赵 磊 教授
首都医科大学宣武医院
我国高龄患者施行手术的病例数量大幅上升，手术种类也在不断扩大。高龄患者常合并多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等，且部分合并症属于隐匿性、多器官功能损害和迁延难愈性疾病，因此，提高高龄高危患者麻醉质量，降低围术期不良反应，保持循环和呼吸功能稳定，以及良好的术后镇痛，尤为重要。
病例讨论
欧阳文 教授
中南大学湘雅三医院
王海云 教授
天津市第三中心医院
病例摘要
患者，女性，78岁，身高152cm，体重66kg
既往史：冠心病病史12余年，口服单硝酸异山梨酯（每次50mg、一天一次）、阿伐他汀（每次10mg，每晚一次）、美托洛尔（每次47.5mg，一天一次）治疗；50年前输卵管结扎术，29年前胆囊切除术，8年前小指截肢术，5年前锁骨下动脉支架术，4年前肠梗阻住院后保守治疗。
过敏史：无特殊。
现病史：排便次数增多5月，肠镜发现结肠肿物2月，结肠镜检查发现乙状结肠不规则隆起，病理提示癌可能性大。
拟行手术：腹腔镜下乙状结肠根治术
体格检查：神志清楚，精神较弱，入院后禁食水，卧床；体温（T）36.5℃，脉搏（P）70次/分，呼吸频率（RR）20次/分，血压（BP）130/70mmHg
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）4.7×109/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板（PLT）234×109/L
血气分析：PH 7.385，动脉血氧分压（PaO2）81.8mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）39.9mmHg，剩余碱（BE）-1.0mmol/L，碳酸氢根离子（HCO3–）23.3mmol/L
生化检查：总蛋白63.79g/L，白蛋白40.36g/L，球蛋白23.43g/L↓；肌酐53μmol/L，尿素氮6.79mmol/L；钾4.0mmol/L，钠142mmol/L，钙2.11mmol/L
超声心动：左房扩大，主动脉瓣钙化伴轻度反流，左室舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）正常
头颅MRI：脑内散在缺血灶，脑白质变性
冠脉CT：冠脉动脉硬化，单支病变；前降支轻中度狭窄，旋支和右冠轻度狭窄
头颅CT：左锁骨下动脉支架术后，头颈动脉硬化，未见明显狭窄
腹部CT：乙状结肠占位
术前诊断：乙状结肠癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病；锁骨下动脉支架植入术后；胃溃疡；截趾术后；肺结节、胆囊切除术后；肾囊肿；子宫肌瘤
麻醉及术中经过
麻醉监测方案：监测心电图、无创血压（NIBP）、有创动脉血压（ABP）、脉压变异度（PPV）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、中心静脉压（CVP）、伤害指数监测、无创脑氧饱和度（rSO2）、四个成串刺激（TOF）肌松监测；监测体温、尿量；间断检测血气分析及心肌酶学分析。
入室准备：入室后面罩吸氧，开放外周静脉，输注乳酸林格氏液；NIBP 110/68mmHg，HR 60次/分，SpO2 95%；监测BIS、伤害指数及无创rSO2，吸空气下，rSO2左70%，右70%；局麻下予桡动脉穿刺置管，ABP 120/65mmHg；诱导前吸空气下，动脉血气分析见表；左侧上肢连接肌松监测仪。
表 麻醉期间血气分析
麻醉诱导：诱导前给予甲强龙40mg，诱导给予依托咪酯12mg，肌松监测仪定标；随后给予罗库溴铵40mg+舒芬太尼20μg；待四个成串刺激（TOF）计数=0后，在视频喉镜辅助下气管插管，潮气量（Vt）400ml，RR 12次/分；超声引导下中心静脉穿刺置管；监测鼻咽温度，并用暖风、温毯进行物理升温；抽取血样，床旁实施心肌酶检测，均在正常范围内；切皮前5分钟，给予羟考酮5mg+昂丹司琼4mg+地塞米松5mg；rSO2左侧66%，右侧72%。
麻醉维持：全凭静脉麻醉，丙泊酚3mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.3μg/（kg·min）+右美托咪定0.5μg/（kg·h）；罗库溴铵20mg/h持续泵注，维持TOF计数=0，强直刺激后计数（PTC）3～5，气腹压力<12mmHg；去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），术中调整至0.02μg/（kg·min），维持ABP 140～160/80～90mmHg水平。
