病例简介
一名57岁男性，有高血压、丙型肝炎、芦可替尼治疗的骨髓纤维化、慢性血小板减少症、多种物质滥用史（快克可卡因、大麻、既往静脉吸毒史）以及目前酒精滥用，因反复咯血2周入院。最初每日咯血5-6次，每次咯血量约硬币大小。伴随症状包括发热、寒战、疲劳和全身乏力。入院时生命体征：血压119/72 mmHg，脉搏102次/分，体温97.8°F，呼吸频率18次/分，室内空气下血氧饱和度96%。相关检查和实验室结果显示：偶有双侧干啰音，白细胞计数15300个/mm3，杆状核粒细胞占18%，血红蛋白10.8 g/dl，血小板47000个/mm3，凝血功能正常，肾功能正常。胸部CT显示双侧多发肺结节、散在磨玻璃影伴间质增厚，以及可能的纵隔肿块（图1）。
他开始接受万古霉素和哌拉西林-他唑巴坦联合抗感染治疗。血培养和痰培养均为阴性。经胸超声心动图报告正常，未见血栓或瓣膜赘生物。诊断性支气管镜检查，对右中叶进行连续支气管肺泡灌洗（BAL），显示进行性血性液体，符合弥漫性肺泡出血。BAL细胞学检查阴性，BAL曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖）阳性。BAL细菌、抗酸杆菌和真菌培养为阴性。在所有实验室结果回报时，患者已出院。鉴于BAL曲霉菌抗原阳性，他开始使用伏立康唑治疗可能的侵袭性曲霉菌病。
两周后，他因咯血复发再次入院。复查胸部CT显示双侧磨玻璃影恶化，并出现一些薄壁空洞结节。右外侧纵隔4 cm×3.1cm的肿块（图2和图3）无变化。
问题
1. 肺结节的空间分布如何？这对该患者的鉴别诊断有何帮助？
2. 针对咯血和肺结节的下一步检查是什么？
临床推理
根据患者的临床表现和初始胸部CT（图1）显示的双侧外周性肺结节，鉴别诊断范围广泛。三尖瓣感染性心内膜炎伴脓毒性栓子可由经胸超声心动图无法发现的小赘生物引起，但经广谱抗生素治疗2周后仍进展的情况并不常见，除非病原体未被覆盖。考虑进行经食管超声心动图检查。尽管滥用药物引起的吸入性肺损伤可导致肺泡出血，但出现结节罕见。由曲霉菌病、隐球菌病、球孢子菌病或芽生菌病引起的真菌性肺炎诊断可能非常困难，但在抗真菌药物治疗2周后仍进展的情况不常见。结核病或非典型分枝杆菌很少表现为肺泡出血，但对于空洞性疾病，BAL通常具有诊断性。转移性恶性肿瘤通常结节数量多于弥漫性肺泡出血。鉴于鉴别诊断广泛，认为需要获取肺组织。
考虑到肺结节的外周分布以及血小板减少症，考虑进行经支气管活检，但因风险过高而被否决。由于患者呼吸功能处于临界状态且合并多种疾病，被视为不适合进行开胸肺活检。对其中一个右肺外周结节进行了CT引导下经胸活检，结果显示局灶性机化性肺炎，伴有富含脂质的巨噬细胞增多和空泡化肺泡细胞。培养和真菌染色均为阴性。
由于胸部CT无法区分是纵隔肿块还是右心房肿块，进行了心脏MRI。T1序列显示为等信号但异质性的右心房肿块，T2序列呈不均匀高信号。肿块为血管性（对比剂注射后早期序列明显强化），伴有中央和周围坏死区。影像学表现最符合心脏血管肉瘤（图4）。
鉴于肿块位于上腔静脉进入右心房的入口处，在透视引导下对心脏肿块进行了血管内活检。肿块病理显示梭形细胞伴血管侵犯，血管标志物CD31和CD34呈阳性。这些发现符合心脏血管肉瘤（图5）。
讨论
