微精选

韩某，女，68岁，身高1.58米，体重75公斤，会计，新疆人。

初诊：2024年8月13日

主诉：双小腿肿胀数月

医检：甲状腺结节、淋巴结肿大、尿碘值541。24年6月份甲状旁腺瘤手术后，有颈部肿大，但无不适。

察：形胖，舌红苔白稍腻；双手指甲月牙少，脉弦滑稍有力。

诉：双小腿至踝关节处肿胀（阴肿），在久站、走路多时症状加剧，以左小腿为甚。双小腿外侧凉痛、有进风感，喜暖。

询：畏寒、烘热感、眼干涩、耳痒耳屎多；遇粉尘鼻咽不适，晨起眼睑肿、脸胀、手胀，易咯稠痰。厌恶噪音、易受惊。久坐胯骨痛，活动后缓；受凉则腰痛，晚上手心热，偶有腿抽筋。纳正，口干不欲饮。多肉食，喜食干饭、热餐，食凉、辛辣易痛泻，食甜反酸或嗳气，打嗝后舒。眠艰。大便1日1~3行，急、松软不成型，偶黏，量可，偶有完谷不化，屁多不臭；小便正。51岁经尽。

二诊：2024年8月21日

服上方，双小腿至踝关节处肿胀大减90%；晨起脸胀、眼睑肿、手胀、晚上手心热、受凉腰痛及双小腿外侧凉痛、进风感皆减半。

畏寒、眼干涩均减；烘热感与耳痒未现；久坐胯骨痛已不明显。晨起有稠痰，颈项易出汗；腿抽筋1次。

纳正，食甜反酸减，嗳气感、打嗝皆无；口干欲饮。眠可。大便1日2行，成型、量可，仍急，稍有完谷不化，屁多不显；小便正。舌体偏胖，苔白湿滑；脉弦滑稍有力。

守上方，连翘调整为15克；去建曲，加胆南星10克。六剂，每日一剂，水煎服。

解析：

本案患者身高1.58米，体重75公斤，形胖，为痰湿体质。痰湿总属阴邪，其重浊黏腻，流动性差，最易阻滞气机、津液的运行。

新疆天气寒冷，容易感受风寒之邪。足太阳膀胱经为人体之藩篱，是抵御外界风寒邪气的重要屏障，同时也是风寒邪气最先侵入的部位。

其人畏寒、晨起眼睑肿、脸胀、手胀、遇见粉尘后鼻咽不适，以及受凉后腰痛、小腿外侧凉痛、进风感，病机为太阳经脉受邪，肺窍郁塞，表闭气滞而经脉不通之象。

郁则化热生痰，故而晨起咯稠痰、厌恶噪音、易受惊，手指甲月牙少，脉弦滑有力。

又据《黄帝内经》病机十九条“诸胀腹大，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”旨言，即但凡肿胀膨大、惊骇不安，多属于火热表现。所以，医院检测的甲状腺结节、淋巴结肿大、尿碘值541等，亦可作为郁火及肝胆湿热的指征之一。

壮火食气，清气受损不足而下陷，故双小腿肿胀，按之不起，在久站、走路多时加剧，并左小腿症状显著。

烘热感、眼干涩、耳痒、耳屎多，为肝胆郁热。

新疆地区的人多喜肉食，本案患者又有吃甜食反酸、嗳气打嗝、舌苔腻等阳明胃气不降表现，“胃不和则卧不安”，所以入眠艰难。

口干但不欲饮，为痰湿内阻，津液不能气化上承所致；喜食干饭、热餐，若吃凉物、辛辣则易痛泻，与大便频急、松软、完谷不化，及屁多不臭，当属脾胃虚寒指征。

以上可知，本案主诉小腿肿胀，其核心病机为郁滞生热、壮火食气而清阳下陷。

辨证首重病史，论治首重体质。

火郁发之，用轻灵善动、秉承肝木之性的羌活、独活、防风宣通发表，散郁火，以升举下陷之清阳；柴胡、黄芩提出肝胆郁热；茯苓、陈皮、建曲、山楂、连翘与竹茹通中焦，降胃气，以化痰浊。

桂枝通阳化气，开经络，和营卫；茯苓能淡渗逐饮出下窍，因利而去；苍朮、白朮益脾胃，燥水湿，除胀满。此取苓桂朮甘汤方意，轻清以通其阳，阳化气，则诸气斡旋畅通，悉如江河流水。

茵陈味苦微辛，凉而能散，可宣发发陈，使邪自小便外出；厚朴体浊味厚主降，除湿满，散结滞，可行大肠之气。

一诊为解表通里之法，通补兼施，补中寓通，也正遵从仲景《金匮》首篇即开宗明义指出的“若五脏元真通畅，人即安和”之大法。元真为人体真气，脏腑的元真通畅有赖于三焦腠理的畅达无碍，若此道路保持畅通，阴阳二气有规律地运动变化，则真气输布有道，人即安和。

二诊主证大减，兼证亦减半，守方以资固效。本案痰湿体质，故加味苦性凉的胆南星，以解风痰热滞，固本资效。