术中经过：手术开始后2小时15分钟术者取下标本；手术开始后2小时45分钟停气腹，给予羟考酮5mg；手术共历时3小时30分钟，手术结束前，复查心肌酶：肌钙蛋白I（TnI）＜0.01ng/ml（0.01～0.023ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）2.0ng/ml（2.0～7.2ng/ml），肌红蛋白（Myo）65ng/ml（23～112ng/ml），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）154ng/L（300～450ng/L），D-二聚体296ng/ml（80～500ng/ml）；手术结束前进行手法肺复张，APL阀设置为30cmH2O，保持10秒，手动膨肺三次；术毕前嘱术者给予伤口逐层局麻药物浸润，包括筋膜层、皮下。
麻醉苏醒：手术结束前约60分钟停右美托咪定与罗库溴铵，手术结束前约5分钟停丙泊酚，手术结束即刻停瑞芬太尼；手术结束后10分钟，BIS恢复至80，TOF计数=4；给予舒更葡糖钠130mg拮抗，1分36秒后TOF比例（TOFr）为94%；拔除气管插管，疼痛评分2分，连接静脉自控镇痛泵（舒芬太尼100μg、昂丹司琼8mg、地塞米松5mg，加生理盐水稀释至100ml）；手术出血50ml，尿量900ml，共输注乳酸林格氏液2,000ml，羟乙基淀粉500ml。
术后转归：术后重症监护病房（ICU）住院3天，术后疼痛评分静息状态下1～2分，活动状态下3～4分；术后1天排气，术后3天开始进流食；术后住院时间10天，住院期间复查血气、血常规、凝血功能、生化功能、心肌酶，无明显异常。
深入思考
问题1
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该患者术前评估的要点是什么？
问题2
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患者术前用药如何调整或停用？
术前详细询问患者术前用药的种类、剂量和疗效等。β受体阻滞剂可以继续服用，但要严密监测BP和HR，不建议术前开始服用；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）手术当日停用，避免术中出现顽固性低血压；长期使用麻醉性镇痛药物者应于围术期适当调整用量；抗凝药物的停用与否应根据疾病状态权衡，急性冠脉综合征或置入支架的患者，应终身服用阿司匹林；金属裸支架双抗4～6周，药物洗脱支架双抗12个月，择期手术氯吡格雷停用5～7天；择期手术，在停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班）或低分子肝素，术中可应用血栓弹力图监测指导出凝血功能；急诊手术需准备血小板。
问题3
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这类患者麻醉管理与麻醉药物的选择？老年患者的镇痛有何特殊之处？
静脉全身麻醉，建议复合椎管内麻醉、外周神经阻滞。麻醉药物建议避免选用影响神经递质的药物；肌松药优先选择不经肝肾功能代谢的药物；避免长效镇静镇痛药物残余；在精确滴定下进行剂量管理，监测镇静深度、镇痛深度。
循环管理：容量反应性监测，实施目标导向液体管理+小剂量α受体激动剂，减少液体过度依赖，补液以晶体液为主；维持氧供需平衡，维护心输出量（CO），维护前负荷和心肌收缩力；维护脆弱脏器功能，优化心肌氧供需平衡，较慢心率与适当的关注；及时发现心肌缺血，并纠正因素；维护脆弱脑功能，维持BP在平静状态﹢20%；维护肝肾功能，维持尿量、出入量平衡，合理使用麻醉药物。
呼吸管理：保护性通气策略包括低潮气量（6~8ml/kg）+中度呼气末正压（PEEP）（5～8cmH2O）+3～5次/小时膨肺+吸入氧浓度（FiO2）<60%+吸呼比1∶2.0～2.5；避免液体过度输注；监测气道压力、呼气末二氧化碳分压波形，间断进行血气分析；肌松监测及拮抗，拔管前充分吸痰、膨肺，加强拔管后观察、转运时观察。
疼痛管理：实施多模式镇痛、超前镇痛；低阿片管理，充分抗应激，避免刺激维持循环；静脉全麻术毕镇痛衔接；合理运用非甾体类抗炎药、伤口局麻药物浸润、κ受体激动剂；减少过度依赖阿片类药物；注意吗啡的个体差异、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。
问题4
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术前给予小剂量激素对老年患者有何益处？
问题5
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对于血流动力不稳定的老年患者，膨肺应当如何进行？
麻醉管理总结
麻醉科医生参与高龄高危患者手术的全程管理，其中术前访视和评估是至关重要的一环；麻醉前可以通过给予小剂量激素来减轻术中炎症反应，从而减少阿片类药物用量；术中需要维护高龄患者的脆弱脑功能，维持基本血流动力学稳定、氧供和氧耗的动态平衡，避免出现氧供不足及氧债；术后进行多模式镇痛，提高术后镇痛的安全性及有效性。综上，做到精确的、令患者满意的、舒适的麻醉。
图 高龄高危患者的麻醉管理原则
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