原发性心脏肿瘤罕见，尸检估计患病率为0.002–0.3%。虽然大多数原发性心脏肿瘤是良性的，但原发性恶性心脏肿瘤约占这些肿块的15%。最常见的心脏肿瘤是心房粘液瘤，约占所有原发性心脏肿瘤的50%。原发性心脏肉瘤起源于心脏结缔组织的中胚层细胞。心脏肉瘤有多种亚型，其中血管肉瘤是成人中最常见的。这种罕见且具有侵袭性的恶性肿瘤起源于淋巴管或血管内皮细胞，主要影响成年和老年患者。诊断时高达90%的患者已存在转移。
临床表现非特异性，取决于肿瘤的位置。患者可表现为胸痛、晕厥、呼吸急促和咯血（伴肺转移）。转移性栓塞性结节呈随机分布，伴有外周空洞形成。心脏肿块在CT影像上可能难以区分。需排除紧邻梗死心肌的心房或心室血栓。虽然经胸超声心动图能提供关于心脏肿块大小、活动度、形状和位置的信息，并且是评估这些病变的首选检查，但经食管超声心动图通常能在经胸超声心动图不理想的患者中提供更好的图像分辨率和可视化效果。
越来越多地，心脏MRI因其高空间和时间分辨率以及卓越的心肌组织表征能力而成为最佳评估手段。它可以提供关于心脏肿瘤的位置、功能特征和软组织特征的信息，从而准确区分良性和恶性病变。血管肉瘤由于其坏死和出血倾向，通常信号不均匀。由于其血管丰富，静脉注射钆对比剂后明显强化。此外，氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描可准确评估肿瘤的代谢活性，有助于恶性肿瘤分期、优化活检位置、计划放疗以及检测肿瘤复发和治疗反应。肿瘤对FDG的摄取程度有助于区分良性和恶性肿瘤。
大多数血管肉瘤患者在诊断时已处于晚期，伴有远处转移。中位生存期通常约为6-12个月。手术是治疗的主要手段，但肿瘤局部侵犯心肌使得完全切除几乎不可能。蒽环类药物、异环磷酰胺和紫杉烷类药物是用于治疗转移性血管肉瘤的标准细胞毒性药物。也使用靶向血管内皮生长因子A和酪氨酸激酶的药物，包括伊马替尼、索拉非尼、帕唑帕尼和贝伐珠单抗。对于无法完全切除的肿瘤，也采用手术联合新辅助化疗。一项对34例原发性心脏肿瘤的单中心数据库回顾显示，41%为血管肉瘤。接受心脏肿瘤完全手术切除的患者中位生存期为17个月，而无法达到手术完全缓解的患者为6个月。与其他心脏肿瘤患者相比，血管肉瘤患者的生存期更短（5个月 vs. 17个月）。在极少数情况下，有对无远处转移的患者进行心脏移植的报道，移植后平均生存期约为12个月，最长生存期为27个月。
答案
1. 肺结节的空间分布如何？这对该患者的鉴别诊断有何帮助？
胸部CT显示多个外周性肺结节呈随机分布，提示为血行播散至肺部。当结合心脏肿块考虑时，怀疑为原发性心脏恶性肿瘤。
2. 针对咯血和肺结节的下一步检查是什么？
尽管我们进行了无诊断意义的CT引导下经胸活检，但成功的诊断策略是对右心房肿块进行取样。
随访
患者呼吸状况恶化，心脏肿块活检后需要插管。鉴于其体能状态，被认为不适合进行全身化疗。保守治疗无改善后，患者转为临终关怀并去世。
见解
1. 随机分布的含空洞或不含空洞的外周性肺结节应考虑心脏栓塞来源。
2. 心脏MRI和FDG正电子发射断层扫描可为原发性心脏肿瘤的评估和管理提供额外信息。
3. 原发性心脏血管肉瘤由于侵袭性生长和容易出现心脏外转移，预后不良。
4. 早期诊断时，可以完全切除心脏肿瘤。当无法完全切除且无远处转移时，心脏移植是一种选择。
5. 化疗是转移性心脏血管肉瘤的主要治疗方法。
Connecting the Dots: A Case of Hemoptysis with Lung Nodules
https://www./doi/full/10.1513/AnnalsATS.202009-1149CC
（完）