前言：查出肺部阴影或结节，常规的思路总是想搞明白病理到底是不是癌，再来决定手术与否。并纠结于年纪大了、位置好不好、手术吃不吃得消、术后会不会复发转移、能不能消融或保守治疗等一系列问题。而其中想取得病理依据的，则CT引导下经皮肺穿刺活检是重要的方法之一，其他则视病情不同可以选择包括痰找脱落细胞、气管镜、纤支镜下穿刺、纵隔镜以及浅表肿大淋巴结（若考虑转移）时的切除或穿刺活检等。但我个人总认为从临床实用角度来考虑，并不是一定要这些方法都过一遍，甚至许多时候并不需要事先取得病理依据，还不如直接手术。今天分享的这个病例已经70岁了，是在1年前发现的肺结节，复查CT仍在，建议其穿刺活检。这次来问我，我一看就觉得必是肺癌，而且不必穿刺，还不如直接切了。
病史信息：
患者，女性，70岁，检查发现肺结节1年，没有症状。
影像展示与分析：
病灶出现，磨玻璃密度，虽然较淡，但仍见到血管进入与穿行。
整体轮廓与边界清，表面不平有浅分叶，内部密度较为均匀，边缘有毛刺样征。
部分边缘毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。
小血管进入，边缘毛刺。
灶内有少许实性成分；血管进入明显；边缘也有小血管进入或贴边；整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。
实性成分明显，当然占比不算大，轮廓与边界清楚。
混合密度，贴着胸膜，没有明显牵拉，轮廓清。
胸膜间隙似存在；灶内有偏条状实性成分。
灶内血管穿行，此层瘤肺边界略不清。
边缘区域，病灶仍有毛刺以及多支血管进入和穿行。
临床考虑：
1、诊断问题：随访1年了的混合密度病灶，虽然实性占比少，但磨玻璃部分的密度、轮廓、边界均是典型的恶性影像表现，而且加上血管进入穿行、分叶、细毛刺、胸膜间隙征等，恶性的诊断几乎是肯定的。从密度来看仍应该是贴壁为主型，但因有存在实性成分，所以会包括腺泡或乳头亚型，故基本上是浸润性腺癌，比微浸润或原位癌要更厉害点。当然预后仍好的。
2、穿刺与否问题：位置靠边，穿刺能取到病理依据并明确。但如果穿刺了证实是肺癌，这种低度恶性，发展缓慢，按肺癌诊疗指南又可亚肺叶切除的，反正仍要进一步手术切除的；如果穿刺了没见到癌细胞，基于影像表现典型仍不能排除恶性，而是考虑穿刺的假阴性，继续随访是存在风险的，还是得手术。所以穿刺与否并不重要，尤其这种位于在外周，术中能楔形切除的，不如直接术中送快速切片。对于恶性程度较高的，术中快速切片明确后再行肺叶切除加淋巴结清扫，对于恶性程度不高的，本来就是楔形切除即够了，单孔胸腔镜手术既是诊断手段也是治疗手段。
3、手术方式问题：按肺癌诊疗指南，原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌中实性占比不超过25%的，都是楔形完整切除即能达几乎治愈的目的。所以不一定要考虑病理是不是浸润性，只要看术前密度是不是仍磨玻璃成分为主。对于此例，老年女性、随访过、磨玻璃为主、位置好，当然楔切就可以了。
最后结果：
经过与患方充分沟通，最后决定在杭州市第一人民医院由叶建明团队予以单孔胸腔镜下楔形切除术，手术顺利，恢复非常好。
术中见标本剖面灰白，明显不太致密，表面不平，紧贴脏层胸膜。
术中快速切片报：浸润性腺癌。这时候也许会有许多医生是会选择继续切除肺叶并清扫淋巴结的，原则上也没有错，反而更符合指南精神。但我一直说脱胎于传统肺癌的诊疗指南对于磨玻璃肺癌来说，其实是存在合规的隐形的过度的。但目前仍没有办法解决，只能百花齐放，百家争鸣。
常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型30%，乳头型20%。这个结果略显意外，因为按术前影像，仍是磨玻璃为主，应该是贴壁成分占比高。但确实临床上有许多时候磨玻璃密度的术后病理报的是腺泡型的也很常见，所以虽略意外，但也正常。
感悟：
肺部磨玻璃病灶的诊断与处理确实目前较为混乱，不单是活检与否，也包括手术与否和手术方式的不同主张。而且许多患者也是切出来报浸润性腺癌就很担心，总怕会不会浸润性就定要转移或复发，后续要不要化疗或吃靶向药，楔形切除够不够，要不要再升级切肺叶等。但我们要知道：磨玻璃肺癌是最近这十几年，不到二十年才大量检出并被医生与大众认识的，即使是专科的医生也有个认知的过程，又由于肺癌诊疗指南的相对滞后，所以才如此混乱。我们总是想基于临床，并结合目前指南共识又不拘泥于指南共识，尽量与患方充分沟通并陈明利弊，让患者参与到诊疗实践中来，期望患方的利益最大化。希望我们的理念最终会证明是正确的！