一般情况：某男、45岁
主诉：反复咳喘伴胸闷2年余
现病史：患者反复腹泻20余年，2020年开始出现咳喘，胸闷，诊治过程中疗效似有似无，反复无常，后发展至需要依赖激素方能缓解。刻下:咳喘，伴喉中痰鸣声，胸闷，气短，四肢乏力，食生冷易腹泻，情绪易激动，舌淡苔薄腻，脉水弦躁，右寸滑，左尺弱。
诊治经过：患者初诊是来找我抄方的，前医用了柴胡桂枝干姜汤治疗，患者服用后似乎有点效果，但大便次数增加，自认为柴胡黄芩太寒所致，私自去掉柴胡黄芩后出现上火等不良反应。抄方时并未跟我诉说去掉了柴胡，黄芩，“询问”我可否把柴胡黄芩去掉？他说是上热下寒体质，耐受不了柴胡黄芩之寒，一听这语气就知道是“久病成医”之人。我说处方挺好，柴胡黄芩不建议去，否则容易上火，处方加附子应该能增效。
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患者诊断阳虚无疑，为何用大剂量附子治疗多年，仍未见明显疗效？ -
扶阳如何避免上火？ -
人身“三火”与扶阳是何关系？
患者既往食生冷易腹泻，乏力，加之舌淡偏紫，尺脉弱，辩证为脾肾阳虚无疑。脾肾阳虚，痰饮内生，上犯于肺，故见咳喘痰鸣，苔白腻，右寸滑，左尺弱。至此，脾肾阳虚夹痰饮可辨为基本病机，治法“病痰饮水者，当以温药和之”，然为何前辈们用了吴萸四逆汤、二陈汤、潜阳封髓丹、射干麻黄汤等温化法，均未见明显疗效？附片剂量不够？据患者所说，附片已重用到100多克，疗程也长达数年。此非单纯阳虚痰饮病，必夹它邪它机。辨证思路如下：
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患者虽无黄痰、咽痛、口苦之象，但舌苔白腻中透着微黄，水弦脉中夹杂躁象，此为热，隐藏性热，若为单纯阳虚，脉当无躁动之象，此其一。
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此热为何热？热在何处？若为外感，为实火，可直清之散之，然患者无外感之象；故热为内伤，为虚火。阳虚之人见虚火，可因命火不藏，亦可因相火不位。此涉及人身“三火”，若为命火不藏，潜阳封髓丹应该有效，事实疗效不佳；此为相火旺动，相火藏于肾，出少阳运行于三焦经，相火离位即成邪火，患者表现为火与情绪问题，故为相火不位。相火治法与命门火不同，可参考仲景少阳经法。
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患者脉水弦躁，此躁亦非单纯热，为夹风，风动之象，故见气管平滑肌痉挛之咳喘，情绪易激动。夹风不治风，扶阳易致风饮旺动。然仍需进一步辨为何风，有外风和内风之别。
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痰饮在何处？患者喉中痰鸣，然细听咳声沉闷，此为焦膜病。焦膜中痰饮，苓桂剂和二陈汤均难发挥疗效，需用特殊药物。
综上所述，辨证为脾肾虚寒，夹热夹风夹饮，故处方千金方大茱萸丸。方中吴茱萸汤，四逆汤，苓桂术甘汤为脾肾虚寒生饮而设（准确说应为三阴虚寒），小柴胡汤可治相火不位和夹风，旋复花可治焦膜之痰。服药后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，痰饮得屎乃解。故狂泻后胸中空阔，咳喘大减。
此案难点在于“三火”的鉴别，隐藏性证的识别，焦膜病的辨识，脉法的运用。当然还有很多值得分享的价值，如患者寒热错杂，需明辨寒热标本和寒热夹杂。若为本寒标热，直接温化即可，然患者用此法无效，反证此为寒热夹杂，寒热夹杂，伤寒论六经提供了很多治疗思路，诸如麻黄升麻汤、柴胡桂枝干姜汤之类。至于扶阳如何避免上火和人身“三火”的思悟，下次续。
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