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近年，健康险的渗透率有所提升但增速变缓，而带病体的巨大需求却未被满足，据测算，这部分人群未来可挖掘的健康险保费空间将达4000亿元；另一方面，健康险产品同质化严重、中端医疗险种类不够、客户的理赔和健康管理服务等体验待改善。

供需之间的矛盾是健康险规模再增长的主要瓶颈，围绕带病体产品的开发和重体验的服务打造是供给侧改革的核心，创新亦有萌发，如综合保险产品、一站式服务、专病中心、服务智能化、服务责任化的尝试等。

而对保险公司而言，在产品、服务、科技、支付环节上分别存在哪些痛点，健康管理公司又在其中扮演怎样的角色？本报告通过调研12家企业、近20位专家，对健康险行业的挑战和创新解决方案展开分析，并得出以下结论：

健康险是指由保险公司对被保险人因健康原因或医疗医护行为的发生给付保险金的保险，主要包括疾病险、医疗险、护理险、失能收入险以及医疗意外险。

健康险的构成

图片来源：蛋壳研究院

● 阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合

健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性的延展。就健康险产品在消费定位的进展看，主要分为“不含消费属性－消费属性局限－消费属性明显”这三个阶段。

第一个阶段是重疾险阶段，此时健康险产品和消费并不直接相关，类似寿险的定位，作为收入损失补偿；

第二个阶段是在百万医疗险、终端医疗险、长期医疗险这类险种出现后，健康险对医疗健康消费有一定的支付属性，但这个属性是被动的，报销和补偿局限在住院、手术这种能形成一定风险概率的射幸类事件上；

第三个阶段是针对细分人群的保险，如保险公司在对特定病种或人群的支付中，此时医疗健康的消费属性就更明显，包括在特定人群的病前院后、诊中等环节。

从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保－宽松核保－特定核保”的阶段。

第一个阶段基本局限于健康体的保险，进行严格核保。如重疾险、长期医疗险都会有明确的健康告知，在理赔环节进行审核，只保“健康体”；

第二个阶段是宽松核保条件下的健康险，如普惠险惠民保；第三个阶段是特定人群的专属保险，这类保险的风险逆选择等各方面更严格，会使用更多保险技术如道具核保、交互式保单。具体如下图：

健康险的产品定位和核保条件演变

图片来源：蛋壳研究院

商业模式上，从单一产品到科技和服务助力资源整合。在起步阶段，健康险行业的商业模式相对单一，主要依附于寿险或财险，作为附加业务存在。

进入专业化发展阶段后，健康险行业开始逐步独立于寿险和财险，形成专业化的经营模式；在产品丰富化阶段，健康险行业的产品种类日益增多，开始覆盖更广泛的保障范围和更精细的人群需求。

这一时期的特点是重疾险、医疗险等险种的推出，以及针对特定人群或疾病的定制化保险产品，同时，保险公司开始运用大数据、人工智能等新技术提升风险评估和定价的精准度。

进入服务整合与科技驱动创新阶段后，健康险行业开始注重构建完善的健康服务体系，整合医疗、健康管理、保险等多方资源，为消费者提供一站式的健康管理解决方案。

● 政策：近年愈加密集，力度达到新高度

随着老龄化的加剧和国家保障制度的推进，近年针对健康险的政策愈加密集。我们梳理了近6年的21条政策，发现近年的政策内容在推进商保和医保的合作基础上，重点提及商保的供给侧改革。

政策主要涉及三个方面，包括产品和服务、养老、重疾。其中，在产品和服务上，主要鼓励差异化、覆盖全周期；养老方面从专属产品和护理险上推进；重疾上主要针对癌症防治，鼓励健全重疾险和救助。具体如下：

近年健康险政策内容重点

图片来源：蛋壳研究院

从时间区间上看，2022年以来政策上对商保的重视度加强且内容更具体，针对商保的支持政策密集度提升，除了支持商保发展、要求医保和商保协同发展外，也给出定制化健康服务包的方向。

