剥脱性骨软骨炎是膝关节内游离体最常见的来源。其他来源还包括:①滑膜软骨瘤病;②骨赘③骨折的关节面;④损伤的半月板。在剥脱性骨软骨炎中，软骨下骨出现区域性坏死，覆盖在其表面的软骨发生退行性改变。在疾病病程中，除非予以手术治疗、其他治疗或自发愈合终止，其上坏死的骨和软骨逐渐会与邻近的骨和软骨分离，成为游离体。剥脱性骨软骨炎最好发于膝关节，但也可能发生于任何关节和关节面的任何部分。除了膝关节(图45-165)，也常发生于肘、踝、肩和髋关节。剥脱性骨软骨炎最常见于 12~19 岁人群。
膝关节剥脱性骨软骨炎(图 45-166)的病灶常位于股骨内侧髁外侧面，靠近后交叉韧带附着点处(80%)，还可能发生在内侧髁关节面的任何部位偶尔发生在股骨髁的后外侧面(15%)，或者髌骨内下 1/4 关节面(5%)。双侧同时发生剥脱性骨软骨炎的患者占 20% ~ 30%。
膝关节剥脱性骨软骨炎多见于男性和青少年它发生于两组患者:①骨骺闭合前的年轻患者，通过治疗可获得好的效果(图 45-167):②成年人病因大多数为血管原因，治疗效果不够满意。
一、病因学
剥脱性骨软骨炎的病因目前尚不清楚，充满议。相关的理论包括缺血、反复的微创伤、家族倾向、内分泌紊乱、骨骺异常、附属骨化中心、生长紊乱、骨软骨骨折、反复微创伤影响骨骺软骨下骨区的血供、膝关节解剖变异及先天性软骨下骨异常在剥脱性骨软骨炎的发生发展过程中，力学因素也很重要，因为学者们发现，股骨内侧髁的病变与下肢内翻有关，而外侧髁病变与下肢外翻有关。一项研究比较了 35 例患有股骨内髁剥脱性骨软骨炎的未成年患者和与其相匹配的对照组，发现在 MRI测量上，患者组的髁间窝宽度明显变小。研究者认为，这一解剖因素会增加胫骨髁间棘撞击的可能性从而促进剥脱性骨软骨炎的发生。
二、临床和影像学表现
膝关节剥脱性骨软骨炎的发生，男性发病是女性发病的2倍。小于 10 岁或大于 50岁的患者罕见有两种完全不同的临床表现，一种是 5~15岁的儿童或青少年，骨骺未闭;另一种是青年或成年人最常见的症状是不明确的，膝关节疼痛不适，可达几月之久。约 80%的青少年患者在首次确诊前症状的持续时间平均为 14个月。40%~60%的患者有外伤史。体格检查常可发现膝关节肿胀、关节线压痛或病损处的压痛、活动受限、McMurray 征(+)及股四头肌萎缩。患者可能存在外旋步态，其目的是避免股骨内髁与胫骨嵴内侧的接触(Wilson 征)应进行彻底的病史询问和仔细的体格检查以除外膝关节其他疾患。
尽管膝关节肿胀，但极少有明显的渗出。一旦损伤分离或部分分离，交锁和弹响可能成为持久的症状。这些症状可能类似于半月板紊乱。一旦完全分离，患者就会触及关节内游离体。
影像学检查具有诊断意义。因为病变最常位于股骨内髁的内面，经隧道位或髁间凹位观察可能最明显。除隧道位观察外,应常规拍摄正侧位X线片对青少年及成年患者应拍摄双侧X线片以进行比较，因为剥脱性骨软骨炎应与双侧的骨化中心相鉴别，骨化中心通常会出现暂时的症状，但通常在6~12个月内自行缓解。30%的患者存在双侧剥脱性骨软骨炎。
