本期病例提供者：熊峰
单位：苏大附一院结直肠癌MDT团队

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病例简介

患者一般情况

  • 女性，40岁，教师

  • PS评分：0分

  • 既往无高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史

  • 2017年7月13日在当地医院常规体检B超示：肝脏右前叶异常回声，大小约55*48*32mm

进一步于2017年7月14日胸腹CT显示：

  1. 肝内占位，考虑肝癌伴肝内转移，请结合其他检查；

  2. 两肺小叶少许索条影；

  3. 所见甲状腺两侧叶密度欠均匀，建议B超检查；

  4. 胆囊炎；

  5. 子宫颈壁增厚，右侧附件区囊性灶，请结合妇科检查；

  6. 部分结肠及直肠壁增厚，请结合肠镜检查。

腹部CT显示肝内占位

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7月17日胃镜结果

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7月17日肠镜及病理结果

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7月19日肝脏MRI显示：
1.肝内多发病灶，考虑转移瘤
2.双肾小囊肿

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  • 后至我院就诊，追问病史，于2017年1月曾出现一次无明显诱因下大便带血，呈鲜红色，量不多，自以为痔疮，未予重视。

  • Hb：119g/L

  • CEA：21.05μg/L，Ca199：65.12U/L

  • RAS、BRAF野生型

MDT讨论（一）

MDT讨论

  • 影像科：患者CT发现占位性病灶，中间坏死，边缘强化，为典型的转移性肝癌特点，原发灶可见乙状结肠肠壁增厚，首先考虑为肠癌肝转移。对于肝脏转移灶行肝脏MRI敏感度更高，可发现更多CT上显示不出病灶。

  • 胃肠外科：患者乙状结肠原发灶无穿孔、活动性出血、梗阻等症状，无需急症手术，且原发灶手术切除难度不大，主要在肝转移灶是否可手术切除。

  • 肝胆外科：患者CT及MRI均发现肝脏4个转移病灶，但有3个病灶位置深部，且与肝脏中静脉关系紧密，可以手术切除，但手术难度较大，需牺牲较多肝体积。

  • 肿瘤内科：患者为初始可切除同时性肝转移患者，但CRS评分较差（3分），生物学行为不良，最主要为肝切除技术难度大，按照ESMO2016可切除mCRC围手术期治疗策略推荐 ，属于生物学行为不好，技术标准困难之类，需行最好的全身治疗方案。患者RAS及BRAF基因为野生型，建议行两药联合+爱必妥方案化疗。

ESMO2016可切除mCRC围手术期治疗策略推荐——技术标准和预后因素

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多学科建议

  • 行FOLFOX或FOLFIRI+爱必妥方案化疗。

治疗方案

  • 实际治疗情况：2017年7月21日至9月30日起行爱必妥+FOLFIRI方案化疗5次。

  • CRS 3分，生物学行为不良，肝切除技术难度大，故选择最好的转化治疗方案

  • 2017年7月21日至9月30日起行爱必妥+FOLFIRI方案化疗5次

10月9日行MRI评估

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肿瘤标志物变化

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MDT讨论（二）

MDT讨论

  • 影像科：经过治疗后，患者肝脏转移灶明显退缩，数目减少至2个；原发灶肠壁增厚情况也明显缓解，治疗有效。

  • 胃肠外科：患者原发灶也有退缩，手术难度不大。

  • 肝胆外科：患者肝脏转移灶经过治疗后明显缩小、减少，剩余病灶可手术切除，达到手术切除时机。但残留2个病灶仍位置较深，紧贴肝中静脉，手术难度仍较大，若达到R0切除仍需牺牲较多肝体积。因患者对治疗反应较佳，且其中一个剩余病灶体积较小，若继续化疗后能否达到病灶消失，可降低手术难度，为日后患者肝脏复发再次手术保留更多肝体积。

  • 肿瘤内科：该患者初始治疗是CRS评分较高，生物学行为不佳，肝脏手术后复发率较高，若想保留更多肝体积，可尝试继续化疗。

手术

2017年12月7日行同时性乙状结肠癌+肝转移癌切除术（R0切除）。

术后病理

（乙状结肠）中分化腺癌伴肝转移（yPT3N2M1a）。原发灶肿瘤大小2.5*2.8*0.8cm，肿瘤侵犯至外膜层，上下切缘及吻合圈未见癌累及，肠周淋巴结5/18见癌转移，无神经脉管侵犯。肝脏标本4个，一个大小9*6*5cm，距切缘最近0.8cm见一肿物，大小约2*2*1.5cm；一个大小2.5*2*2cm，距切缘最近0.2cm见一肿物，大小约0.8*0.8*0.5cm；另外两个13*8*4cm，7*4*3cm未见明确结节。

MDT讨论（三）

讨论：下一步治疗如何选择？

肿瘤内科：该患者已完成R0根治性手术切除，NCCN指南推荐需完成半年围手术期治疗，如初始可切，即使术前为FOLFIRI方案，术后辅助首选为含奥沙利铂方案，并不推荐靶向治疗；但如初始不可切，术后辅助方案可选择全身治疗有效方案，包括靶向治疗。该患者虽然为初始可切除，但术前肝转移病灶数目较多，复发风险较高，术后建议化疗+靶向辅助治疗。

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多学科建议：爱必妥+FOLFOX方案辅助化疗

实际治疗情况：术后行爱必妥+FOLFOX方案辅助化疗，围手术期共半年。治疗中出现II度骨髓抑制毒性，II级皮肤反应。

后定期随访，随访至今，未见肿瘤复发。

治疗小结

  • 对于无急诊手术的肠癌肝转移患者，首先要明确原发灶和转移灶是否为可切除。如为可切除，需参考肿瘤生物学行为及转移灶手术难度考虑。如CRS评分低于2分，肝脏转移灶切除难度较低，首选直接手术切除，术后完成辅助化疗。如CRS评分较高，首选两药或三药的新辅助化疗，至于新辅助化疗方案中是否加用靶向药，NCCN和ESMO有所不同。本患者即属于初始可切除，但转移灶生物学行为不佳，手术难度较大之类。结合为左半RAS、BRAF野生型结肠癌，故选择两药+西妥昔单抗治疗，达到肿瘤退缩R0切除。

  • 第二个难点在于肝脏手术时机及手术方式。经过新辅助化疗后，肝脏转移灶数目较少，但剩余病灶手术难度仍较大，如选择继续化疗，可能较小病灶继续消失。至于手术方式选择，该患者年纪较轻，优选同期手术。而对于消失的肝转移灶是否“盲切”更为棘手，因为影像学消失并不等同于病理消失。如选择切除，需牺牲较多肝体积，该患者为安全起见，即手术中切除了原来2个病灶位置的肝脏。但如选择不切，可能术后不久即再次复发。个人认为术前详细的MRI评估联合术中超声的应用可达到更好的准确性。如术前MRI及术中超声均未发现的消失病灶，PCR率较高，不予手术切除，术后密切随访，如肿瘤复发，可再次手术切除，或行射频治疗补救。