近年健康险相关政策梳理

图片来源：蛋壳研究院

● 市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能

截至2023年，我国商业健康险市场保费收入为9035亿元，较去年同期增长4.4%，已连续三年增速处于个位数区间；另据国家金融监管总局统计，截至2024年8月31日，健康险市场保费收入为7422亿元，按月平均保费预测，2024年的健康险保费收入将超过万亿元。

2018—2023年健康险原保费收入情况

数据来源：国家金融监管总局

● 现状：供需矛盾凸显，产品开发和推广面临挑战

带病体人群的健康需求旺盛，价格敏感性较健康体低。据《带病体保险创新研究报告》，不同于健康体更关注体验，如理赔更便捷的增值服务等，带病体则更关注“实实在在”的保障如是否保障能续保、产品覆盖的疾病种类等。

在问题“购买保险时，您主要考虑哪些方面”时，健康体和带病体最关心的都是“理赔是否方便”，“价格是否划算”是健康体和带病体差别最大的考虑因素，具体如下：

健康体与带病体购险考虑因素

数据来源：水滴保

目前的带病体保险产品限制较多，品类有限。带病体可以投保的产品中对其有很严格的要求，多在免费额、保障年限、投保条件和保障范围上有诸多规定，当然，这也是基于风控设计。

相对容易获得保险保障的带病体主要是病程时间较长、疾病进展相对较缓、对用户日常生活影响相对较小的慢病患者，或者与药物依从性和疾病管理有一定关系的慢病患者，比如高血压、糖尿病、甲状腺结节、乙肝、肾病等慢病患者。

整体来看，带病体保险行业处于初期阶段。一方面，数据匮乏是定价和风控的“拦路虎”，阻碍产品开发，且带病体保险产品设计挑战了保险业传统运营逻辑。

虽然我国带病体人群基数较大，但并非所有的既往症人群都能符合传统商保的大数法则，如果承保规模不足，会加大产品赔付率的波动性，保险公司在定价中往往会采用较高的安全边际。总之，数据的匮乏导致带病体保险产品在定价和风控上很难操作。

另一方面，带病体保险与医疗、医药的链接不足。带病体保险必须与医疗、医药深度融合，共同完成风险控制，仅依靠保险行业以传统商业健康险的模式，通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控，难以规避因过度诊疗、高额医药费用而带来的赔付风险。

除此之外，带病体保险在推广上同样面临挑战，如何精准触达带病群体是难题，同时，不同于以固定病种的人群量有限，大多病种难以起量，难以产生规模效益。

带病体保险发展面临的挑战

图片来源：蛋壳研究院

● 产品：需多方合力解决，范式尚远、创新涌现

顶层设计上，需要打通医院、医保、商业健康险的数据，提供更多支持。数据上，如果能实现公立医院的病人和疾病数据，以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，则可推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价，从而打造更精准、实用的商业健康险产品。

而对企业来说，带病体产品的调研、设计和迭代则需步步考量。相较于常规健康险而言，带病体健康险的风控措施更加重要与精巧，往往综合利用渠道、核保、内部“黑名单”与“灰名单”、责任（含免赔额、保障范围、给付比例）、再保险等多种方式进行风险控制。

这里则需要做好前期的调研、产品的设计和不断地迭代，带病体健康险在定价环节工作量较大，且需要在产品上线后不断进行回溯，对风控措施甚至是定价基础进行优化。

带病体保险的产品设计至关重要，每个环节都有相应的难点与可探讨实行的解决方案，具体如下图：

产品设计各环节的难点和方案

图片来源：蛋壳研究院

实践上看，范式尚有距离，创新不断涌现。我们看到，不少险企尝试将产品覆盖更广泛的人群、更精准，保障水平也进一步提升等。

比如，今年7月，友邦人寿亦推出首款税优健康长护险产品“优享长伴”，如被保险人确诊合同约定的10种特定疾病，或因意外事故导致的第1-3级伤残，则一次性给付护理保险金。投保年龄7天-70岁，进一步提升了产品和服务的普惠性。