提倡使用 99mTc骨扫描追踪损伤的愈合能力和协助预测治疗结果。此外，可以鉴别扫描阴性的骨化异常和扫描阳性的未愈合的剥脱性骨软骨炎病灶。间隔8周 CT扫描(SPECT)可能有帮助。如果进行 CT 检查，应做冠状位。MRI有助于评估骨块附着和活性。普通的MRI表现包括:病损以下的高密度信号线或囊性区，通过关节软骨的高密度信号线，在 T2加权自旋回波和短 ī 倒转恢复图像上可见局灶性关节软骨缺损。最近，一种使用脂肪抑制和三维捕获技术的破坏性梯度回波序列被认定是评估关节软骨缺损的最佳方法。碎片周围的液体以及碎片下方的局灶囊性区是不稳定的最佳指征如碎片与骨的接触面不存在高密度信号线，提示病损是稳定的。MRI还可用于明确伴发的韧带和半月板损伤。
影响预后指标包括患者的年龄、病变的进展大小、稳定性、软骨下骨的量及病损的位置，特别是与负重时的关系。
目前已有数种评估剥脱性骨软骨炎的分类方法(表 45-9)。Dipaola 等根据其 MRI表现及碎片脱落在关节镜下及影像学的特异性表现进行分类(表45-10)。
三、治疗
剥脱性骨软骨炎的治疗要根据患者的年龄和受累的程度。骨骺未闭的年轻患者通常可以通过保句治疗获得痊愈。对于那些具有症状性骨软骨病损的患者来说，非手术治疗疗效有限，但仍有很多的非手术治疗方法，包括制动、改变运动方式、避免负重。应避免制动时间过长，因为关节的活动可影响关节软骨的磨损。
在青年和成年患者，不管采用何种治疗方法预后都不满意。文献中已介绍了许多手术治疗方法包括钻孔或摘除碎块，火山口样缺损面清创，以及各种固定和移植。治疗的目的是在骨骺闭合前促进损伤愈合，同时防止病变脱落，这点似乎从来都没有争议。必须仔细地评估患者及其病变，对病变的大小和部位与患者的年龄和症状的关系进行综合评估非常重要。
用 MRI、CT 或关节镜确定关节表面的形态是必需的。关节镜不仅可用于诊断，也可用于对病变钻孔、搔刮或穿针固定，并可以以最小的损伤摘除游离体。关节镜下治疗剥脱性骨软骨炎的优点包括直接评估关节表面形态，减少整个康复的时间，避免切开手术和感染的风险，减少致残率，避免膝关节手术给患者带来的生理和心理创伤，以及减少住院时间和费用。手术治疗的指征是:骨龄大于12岁的患者，病灶直径大于1cm，涉及负重面的有症状的膝关节。关节软骨完整的病变仅需要钻孔分离早期的病变也可以钻孔，偶尔需要原位穿针固定。因为部分分离的病灶会导致软骨缘的破损和纤维组织向关节内的突出，建议去除纤维组织至骨面渗血，然后原位钉回病灶游离块。火山口样骨缺损用环锯和钻孔打孔，然后复位并穿针固定住新鲜的游离骨块。一些情况下,需要在病变处植入松质骨，以恢复关节面的连续性。钉回游离块和骨移植需要极其熟练的关节镜手术技术。更大病损的治疗与前述章节有关骨软骨缺损部分的治疗相同，包括自体骨软骨移植(见第 51章)、同种异体移植和自体软骨细胞移植。
尽管对需要手术治疗的剥脱性骨软骨炎患者绝大多数都使用关节镜技术，如果关节镜不利于骨块固定，可以选择关节切开术。同样，关节镜技术无法到达的病损也可通过开放性手术解决。
最常用的切开手术包括游离体或游离碎块的摘除、溃疡灶的刮除和钻孔、碎块的再植入和打钉钉住。切开关节方法做得好的结果优于关节镜手术方法做得不好的结果。关节切开也适用于缺损大于3cm 并需要一个以上的移植物时，需要对较大的移植物进行修整后再植入，以及存在多个可以同时修整的游离碎块时。
在进行关节镜手术治疗时，注入亚甲蓝可较好地确定病灶。应充分屈膝以观察整个病灶或确定后髁病灶。荧光镜可定位小的或没有软骨改变的病灶钻孔深度应为1~1.5cm，以促进血供愈合。逆行钻孔、打钉或骨移植不应通过骨骺。
(一)游离体摘除
