大家好，我是医休哥。近期会整理一个脑血管介入并发症系列的文章，今天是第一篇《脑血管造影相关并发症》。
一、穿刺部位出血、血肿
穿刺部位出血、血肿的临床表现为穿刺部位皮下瘀紫、渗血、肿胀。导致穿刺部位出血、血肿的原因可能为:
①反复穿刺操作和压迫方法不当；
②穿刺点过高时甚至有可能导致腹膜后血肿；
③回病房后患者的体位、下肢摆放、制动不良，穿刺后过早活动也会引起出血、血肿。
④应用肝素等抗凝药物会增加出血的风险；
*穿刺部位皮下血肿
穿刺部位出血、血肿的预防与处理：
(1)提高穿刺技巧熟练度，减少穿刺次数，穿刺进入分支动脉后拔出穿刺针冲洗时应一直用手压迫穿刺点，以免分支动脉渗血引起穿刺部位组织肿胀，加大穿刺难度。穿刺点一般在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方1.5~2.0cm，穿刺点宜下不宜上，以免穿刺点过高而引起腹膜后血肿，
(2)若介入术后患者出现头昏、乏力，恶心、呕吐，腹痛或背痛，血压明显下降腹部膨隆，应怀疑腹膜后血肿形成，须急查床边B超，及时给予输红细胞支持及两路静脉通道补液对症处理，保留导尿。
对血流动力学不稳定的患者，急诊行DSA数字减影检查可明确是否存在活动性出血以及出血部位和局部形态，必要时行外科修补。
(3)术后患者应该注意卧床休息，保持穿刺点所在下肢肢体伸直8h，制动压迫24h。拆除绷带前应再次观察穿刺点是否有渗血、血肿、异常搏动。
二、形成假性动脉瘤
股动脉假性动脉瘤的临床表现为：
患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的搏动性肿块，可触及收缩期震颤，闻及收缩期血管杂音，常伴发疼痛、局部压迫出血及感染等症状。
导致股动脉假性动脉瘤的原因可能为:
①反复穿刺导致股动脉壁部分损伤后形成破裂口;
②导丝、导管未在透视下操作，损伤股动脉;
③拔出穿刺针或鞘管后压迫时间过短或压迫部位不对导致穿刺点持续受到血流冲击；
股动脉假性动脉瘤的预防与处理:
(1)提高穿刺技巧熟练度，减少穿刺次数。
(2)在透视下推送导丝进入股动脉，然后引导导管，特别是高龄患者血管条件较差其股动脉可能也是迂曲的，推送导丝、导管时若感觉阻力较大，应在透视下轻柔操作。
(3)穿刺进入分支动脉后拔出穿刺针冲洗时，应一直用手压迫穿刺点。拔出鞘管前应先准确定位穿刺点，拔出鞘管后应起码压迫15min。
(4)一旦怀疑患者股动脉假性动脉瘤形成，应及时复查下肢动脉彩超。
当瘤体最大直径<2cm时，可在超声引导下局部压迫30min，及时复查;当瘤体最大直径>2cm或已采用局部压迫处理未见假性动脉瘤缩小时，可在超声引导下注射凝血酶冻干粉，术后卧床6h，注意观察远端动脉搏动。
三、空气栓塞
空气栓塞的临床表现为：
患者可出现强直性或阵发性抽搐，意识丧失，或头痛、头晕、恶心，严重者呼吸困难、呼吸微弱，全身发绀、双目失明、肢体瘫痪或抽搐，最后进入休克。
导致空气栓塞的原因可能为：
①注射器空气未排尽，通联开关未拧紧，接头处漏气均可造成气泡注入血管造成气栓;
②选择塑料瓶包装剂型的生理盐水进行加压滴注，盐水瓶内余气过多；
③加压输液过程中压力不足，后再补加压力；
④泥鳅导丝进出Y阀时速度过快，带动空气进入Y阀内；
⑤手术时间过长时，液体更换如不及时，可能发生；
空气栓塞的预防与处理：
(1)连接滴注通路时应排尽空气，术者与助手两人皆应亲自确认滴注通路内无空气残留，联通开关拧紧，接头处无漏气。注射器注射时应保持枪口朝下，填加造影剂后要注意排气。
(2)应用软袋包装的生理盐水进行加压滴注能有效减少盐水袋内余气；
(3)导管连接上滴注通路后，在进入动脉鞘前应再次确认盐水袋加压充分；
(4)泥鳅导丝进出Y阀时应控制合适速度，Y阀开关不宜开通太松；
(5)手术过程中应时刻关注滴注系统畅通情况，及时更换液体，更换后应再次检查确保滴注系统内无空气残留；
(6)在手术过程中，一旦发现滴注系统内有空气存在，应马上关停滴注，打开Y阀返血，排去滴注系统中的空气；
(7)若在脑血管造影的过程中发现“球状造影剂充盈缺损”随造影剂流动，说明空气已随造影剂进入脑血管，术后应予以德巴金抗癫痫治疗、尼莫地平抗血管痉挛等治疗。
四、动脉夹层形成
