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临床工作中，神经内科最常见的主诉之一就是肢体无力，但是，单侧肢体无力一定是脑血管病吗？

患者女，40 岁，因「右下肢麻木无力 2 天」入院。

简要病史：患者于入院 3 天前因长时间蹲腿劳作后觉右侧肢体无力，以右下肢明显，自觉右小腿酸麻感，右踝关节活动不灵活，既往无高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。

查体：BP 110/70 mmHg  神清，言语流利，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌力 5 级，左下肢肌力 5 级，右下肢膝以上肌力 5 级，右下肢膝以下肌力 4 级，右下肢外侧针刺觉减退，两侧巴宾斯基征（-）。

单侧下肢无力既可由上运动神经元损伤导致，也可由下运动神经元损伤导致。

不同损伤部位的定位诊断如下：

表 1. 单侧下肢无力定位

表格来源：作者提供

分析：因为伴有感觉障碍，可除外神经肌肉接头及肌肉损伤，那么自旁中央小叶前部至周围神经都有可能。

分析：不能，特殊部位的梗死比如单纯的单侧旁中央小叶梗死可以出现单下肢膝以下麻木无力。

分析：完善颅脑 MR 明确是否存在新发卒中，完善肌电图检查明确是否存在下运动神经元损伤。

1. 颅脑 MR：未见新发梗死，未见出血、肿瘤等异常表现。

图 1. 患者 MRI

图片来源：作者提供

2. 肌电图：存在右侧胫神经、腓总神经损伤表现。

图 2. 患者肌电图

图片来源：作者提供

肌电图可见腓总神经损伤表现，为明确是否存在腓总神经卡压，完善腓总神经超声。

3. 完善腓总神经超声：未见卡压表现。

图 3. 患者腓总神经超声

图片来源：作者提供

结合患者病史、查体及辅助检查。考虑为腓总神经麻痹所致右下肢麻木无力。

因患者腓总神经未见卡压表现，未予手术治疗，给予保守治疗后，患者症状好转出院。于出院 1 月后随访患者右下肢麻木无力症状消失。

偏侧肢体无力作为卒中最常见的症状之一，在临床工作中经常可以遇到。单下肢无力在脑梗死中的表现相对少见，且其出现可能提示着其他潜在病因，如腰椎病变、脊髓压迫、周围神经病变等。

当面对发病时间处于溶栓时间窗内的患者，短时间内无法完善所有详细检查时，快速而准确的鉴别诊断，对于制定紧急治疗方案至关重要。

• 发病前是否存在长时间下蹲工作、盘腿、外伤等对腓总神经麻痹诊断存在指示意义。

• 除单肢无力外是否伴发其他神经功能缺损症状如言语笨拙、上肢无力等提示存在新发卒中可能。

• 腓总神经麻痹可表现出典型的跨阈步态，足和足趾不能背屈，小腿外侧及足背部痛觉丧失。

• 而脑卒中患者足屈伸力量损伤一致，感觉减退无内外侧区别。

腓总神经是坐骨神经的分支，由腰 4～5 和骶 1～2 脊神经前支的纤维组成^[1]。分为腓浅神经和腓深神经两个终末支。

腓浅神经支配小腿前面、足背大部分以及第 2～5 趾相对缘的皮肤感觉；腓深神经支配胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌以及第三腓骨肌^[1]。

图 4. 腓总神经

图片来源：奈特人体神经解剖彩色图谱.(美) 费尔腾

• 在临床上，腓总神经损伤在下肢周围神经损伤中最为常见^[2、9]。外伤、神经卡压、肿瘤、神经炎以及医源性损伤，是腓总神经损伤的常见病因^[3～7]。

• 在众多卡压因素中，以腓总神经在腓骨小头处受到卡压最为常见，习惯性地跷「二郎腿」和长时间蹲踞也是腓总神经损伤的潜在诱因。

• 腓总神经麻痹临床主要表现为患侧足和足趾不能背屈，足下垂并内翻，足跟行走不能，伴小腿前外侧和足背感觉障碍^[8]，从而导致步态改变，表现为跨阈步态^[10]。

• 腓总神经麻痹的诊断通常通过病人的临床表现，结合体格检查和辅助检查确立，常用的辅助检查包括放射学、超声以及神经电生理。

• X 线片有助于明确腓骨骨折、膝关节脱位等外伤，关节畸形以及骨性肿瘤。

• MRI 可以明确腓总神经麻痹走行路径中的卡压因素。

• 超声可以清晰显示腓总神经麻痹的形态和结构以及周围异物或肿瘤的压迫情况，明确神经损伤的程度。

• 实验室检查和神经活检有助于诊断各种神经炎以及糖尿病等代谢性疾病导致的腓总神经麻痹损伤。

• 肌电图检查可以定性损伤的神经，进行鉴别诊断并辅助判断预后^[13]。

• 腓总神经麻痹肌电图检查可发现腓总神经传导速度减慢 ‚ 复合肌肉动作电位 ‚ 波幅降低^[11]。

表 2. 肌电图表现

表格来源：作者提供

• 坐骨神经病、腰骶神经丛病、L5 神经根病变也可以表现为足下垂、小腿背外侧和足背侧感觉减退，临床表现与腓总神经麻痹相似，临床工作中需注意鉴别。

• 腓总神经损伤早期多选择保守治疗，包括活动调整、支具、物理治疗和药物，对于难治性腓总神经损伤和有压迫性肿块、急性撕裂伤或严重传导改变的病例，应考虑手术减压，肌腱和神经转移可用于减压失败或神经恢复预后不良的患者^[9]。