

2号臂连接机器人镜头，以结肠肝曲最头侧为最远端完成机器人操作空间target，1号臂连接有孔双极钳，3号臂连接电剪，4号臂连接卡地亚抓钳。

1.2 尾外侧入路

尾外侧入路术中操作步骤如图2所示。1号臂抓持阑尾，4号臂提起距回盲部15 cm处回肠系膜，助手抓持末端回肠系膜根部尾侧1 cm处，形成三角牵拉（图2A）。于右侧髂动脉头侧1 cm处用电剪切开腹膜，进入Toldt筋膜与后腹膜下筋膜（肾前筋膜、Gerota筋膜）间的疏松层面（图2B）。需要注意的是，两个筋膜的颜色稍有差别，Toldt筋膜内血管走行方向多为与人体长轴垂直，后腹膜下筋膜内毛细血管走行方向多与人体长轴平行，可借此判断正确的层面。之后继续向头侧拓展，维持后腹膜下筋膜的光滑完整，避免生殖血管及输尿管损伤。对于层面的扩展，电剪在良好的组织张力下可以更好地维持膜的完整性。助手持小纱块适当下压，利用纱块摩擦力将后腹膜下筋膜向尾侧牵拉，能在保持良好张力的同时保证后腹膜下筋膜的完整（图2C）。向头侧扩展5 cm后在内侧放置纱条，可以吸收渗出的水分，保证手术创面的干燥（图2D）。

4号臂抓持盲肠，持续向左上腹牵拉，1号臂在盲肠背侧与助手的小纱块形成局部张力，使右半结肠在右下腹呈“风帆”样向左上扬起（图2E）。由于右半结肠游离范围较大，而达芬奇机器人并不适合大范围重新显露，因此4号臂需要持续牵拉形成桅杆样的主张力，1号臂和助手以微小的移动形成游离所需要的局部张力。向内侧显露出十二指肠降部与水平部交界处，沿十二指肠前方进一步向内侧拓展胰十二指肠前间隙，游离终点为内侧到肠系膜下静脉投影处，外侧拓展至结肠肝曲，头侧拓展至十二指肠球部与降部交界处（图2F）。放置纱条于胰腺及十二指肠前方作为整个清扫范围的右侧界（图2G）。

1.3 肠系膜上静脉背侧游离

游离部位转向尾侧内侧，4号臂仍维持主张力，助手持纱块在肠系膜上静脉左侧系膜，1号臂牵拉肠系膜上静脉右侧系膜，展开肠系膜上静脉背侧。3号臂改为使用带双极电凝的马里兰抓钳，游离肠系膜上静脉背侧腹膜，远端至回结肠静脉交汇处，近端到胃结肠干（Henle干）水平（图3）。同样放置纱条定位，为肠系膜上静脉右侧清扫做准备。

1.4 横结肠系膜根部定位

撤离机器人臂，患者体位改为头高足低20°，保持左倾15°，将小肠置于下腹部，再次连接机器人臂，横结肠系膜根部定位术中操作步骤如图4所示。助手提拉横结肠系膜左侧，4号臂提拉横结肠系膜中部，1号臂按压横结肠系膜根部，将横结肠系膜呈三角形牵拉并展开，3号臂从结肠中动脉左侧凹陷处底部打开横结肠系膜（图4A），采用马里兰双极沿胰腺表面向头侧游离，在胰腺上缘见到胃后壁（图4B）。填塞纱条作为整个清扫范围的左侧界（图4C）。

1.5 头侧入路

头侧入路操作步骤如图5所示。将大网膜及横结肠拉向尾侧，助手及4号臂分别拉起胃大弯侧动脉弓左右两侧，1号臂将网膜向尾侧牵拉，形成三角牵拉。从三角的中部打开大网膜进入网膜囊，适当向左侧离断大网膜后，向右侧继续拓展（图5A）。于结肠中动脉根部左侧打开横结肠系膜根部腹膜，显露横结肠根部的定位纱条（图5B）。沿胃结肠系膜间隙向右进行游离，显露出头侧的胃系膜和尾侧的结肠系膜，继续向右侧游离并显露十二指肠前壁及胰头，并与升结肠后间隙相贯通，显露出尾侧入路的定位纱条（图5C）。继续向胃结肠系膜间隙深面游离，显露出Henle干各属支，即头侧的胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉和尾侧的副右结肠静脉。沿胰腺下缘向深面游离，显露出肠系膜上静脉主干。根部结扎离断副右结肠静脉（图5D）。