游离体摘除的指征包括:小的碎块(小于2cm)，多个碎块，带少量骨块的小碎块(通常仅为软骨)，以及不能用内固定固定的碎块。大多数游离体可以通过关节镜手术摘除(见第 51章)。在寻找和摘除游离体时，重要的是要记住，有些游离体完全是由软骨组织组成的，因此，X线片上并无表现。如果使用关节切开术复位和固定分离的碎块或摘除游离体，重要的是要记住，当关节活动或探作时，游离体常从一个间室自由移动到另一个间室，因此，应在上止血带之后、皮肤切开之前在手术室拍摄X线片。如果拍摄X线片时游离体已经移到关节的另一部分，计划的手术人路可能要随之改变(图 45-168)。
(二)碎片固定
文献报道，使用埋头钉、空心钉以及可吸收的针和螺钉固定游离的碎片均可获得良好的结果。可吸收螺钉是目前首选的固定方法，然而，一项样本量为 21个膝关节的研究发现，可吸收螺钉固定的临床愈合率低，而并发症发生率高。最近，Adachi 等报道了 30例少年患者(33 处病变)采用可吸收针固定碎片的愈合率为97%，无并发症发生。本组所有患者的膝关节活动度恢复正常，在其中 28 例喜爱运动的患者中，25 例在术后6个月达到了以前的运动水平。不管使用何种植入物，它们都应当通过固定点在碎片上提供适当的压力。
笔者未有使用骨栓固定或骨移植物治疗剥脱性骨软骨炎的经验。使用这些技术时，一般采用火柴棒状移植物，刮勺搔刮火山口状软骨缺损至骨松质，仔细将移植物置于缺损处。选择适当大小的钻头，碎片处可以容纳2、3或4个火柴棒状移植物，它们彼此卡在孔中，深入骨松质。可以单独使用这些移植物固定，也可以与Kirschner钢丝一同使用，
(三)病灶钻孔
对于非手术治疗失败的未成年患者，如果病变稳定，关节镜下病变处单纯钻孔是最常用的方法。常用的钻孔技术一般有三种:经关节钻孔，逆行钻孔，经髁间凹钻孔。三种方式均被证实愈合率高，术后功能恢复好。一项研究比较了经关节钻孔和逆行钻孔两种方式，发现两者的愈合率都达到了90%，没有并发症报道。关于切开手术摘取游离体的、钻孔及固定的方式描述，需要参考本书前面版本的相关章节，
(四)治疗效果
手术的治疗效果与病损的大小和位置以及治疗措施有关。不同作者使用不同技术所报道的治疗效果有所不同，优良率从 65%到 95%不等。对于治疗失败的患者，自体软骨细胞移植的成功率能达到85%，在6年的随访中，34 例分级为Ⅲ级或I级的患者的功能有明显提高。一项有 64 例患者的研究报道，骨软骨自体移植也能明显改善患膝功能。项研究评估了 48 例膝关节剥脱性骨软骨炎患者的不同手术方式的治疗效果，包括清创、钻孔、游离体摘除、关节镜下复位内固定、微骨折技术、骨软骨同种异体移植、自体软骨细胞移植，在4年的随访中发现，这些患者在功能和症状方面均有明显改善。另一项进行了6年的随访发现，无论采用哪利软骨修复方法，关节功能都会提高，但仍会差于健侧膝关节。
四、并发症
除了膝关节手术常见的并发症如感染和关节积血之外，并发症还包括医源性软骨损伤、固定物松动及关节软骨的擦损。对完整的病损进行积极的钻孔后可能会碎裂。突起的金属螺钉，或老在周围关节软骨磨损后变得突起的金属螺钉，可能会损伤邻近的关节软骨。有少量有关可吸收固定装置产生异物反应的报道。松动和失败的生物可吸收螺钉脱落可损伤邻近关节软骨，而不可吸收螺钉的远端可能被当作关节外的游离体。患者在骨软骨自体移植物供区的纤维软骨肥大可导致膝关节疼痛，偶尔出现交锁症状;两者均需要行关节镜下的刨削。病损的内固定发生延迟愈合或不愈合时，如出现症状，可能需要再次手术。