术中动脉夹层形成的原因多为器械选择与技术操作原因。术中造影表现为：
①动脉管腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，即内膜分离片，透视下有动态变化该线样影可呈平行状或螺旋形，可长可短；
②)透明线两侧分别为真假腔，均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无变化；
③假腔内造影剂排空延迟；
④真腔可有局限性狭窄或增宽，夹层远端可狭窄。
导致动脉夹层形成的原因可能为:
①球囊因素。球囊直径明显大于病变血管直径(比值>1∶1.2)、球囊高压力扩张损伤血管。
②)动脉支架因素。发生的部位多为支架的两端 ，支架选择过大时硬性扩张损伤血管。
③导引导管头端较硬、支撑力强、同轴性不合适;泥鳅导丝较硬，蓄力弹跳刺人假腔造成动脉夹层等。
④也与患者本身血管病变有关，如:动脉粥样硬化，在钙化和非钙化病变交界处，球扩张、支架放置时产生不均匀的剪切力，导致交界处血管内膜损伤、撕裂，形成夹层;血管迂曲成角较大、严重扭曲，导致球囊扩张、支架放置时血管壁受力不均匀。
动脉夹层形成的预防与处理:
(1)重点预防术中动脉夹层形成。根据患者的DSA影像学特点选择合适的球囊或支架，球囊扩张时应按照命名压标准缓慢加压，支架应选择合适的大小并缓慢释放；
(2)尽量在路图引导下将导引导管超选到位，注意保持导引导管与血管的同轴性避免导引导管空转；
血管迂曲严重时，注意在推进导引导管的同时控制张力，避免导引导管与导丝发生蓄力弹跳现象而直接刺激脑血管远端，导致脑血管损伤。牢记血管造影的标准压力范围，避免操作性失误导致高压注射造影。
(3)选择合适的工作角度充分展开载瘤动脉，有利于观察支架释放的过程，以避免硬性扩张血管；
(4)如果发生夹层并有急性闭塞，应立即选择较长的支架全部覆盖夹层或撕裂的内膜，或者使用灌注球囊实施撕裂内膜贴附。并且术后给予抗凝、抗血小板聚集等治疗。
五、脑血管痉挛
脑血管痉挛是脑血管术中、术后常见的并发症之一。脑血管痉挛在术中可表现为：术中心电监护可出现血压突然升高，影像学表现为血管造影出现充盈缺损，呈串珠样改变，造影剂滞留于血管中不易散去。
术后麻醉复苏后可表现为：一过性神经功能障碍如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪等，多于手术后12~24h发生。
导致脑血管痉挛的原因可能为：
①术中导管超选位置过高，并且导管长时间在血管内停留，刺激管壁引发血管痉挛，易产生缺血性病理生理改变。
②与导管、泥鳅导丝蓄力弹跳刺激血管，以及造影剂高压注射刺激血管壁有关。
脑血管痉挛的预防与处理：
(1)术中及时发现脑血管痉，适当撤下导管，减少导管对病变血管的刺激，等血管适应导引导管的刺激后，再次将导引导管超选到位;若脑血管痉持续时间较长，或反应剧烈引起血压骤升，可经导引导管缓慢推入尼莫地平溶液(1mL尼莫地平+9mL 生理盐水配成)，3~5min内推完，再次行血管造影复查血管痉是否恢复正常；
(2)尽量注意保持导管与血管的同轴性;血管迂曲严重时，注意在推进导管的同时控制张力，避免导引导管与导丝发生蓄力弹跳现象而直接刺激脑血管远端，导致脑血管损伤，引发脑血管痉挛或促使脑血管夹层动脉瘤形成。
(3)术后如出现脑血管痉挛，表现出头晕、恶心等症状，可泵人尼莫同，严密观察患者生命体征变化，以及其有无头晕、恶心、语言功能、意识状态、肢体活动能力的改变。
六、下肢动、静脉血栓
下肢动、静脉血栓形成原因较多，如患者年龄偏高、血液高凝状态、患肢制动时间过长、压迫穿刺部位时间过长等因素。
下肢动、静脉血栓形成的预防与处理：
(1)术后每15~30min触摸足背动脉搏动一次，如足背动脉搏动较对侧减弱，肢端苍白，皮肤温度下降，下肢疼痛，应警惕下肢血栓形成的可能。
(2)若已形成下肢动、静脉血栓，可以给予抗凝、溶栓、改善微循环的药物。
(3)要求患者卧床休息，经常更换体位，向股动脉穿刺侧翻身60°或向对侧翻身20°~30°，保持穿刺侧髋关节和小腿伸直，对侧下肢自由屈伸。
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