将横结肠系膜根部定位纱条一端拉出并平铺于肠系膜上静脉主干至胃结肠系膜间隙，作为整个清扫范围的头侧界。至此完成了整个清扫范围的确定，为纱条包绕区域。

1.6 肠系膜中央区域清扫

肠系膜中央区域清扫术中操作如图6所示。将小肠置于左下腹，助手挑起横结肠系膜根部系膜开口处，4号臂拉起回结肠血管投影处结肠系膜，展开右半结肠系膜（图6A）。在回结肠下方凹陷处底边打开回结肠系膜，与升结肠后间隙相贯通。继续向回结肠血管根部游离，可以看到明显的回肠系膜与升结肠系膜间隙。显露肠系膜上静脉主干后，调整4号臂至距回结肠血管根部3 cm处，牵拉方向为11点，与助手共同将肠系膜中央区域清扫范围直线化。此时肠系膜上静脉背侧已充分游离，整个清扫范围也呈现系膜化状态。沿肠系膜上静脉主干向头侧游离，马里兰抓钳于肠系膜上静脉前方钝性分离5 mm后再切割离断静脉表面组织，如此反复向头侧推进，由于肠系膜上静脉与周围组织无明显粘连，并且其静脉分支多位于主干两侧，所以前方游离相对安全。向头侧游离出回结肠静脉及动脉，分别于根部结扎离断（图6B）。继续向头侧游离出右结肠动脉（右结肠动脉缺如者约占50%）及右结肠静脉（右结肠静脉缺如者约占40%），同样根部结扎离断（图6C）。继续向头侧游离出Henle干，向Henle干远端游离出副右结肠静脉，离断处与头侧游离平面相贯通。继续向头左侧游离出结肠中动静脉，于根部结扎离断结肠中动静脉，若为升结肠肿瘤，可离断结肠中动静脉右支而保留左支（图6D）。至此完全与头侧游离平面相贯通，纱条包绕区域完整清扫，取出纱条（图6E）。

1.7 吻合方式

撤离机器人臂，取约5 cm上腹部正中切口，将右半结肠及大网膜拉出腹腔，切除包括肿瘤在内的部分回肠及右半结肠，体外行回肠—横结肠侧侧吻合。重建气腹后，缝合系膜裂孔，于右上腹放置1根引流管，摆放肠管，关腹。

2 达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术的流程化优势 

目前右半结肠CME手术入路的选择尚未统一，常见的手术入路有中央入路、尾侧入路、头侧入路和混合入路，其中以肠系膜上静脉为中心的完全中央入路最为普遍。然而，中央入路对于肠系膜上动静脉的显露、重要解剖结构的识别和解剖层面的进入等难度较大，尤其是对较肥胖或腹腔存在严重粘连的患者及低年资主刀医师而言。面对这种困境，笔者团队结合本中心实践经验，总结了以层面优先的尾外侧—头侧—中央混合入路的手术入路，将每一步手术操作进行流程化质量控制，达到手术质量的均一性。该术式主要优势如下：（1）选择尾侧入路能较容易地进入Toldt筋膜与后腹膜下筋膜间的疏松层面，进入胰十二指肠前间隙，确定清扫范围的右侧界；之后从横结肠系膜根部能较容易地进入胰腺上间隙，从而进入网膜囊，确定清扫范围的左侧界；最后从胃大弯血管弓外侧进入网膜囊，与左侧界贯通，并向右侧分离出胃结肠系膜间隙，确定清扫范围的头侧界。减少此三个间隙的寻找难度，在保证肿瘤根治性的基础上，更适合达芬奇机器人手术系统操作，降低了手术难度。（2）由尾外侧采用翻页式持续牵拉右半结肠系膜，可以最大程度地减少达芬奇机器人器械臂的移动范围，在不转换场景的前提下充分显露右半结肠后间隙，从而减少术中调整器械时的副损伤，节省反复牵拉显露所需要的时间，能够较为顺畅地完成结肠后间隙的尾侧游离。（3）通过混合入路将外科干的左侧、右侧和头侧均以纱条与周围组织隔离，尤其是将肠系膜上静脉背侧游离之后，使得整个中央清扫范围系膜化，最后再依次清扫并离断外科干各血管，使得术中血管损伤和出血明显减少，减少术中因解剖层面不清晰导致的血管损伤。（4）减少术中体位变化，整个手术过程中仅需调整1次患者体位，便于没有配备达芬奇机器人联动手术床系统的医疗中心进行操作。（5）手术步骤流程化，更容易进行年轻医师的规范化培训，加快年轻医师对于达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术的理解与掌握，缩短达芬奇机器人辅助右半结肠手术的学习曲线。

3 小结

综上所述，利用达芬奇机器人手术系统，将尾外侧入路翻页式达芬奇机器人辅助右半结肠CME手术进行流程化处理，能有效地降低手术难度、减少术中出血、缩短术中非手术时间及优化年轻医师的培养，使更多患者获益。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。

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