另外，太医管家联合保险公司推出的“家安芯2.0”分为A、B两款，A款产品为三年期百万医疗险，B款产品为一年期百万医疗险，专为中老年人群及非健康体定制，其投保年龄更宽、投保条件更简单、保障时间更长、健康服务更贴心。

此外，“家安芯”新增了居家健康指标监测、五大基础健康管理（运动营养管理、疼痛管理、中医养生调理、皮肤管理、便秘管理）、一站式重疾管理、重疾就医陪诊等服务。

而据2024年4月武汉大学和北京大学的多位学者联合发布《中国老年健康报告》，我国60岁以上失能老人已达到4654万人，且仍有上升趋势，另外，近年阿尔茨海默症是老年人失智的重要原因。

而老年人失能和失智的原因主要有以下4个方面：意外跌倒、阿尔茨海默症、脑卒中、其他原因，分别占比24%、18%、17%、41%。结合这些因素，针对老年人的创新综合保险产品亟待出炉，有企业已针对这一需求展开探索。

比如，远盟康健联合保险公司为50-85岁老年人提供综合保险产品“孝心安”，该产品主要提供三个服务项目：阿尔茨海默病管理方案、意外骨折和脑卒中救治系统、失能失智康护关怀计划。“孝心安”审核设定较宽，患有高血压或糖尿病等基础慢性病的老年人也可购买此保险，从而使其适用范围更广。

“孝心安”创新性地将健康服务与保险保障相结合，除了覆盖紧急医疗费用外，还围绕老年人的失能和失智风险进行评估、预防、紧急救治、事后护理与康复，全面解决老年人的健康问题。

● 服务：进入深水区，理念更新、体验为王

当前，健康险行业正处于从销售驱动向服务驱动转变的过程，这种转变的核心在于更加关注消费者的需求，更注重客户的价值感，而不仅仅是销售保险产品。为客户打造更具针对性的产品+服务+体验、进行深度运营，在服务上实现一站式和专病管理等。具体如下图：

健康险供给由销售驱动向服务驱动转变示意图

图片来源：蛋壳研究院

从被动理赔到全流程主动管理，体验为王。如今，“保险+健康管理服务+科技”已成标配，参照不同成熟经济体健康险与健康管理发展模式，商业保险企业作为医疗费用的支付方之一，在国内正积极寻求从’被动理赔’到’全流程主动管理’的角色转变，从单纯的支付方转变为健康管理一体化服务的管理，保险公司也愈加注重客户的体验，服务愈加完善、产品越来越多元化。

比如，服务体验上，在理赔环节，以往大多数发生赔付的保单，通过保险条款后即赔付给被保险人，但并没有对赔付作解释，比如从医疗的角度向被保险人解释为什么赔付这个金额，以及现在的医疗项目对后续的影响等。

而目前，我们看到有企业开始从给用户提供这样的服务，对赔付进行解释，提升用户的体验感，同时对后续做哪些健康管理的服务及可能会发生的风险都进行沟通，从而提升客户对保险公司的信任感。

● 科技：AI拓宽健康险边界，助力保险公司价值链

在健康险方面，AI应用于保险价值链各个环节。AI可赋能健康险的诸多环节，从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率；

从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，可降低两核风险、提高赔付申请处理效率。总体来看，AI的赋能作用可以提高产品差异化、提升用户感知度和客户黏性、有效控制疾病风险及降低赔付。

AI赋能保险公司价值链

图片来源：蛋壳研究院

同时，健康管理企业正逐步成为健康险行业中的科技新角色。健康管理企业通过开发智能应用，可通过智能设备检测用户身体指标；依据风险预测模型，以人工+AI方式提供健康管理指导，延缓疾病演变；提供线上和线下结合的医疗服务，优化患病人群就医体验、提高投保人身体素质，强化医疗服务等多个维度降低理赔风险。

比如，华美浩联开发了“AI医生助手”、“AI数字全科医生”、“AI精准就医”、 “AI体检报告解读”等智能化服务产品，将人工智能技术从后台服务支持和理论基础转化为前台实际可用的工具。

