|
脓毒症是因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其发病率、死亡率极高，已成为严峻公共卫生问题。脓毒症相关急性肾损伤（Sepsis-associated acute kidney injury，SA-AKI）是ICU患者常见的并发症之一，也是导致脓毒症病死率居高不下的主要因素。与其它病因导致的急性肾损伤相比，SA-AKI的发病机制更为复杂，全身炎症反应在其中发挥了重要作用。在正在举行的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）上，解放军火箭军特色医学中心肾脏病科涂晓文教授对脓毒症相关急性肾损伤患者启动连续性肾脏替代疗法（CRRT）时机进行了探讨。现整理核心精要，以飨读者。
SA-AKI定义为脓毒症背景下AKI的存在，其可与感染或宿主对感染的反应直接相关，也可以是脓毒症或脓毒症治疗的间接后果。脓毒症诱导的AKI（Sepsis-induced acute kidney injury，SI-AKI）可以被认为是SA-AKI的一种亚型，即脓毒症直接导致的肾脏损伤。根据定义，SI-AKI排除了脓毒症并发症或者脓毒症治疗等间接导致AKI的情况（如抗菌药物诱导的肾毒性或腹腔筋膜室综合征导致的AKI）。
两者如何鉴别？SI-AKI与SA-AKI的鉴别较为困难。此外，SA-AKI还需要排除AKI先于脓毒症发生的情况。《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》提出，当脓毒症诊断后7 d内发生AKI时，应考虑SA-AKI，并进一步分为早期SA-AKI（AKI发生在脓毒症诊断后48 h之内）和晚期SA-AKI（AKI发生在脓毒症诊断后48 h至7 d之内）。与早期SA-AKI发展相比，晚期SA-AKI伴有不良的临床结局和更高的病死率，因此区分早期和晚期SA-AKI可能有助于患者的分层管理。
目前连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）已成为治疗SA-AKI的主要手段，在替代肾功能的同时还可以清除炎症介质，然而关于肾脏替代疗法(renal replacement therapy，RRT)的最佳干预时机，仍存在争议。
《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》与《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》则推荐，脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者如需行RRT，建议使用CRRT或间歇性RRT；在无明确RRT指征的情况下，不推荐进行RRT。基本理解为脓毒症存在肾脏替代治疗指征（如超过AKI 2级、威胁生命的容量、电解质酸碱平衡紊乱等）时，才考虑行CRRT治疗。临床中，脓毒症的尽早识别以及适当的治疗对改善患者临床结局至关重要。建议临床医生可将危重患者入院或入住ICU的天数、AKI标准和器官（多器官功能障碍综合征[MODS]、脓毒症相关器官衰竭评分[SOFA]）及全身病情（APACHEⅡ）评判的标准结合，制定早期开始CRRT治疗的指标。如诊断脓毒症休克，应于12～48 h内开始CRRT治疗。
1.RRT早期启动vs. 延迟启动，研究结果不一。
2002年Bouman等研究纳入105例患者并分为三组，即早期高容量、早期低容量和晚期低容量组，结果显示28天生存率和肾功能恢复率均无差异。2013年Jamale等研究纳入208例患者分为早、晚组，也未发现早期治疗的优势。
2016年德国Zarbock等ELAIN研究显示，93.5%患者为术后AKI，其中46.8%发生在心外科。研究证明早启动组显著降低90天死亡率，1年预后分析结果仍然支持“早”好于“晚”。其“早”启动定义为诊断改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）-AKI 2级及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）>150 ng/ml的8小时内；”晚“启动为诊断KDIGO-AKI 3级或绝对指针的12小时内。该研究的缺陷为单中心研究等。
同样在2016年，法国Gaudry等发表了AKIKI研究，他们的的“早”为：诊断KDIGO-AKI 3级、随机化后6小时内；“晚”为：KDIGO-AKI 3级后合并急症透析指证。多中心可各自选择不同模式、时间和频率，其中50%为RRT而非CRRT。
AKIKI研究的患者较ELAINE研究者病情更重；而且与ELAINE研究基本为外科患者不同，AKIKI研究主要是内科患者。其结果显示早、晚治疗预后无差异。
该研究最主要的缺陷是治疗时机太晚，无法证明真正的“早”治疗的作用；且各中心治疗非标化，大量的并非CRRT而是RRT。
在ELAIN和AKIKI研究“针锋相对”的2年后，2018年，法国Barbar等发表了IDEAL-ICU研究，该研究纳入更多的脓毒症患者。其“早”为：AKI RIFLEF级12 h内；“晚”为：AKI RIFLEF级48 h后。具体RRT治疗技术参数仍然由各中心自定。结果显示两组患者在90天病死率方面无统计学差异。研究未发现“早”启动组在生存率上有明显优势。
能否更晚启动呢？在多变量分析中，与延迟组相比，更延迟组的60天内死亡人数增加了65%(P<0.02)，更加延迟透析是60天死亡的危险因素（HR 1.65; 95% CI：1.09–2.50，P=0.018)；更延迟的RRT治疗不会带来额外益处，反而带来潜在危害。
由于每项研究都有自身局限性，不同的研究对象、分组标准，以及RRT治疗强度、AKI损伤程度等，得到的结果都不一致，甚至存在矛盾。因此尚不能对SA-AKI患者RRT治疗的启动时机得出一致的结果，需要进一步试验来证实。
2.最新meta分析：早期RRT有利于SA-AKI短期生存
近期，国内学者钱教授团队于Australian Critical Care发表了一项在SA-AKI患者中探讨RRT应用时机的系统评价和meta分析，以评估早期与延迟RRT在SA-AKI患者中的临床疗效，为SA-AKI患者最佳的RRT策略提供理论依据。最终共纳入3648例患者，来自4项随机对照试验（RCT）和8项队列研究。meta分析结果表明，在脓毒症合并AKI的患者中，早期RRT有利于SA-AKI患者28天的短期生存，尤其对于AKI 2期和SOFA评分≤12分的患者，而对AKI 3期和SOFA评分＞12分的患者预后影响不大。这提示SA-AKI确诊之后即开始实施RRT可能获得更好的临床疗效。未来仍需进行大规模、多中心的RCT研究来证实这一结论。
总之，SA-AKI非常复杂，启动血液净化治疗时机存在争议，目前尚缺乏统一的血液净化临床应用标准，因此在个体化治疗基础上仍需要开展更多的研究以寻找具体特定的患者亚群。血液净化治疗在SA-AKI患者中的应用仍有许多因素需要考虑和明确，包括具体技术选择、启动时机、清除对象、清除效率和速率等。关于免疫调节，仍需更多研究探索脓毒症免疫的机制，明确免疫治疗的启动时机与治疗靶点。个体化决策SA-AKI患者的CRRT治疗的指征、时机、剂量，新型内毒素、炎症因子吸附技术为脓毒症重症患者带来了新的选择。
担任:
中华医学会肾脏病分会全国委员；
中国医师协会肾脏病分会全国委员；
北京医学会肾脏病学分会常务委员；
北京医学会血液净化分会常务委员；
北京市自然科学基金评审专家；
北京市肾内科与血液净化质控中心专家组成员；
苏州大学、锦州医科大学硕士研究生导师；
《中华肾病研究电子杂志》、 《中华健康管理学杂志》、《中国中西医结合肾病杂志》编委等。
军队优秀科技人才二类岗位津贴获得者。
“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
|
