微精选

1. 流行病学

• 全球情况：肺炎是全球 5 岁以下儿童感染性疾病发病和死亡的主要原因，2019 年约 74 万 5 岁以下儿童死于肺炎，2022 年发病率超过 14‰。

• 我国情况：我国儿童肺炎发病率在不同年龄段有所不同，5 岁以下儿童在城市中的发病率高于高收入国家，5 – 9 岁和 10 – 17 岁发病率逐渐下降，病死率在 0.32‰ – 1.09‰之间，5 岁以下儿童中肺炎是感染性疾病首位死亡原因。

2. 病原学

• 肺炎病原种类：包括病毒、细菌、非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、嗜肺军团菌）、真菌和原虫等（本指南不涉及真菌及原虫）。

• 不同年龄与常见病原关系：年幼儿童 50% 以上肺炎由病毒引起，大龄儿童常由肺炎支原体或细菌感染所致。住院肺炎患儿病毒感染比例可达 46.9% – 73%，还有鼻病毒等常见。

• 主要病原特点

• 肺炎链球菌：新生儿期以后各年龄段重要细菌病原，某些地区 A 群链球菌肺炎增多。

• 肺炎支原体：我国主要病原之一，检出率 8% – 60%，对大环内酯类耐药率高。

• 肺炎衣原体：相对多见于 5 岁以上儿童。

• 百日咳：近十年国内婴儿报告病例数上升，致病株对大环内酯类耐药常见。

• 儿童肺炎共感染情况：共感染发生率 20% – 30%，年龄越小越易发生，不同共感染类型与年龄有关。

3. 临床特征

• 临床征象

• 病毒性肺炎：多见于婴幼儿，有季节性，易流行或聚集性发病。

• 细菌性肺炎：感染中毒症状重，多中高热，喘息少见，可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变。

• 非典型病原肺炎（MP 肺炎）：症状相对显著，但肺部体征不明显。

• 主要症状与呼吸频率判定标准：发热、咳嗽和呼吸增快是主要症状，不同年龄段呼吸频率判定标准不同。

• 肺部听诊体征：可有湿性啰音、管状呼吸音或呼吸音减低，重者可出现呼吸困难等体征。

• 不同病原肺炎的临床表现差异

• 呼吸系统并发症：包括胸腔积液、脓气胸、肺脓肿等多种并发症，远期可出现闭塞性细支气管炎等。

• 肺外并发症：如脑膜炎、心肌炎、肝脏损伤等多种并发症。

4. 影像学检查

• 胸 X 线片

• 拍摄建议：初次就诊的轻症患儿不建议常规拍摄。

• 检查指征：<5 岁不明原因发热、腹痛伴有呼吸急促等情况，持续发热和咳嗽，反复咳嗽需排除其他原因。

• 主要表现：肺纹理增多、模糊，可出现大叶性或节段性病变等。

• 随访指征：开始治疗后 48 – 72h 临床无改善或加重等情况。

• 胸部 CT

• 拍摄建议：对肺炎诊断及评估准确性高，但不建议常规拍摄。

• 检查指征：首次胸 X 线片发现胸部异物等情况，胸 X 线片正常但存在反复喘息等。

• 主要类型：分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎 3 种类型。

• 肺部超声：能够发现胸腔积液、肺实变等，推荐用于胸腔积液穿刺定位和重症监护病房床边动态观察病情变化。

• 磁共振成像：对肺实变、肺坏死等诊断准确性与 CT 相似，磁共振扩散加权成像对肺脓肿诊断准确性较高，可用于重症肺炎诊断及鉴别诊断。

5. 实验室检查

• 一般检查

• 炎症标志物：常规检测外周血白细胞计数及分类、C 反应蛋白和降钙素原等，但特异性不足，对细菌性肺炎判断有意义，还有其他辅助评估指标。

• 氧饱和度测定：推荐监测脉搏血氧饱和度，重症患儿监测动脉血氧饱和度，与肺炎及预后有关。

• 其他检查：重症和有脱水征的肺炎患儿建议进行血生化检查，相关指标有意义。

• 病原学检查

• 总体情况：包括多种方法，培养分离是明确细菌病原常用方法，NAAT 可用于各种呼吸道病原诊断，特定情况推荐宏基因组二代测序分析，结果需结合临床判断。

• 病毒：NAAT 和抗原检测是主要实验室诊断方法，血清抗体检测有局限性。

• 细菌：血和无菌体液等培养分离的病原体是确诊证据，不推荐门诊非重症患儿常规检查，还有痰标本直接涂片镜检等相关建议，尿液抗原检测有不同应用情况。

• MP 和衣原体：血清抗体检查、NAAT 及相关技术、抗原检测、培养分离等各有特点和应用建议，CP 实验室检查参照 MP。

6. 诊断和鉴别诊断

• 诊断标准：在医院外罹患感染，需具备 2 条及以上临床特征，包括临床症状、体征和胸部影像学表现。

  