流程上，华美浩联通过诊前的电子健康档案建立、数字医生、AI分诊系统等服务，实现早发现、早治疗；诊中的数字病例管理平台、标准化分诊系统、量化质控指标等技术中台，实现分诊管理、合理用药，避免过度医疗；诊后的AI智能随访系统、全国医疗网络、线下500+医护团队，做好定期随访，降低复发率，风控诊前、诊中、诊后各个环节，从而降低整体赔付率。

● 支付：多元支付推动产业创新，上海的示范效应逐步显现

“多方共担、多元支付”的体制一直备受关注。目前，我国仍以基本医保为主体，多层次医疗保障体系虽有框架，但权重仍有待完善。

上海率先破冰，对商保的支持政策前所未有，同时努力推进各项实施落地，并在诸多方面取得成效。

上海市努力推进多元支付机制落地

图片来源：蛋壳研究院

从目前的结果看，上海的举措无疑是成功的：2023年，上海市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%；多家市级医院与保险机构实现高端险“直赔”；建立“大数据实验室”并实现医保数据共享，多家保险机构基于数据开发出更精准的产品。

于用户而言，其体验和享受到的福利增多，满意度自然加强；于企业而言，上海市更是推出诸多支持政策，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成。

当然，上海市形成“示范”的根本原因，一方面是上海市医保局经费充足；另一方面则是政府开放的态度，寻求解决方案且严格贯彻实施。

数据的共享帮助保司更高效、精准地开发产品；用户的理赔体验、操作体验、支付体验等的提升让用户的满意度加强；创新药械医保支付力度持续加大帮助药企降低成本。这些均是上海市政府从企业、用户、药企出发的落地实践，也将很好地起到示范作用。

● 社商融合需突破数据共享、医险合作需有制度平衡

社商融合的关键是数据共享，数据结构化是未来方向。医保、医疗、医药拥有海量数据资源和丰富应用场景，盘活这些数据要素、完善和规范数据流通规则，将为保险公司开发保险产品进行精算提供必要的数据支持，帮助其开发更加普适、大众的保障产品和线上直接理赔结算。

而现在的医保数据在脱敏后要想发挥更大的价值，则需进一步结构化，逐步将不同病种的定价模型建立起来，这样可以通过医保数据得出某种疾病的发生率，甚至还能了解到这一疾病的治疗费用结构，包括医疗服务、药品、耗材分别占比多少等，数据的颗粒度以及完整性、时效性越好，其价值就越高。

同时，除了支持数据共享外，政府对商保提供营销背书或研究支持是必要的。

社商融合中政府可做出的举措

图片来源：蛋壳研究院

另一方面，理想情况下，医险合作可提高客户的价值感。然而，目前的医险合作更多在宏观层面，且是从保险点向医院做导流。现有的医险合作更多在宏观层面，如为产品设计提供医学支持，或者后续为商保做服务。

比如，中山医院携手中国人保率先成立“中山一人保创新研究中心”，据报道，研究中心将开展包含精细化的医疗管理、商保优化保障设计等诸多医疗保险课题，以研究缓解支付端压力，并为医院下一步病种结构优化，疑难杂症的精准导流做准备。

利益分配上，医院和保险公司存在博弈，需有制度来平衡。在保险产品使用期间，保司只有在理赔时才和医院有接触，且医院的收入是保险的损失即成本，双方存在利益博弈。因此，医院和保司需有制度上的平衡，或者官方给出一定的解决方案。

比如，参考部分国外的制度，某些医院或某些情况下保险公司理赔的不是金钱，而是服务，有些国外把部分的保险费用的结余进行再分配等。

● 产品趋向个性化，中端医疗险或惠及非标体

产品方面，我们从产品方向、应用人群、保费方面做了探讨，具体如下：

健康险产品未来趋势

图片来源：蛋壳研究院

一方面，健康险产品将趋向个性化，科技赋能作用愈加凸显。另外，随着科技的不断发展，健康险和带病体保险产品将更多运用大数据、人工智能等技术手段进行风险评估、定价和产品设计，通过精准的风险定价和产品设计，更好地满足消费者的保障需求。