• 鉴别诊断

• 总体情况：可参考相关表格。

• 针对不同情况的鉴别：迁延不愈或反复肺炎患儿应与多种疾病相鉴别，出生后早期发病的反复肺炎患儿应与先天性支气管肺发育畸形相鉴别。

7. 严重程度评估及住院指征

• 严重程度评估

• 世界卫生组织标准（2 月龄至 5 岁儿童）：重症肺炎出现胸壁吸气性凹陷等之一，极重症肺炎出现中心性发绀等之一。

• 住院患儿或条件较好地区标准：可参考相关表格。

• 重症肺炎危险因素：包括年龄、基础疾病、病程等因素。

• 住院指征：重症肺炎，存在重症肺炎危险因素的轻症肺炎，家庭不能提供恰当充分观察和监护的情况需住院。

• 入住重症监护病房的指征：满足氧合及饱和度指标、休克及意识障碍、呼吸相关征象、呼吸暂停或不规则呼吸、其他特殊情况等≥1 项需入住重症监护病房。

8. 治疗

• 治疗原则

• 轻症肺炎：可在门诊或家中治疗，需注意病情观察，定期随访，治疗无效等情况及时转诊。

• 重症肺炎：应收住院治疗。

• 对症支持治疗

• 氧疗：有吸氧指征，根据缺氧程度选择给氧方法，监测要求明确。

• 液体疗法：轻症肺炎患儿无须常规静脉补液，不能进食者需注意监测和纠正电解质紊乱。

• 其他对症治疗：对发热、咳嗽咯痰等患儿酌情给予相应治疗。

• 抗病原微生物治疗

• 抗病毒药物合理应用：疗效肯定且有儿童适应证的抗病毒药物较少，干扰素、神经氨酸酶抑制剂等有应用情况，中医药治疗暂未详细涉及。

• 抗菌药物合理应用

• 应用指征：限于细菌、MP 和衣原体肺炎等。

• 抗菌药物选择中的具体问题：初始治疗多为经验性，要兼顾多种因素选择适宜抗菌药物，β 内酰胺类和大环内酯类是常用抗菌药物，还有其他药物使用注意事项。

• 抗菌药物的选择：轻症肺炎和重症肺炎有不同的首选药物，病原菌明确后应优先选择窄谱非限制级抗菌药物。

• 抗菌药物剂量、用药途径及疗程：剂量、用药途径参考相关指南，疗程受多种因素影响，需进行疗效评估。

• 糖皮质激素治疗：不推荐常规使用，特定情况下可酌情短疗程使用，有细菌感染者需在有效抗菌药物使用前提下加用，明确了剂量和使用注意事项。

• 静脉注射人免疫球蛋白：不推荐常规使用，存在特定情况可考虑应用，明确了剂量。

• 胸腔积液的治疗：少量积液通常不干预，大量或中等量积液伴有呼吸窘迫时应穿刺或引流，包裹性积液可局部给予纤维蛋白溶解剂或电视胸腔镜手术。

• 抗凝治疗：D 二聚体显著增高或有血栓形成高风险患儿可考虑使用抗凝药物，对已发生肺栓塞的患儿给予抗凝治疗，还有溶栓治疗和介入治疗或手术切除的相关情况。

• 可弯曲支气管镜术：推荐用于特定肺炎患儿，术前需评估风险，注意相关禁忌情况。

9. 诊治思路

判断肺炎诊断是否成立并鉴别，评估严重程度选择治疗场所，推测病原体及耐药风险，住院或重症患儿及早进行病原学检查，动态评估抗感染效果并调整治疗方案，治疗后随访和健康宣教。

10. 预防

• 一般干预措施：保持社交距离、正确佩戴口罩、手卫生、居室通风、均衡膳食等，治疗基础疾病，避免诱因。

• 特异性预防：包括疫苗（免疫规划类和非免疫规划类）和 RSV 单克隆抗体。

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