另一方面，中端医疗险将逐步多元，并逐步惠及非标体。从现有细分市场来看，惠民保产品覆盖了大范围的低端医疗险市场，近年高端医疗险的渗透率有所提升但发展有限。

而中端医疗险的优势是明显的，其保障范围相对广泛，保费也通常控制在一个合理的水平，未来存在可观的市场增长潜力。虽然百万医疗险已经涵盖了中端医疗险市场，但是中端医疗险产品的种类细分还不够，未来将更趋向多元，另外，针对中端的非标体市场的保险产品仍存在巨大空白。

最后，个性化保费牵涉到保险评估和销售流程，或暂不能实现。不同于车险，结合被保人当年的出险情况进行个性化调整其第二年的保费，健康险的保费往往是固定的，并没有结合被保人的健康和理赔情况采取有差异的保费制度。

究其原因，于保险公司而言，如果在保险销售之前设计推广和评估的环节，评估后去做获客，则对客户的风险有一定了解，若根据客户不同的风险等级做针对性地销售，这势必增加保险销售流程从而影响保险销售结果；

如果在保险销售后评估风险，根据风险确定后续保障内容，然后根据保险责任把保额调上去或调下来，虽然操作上简单，但是实际上可能并不容易。

这里，行业监管规则导致保费无法灵活调整；同时，评估需要成本，且不同风险将对应不同方案，保险公司的整个流程和系统比较难支持；另外，对客户来讲，如果评估后了解到自己是标准体，可能会降低其购买意愿，如果评估后得知自己风险高，客户可能内心并不能接受，这些非理性的因素可能会影响其购买意愿。

从大环境看，国外如美国保险公司会有一些医院或医疗资源，且以团险为主，可以很灵活地设置，但是在国内保险公司和医院有距离，暂不能灵活设置，个性化保费或不具备实行条件。

● 服务责任化改善客户体验，现阶段难大力实践

服务责任化将赔付金额转变为赔付服务，让客户住院期间体验更好、享受更及时。服务责任化即在客户出险情况下向保险公司申请理赔，保险公司让健康管理公司直接给客户提供服务，而不是赔付客户一笔钱，服务结束后健康管理公司再和保险公司做服务的结算，这过程中客户不用自己购买服务，也不会收到保险公司的赔偿。

目前这类产品并没有整合，因为很多保险产品不会赔偿住院部分，有些赔偿住院津贴，按住院天数赔付一定金额，然而，这种更多是事后赔偿，出院之后才能理赔，存在滞后性。

如果赔付服务，那么客户在住院期间就能享受到，而不少客户也要找服务资源，且不能确定其可靠性，因此，部分客户可能更愿意选择赔付优质服务，服务责任化能让客户在就医过程中体验更好。

服务责任化面临政策和量化的问题，未来还有一段路要走。2020年9月9日，银保监会官网正式发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》规定保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，而在之前的规定中，这一比例为10%。

虽然服务的占比有所提升，但是仍严重受限，目前已有保险公司尝试将居家护理这样的服务责任化，且在尝试将住院期间的护理服务责任化，当然，服务责任化要覆盖整个消费链条目前还不现实。

另外，服务责任化也存在难量化、如何收费的问题，这里，国内健康险可以将医保作为参照物，医保覆盖那么商保亦可以赔付，如已进院的数字疗法。但是，对于医保未覆盖的服务部分如何收费和转移支付还有待探索，虽然在经济理论上成立，但是未来还有较长的路要走。

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特别鸣谢（按调研访谈顺序）：

太医管家、镁信健康、保险极客联合创始人兼COO李硕先生、远盟康健副总裁袁野先生、远盟康健创新业务部负责人任钊先生、华美浩联创始人兼CEO徐冰玉女士、众安保险健康险事业部产品负责人王顺先生等