结合患儿出生1月龄左右出现喉喘鸣及吸气性三凹征情况，结合胸部CT及三维重建提示右上肺叶感染性实变/不张征象，相应气管呈大部分闭塞表现；主气管及分支气管有不规则狭窄征象；结合患儿肺炎支原体IgG、肺炎支原体IgM和肺炎衣原体IgG明显升高。
这时候，我们诊断1.急性支气管炎 2.先天性喉喘鸣 3.支气管狭窄 4.支原体感染。于是，予拉氧头孢钠联合阿奇霉素抗感染、氨溴索祛痰、雾化及维生素AD剂等处理。
然而，治疗2天，患儿咳嗽、喘鸣、喉鸣好转并不明显。
于是，呼吸内科老师果断进行支气管镜，高潮从此处开始。支气管镜发现：声门下气道受压变形（气管壁由右侧挤向左侧），主气道明显狭窄，声门下膜周部6点钟方向可见一组织凸起，色红，血管丰富，气管镜勉强可通过。
紧接着，期待的颈部及胸部增强CT提示右侧上纵隔及颈部大血管及气管旁弥漫性异常强化影，性质待定，声门下区及气管明显受压变窄。核磁（胸部:平扫+门控+增强）提示右上纵隔富血供占位性病变，包绕大血管及气管，气管明显受压变窄，局部凸向气管形成丘状突起，提示血管瘤可能大，巨淋巴细胞增生症待排。而心电图提示窦性心律；完全性右束支传导阻滞；T波改变（V5）；电轴左偏。因为后续的用药，所以提一下心电图。
呼吸内科主任陈金妮老师组织多学科会诊（心血管内科、心胸外科、普外科、血液科、影像科及耳鼻喉科），综合会诊意见，诊断上：考虑①右侧纵膈及颈部血管瘤可能性大。需进一步排除巨淋巴细胞增生症（血管型）。治疗上：①建议内科治疗，口服普萘洛尔治疗。②不主张手术治疗。下一步检查：如症状缓解不明显，甚至加重，可寻找滋养动脉后行大血管CTA进一步明确，择期行DSA检查，必要时可行介入栓塞治疗。必要时无创呼吸机或气管插管或气管切开治疗,必要时行穿刺病理活检辅助诊断。
似乎给宝宝指明了一条光明的方向。老师们开始给口服盐酸普萘洛尔片（10mg/片）3.5mg/次，bid，餐后（约1mg/kg·d），3天后上调剂量为5mg/次，bid，餐后（约1.4mg/kg·d），患儿咳嗽及喉鸣较前减少，喘鸣缓解较前明显缓解，的确令人兴奋。口服盐酸普萘洛尔下监测心率波动在120-135次/分。而当上调剂量为7mg/次，bid，餐后（约2mg/kg·d），心率波动在88-121次/分。服用普萘洛尔后2小时内复查心电图提示窦性心律；完全性右束支传导阻滞；电轴左偏。这心电图与患儿用药前的心电图表现一致，不考虑药物引起，而患儿既往存在的房间隔缺损（左向右分流，束宽分别为2.1mm和2.5mm）。 考虑与此有关。
令人高兴的结果不断向我们招手而来……药物干预时间虽短暂，但已有成效，彩超下瘤体有缩小！
尽管治疗后在好转，但目前尚不能完全排除血管瘤外占位性病变，考虑该患儿为疑难复杂型病例，讨论下一步治疗方案，尤其院外家庭规范治疗方案。陈金妮老师邀请上海复旦大学附属儿科医院远程会诊，结合影像学符合血管瘤特征，诊断血管瘤（纵膈）；气道狭窄。建议：1.药物干预短暂随访病变有缩小趋势。其它肿瘤病变暂时不考虑。可继续药物治疗，建议维持9月到1年的时间，以后逐渐减量，目前不考虑手术治疗。只要24小时平均心率维持在100次/分以上，认为患儿可以耐受治疗；2.如果药物治疗不明显，气道压迫威胁生命，可予以介入治疗。影像学上观察到气道有明显的压迫变形，诊疗中注意观察，防止肿块突然增大进一步压迫气道。肿块在纵膈内较广泛浸润，若外科处理需充分考虑纵膈内重要结构。建议密切观察随访。结束后向伟老师表扬大家的学习积极性，参会的老师们挺多，希望今后更多此类的学习机会，相信海南省儿童医院多学科的发展会更好。
口服盐酸普萘洛尔后查肝功能提示谷丙转氨酶 108 U/L、谷草转氨酶 86 U/L，予还原型谷胱甘肽保肝治疗，患儿一天中平均心率可在100次/分以上，服药后2小时内血糖维持满意。
出院后20天门诊随访，据赵文茜老师介绍，喉鸣完全听不到了，彩超提示颈部血管瘤治疗后较前明显减小。肝功能、血糖以及家中监测血压心率都满意。👏
非常感谢陈金妮老师提供的学习机会，对于儿童的喘息、喉鸣，平时的临床实践多考虑感染、先天性喉软骨发育不良等，万万没想到婴儿声门下血管瘤与喘息的亲密关系，让我们肉眼一点也觉察不到，或许对我今后的临床实践多一点启迪。
文献复习
目前声门下血管瘤治疗方法主要有普萘洛尔、激素（最传统方法）、平阳霉素瘤内注射、低温等离子技术、开放性手术（创伤大，气道堵塞严重插管困难者考虑选择）等。
程岚等学者曾在2009年在《临床耳鼻喉头颈外科杂志》发表文章“婴幼儿先天性声门下血管瘤的诊断和治疗”报道9例先天性声门下血管瘤的患儿，其中8例采用气管切开后血管瘤内平阳霉素注射法进行治疗，1例采用血管瘤体吸割术，随访6-34个月，预后良好。平阳霉素抑制血管细胞增生，使肿瘤细胞坏死，血管瘤消退。那时候认为，由于气道梗阻症状多出现在肿瘤的快速生长阶段，有喉梗阻风险，不宜等待，需尽早诊断，及时处理。但由于声门下血管瘤位置的特殊性，常需全麻下进行，需多次注射，且容易造成局部水肿明显。
2008年，在《新英格兰医学》上首次介绍普萘洛尔用于血管瘤的治疗经验，他们对2例出生不久而同时患有血管瘤的心脏疾病，在治疗的时候用了普萘洛尔，却意外发现用了普萘洛尔后，这2例患儿的血管瘤颜色变浅，面积也变小了。随后对另外9例血管瘤有目的进行普萘洛尔，发现用药后24小时内血管瘤颜色变浅，且这11例患儿没有明显的不良反应。
而普萘洛尔是近几年报道较多的治疗婴幼儿声门下血管瘤的药物。
2016年，滕以书等学者在《中国耳鼻喉颅底外科杂志》发表文章“普萘洛尔治疗婴儿声门下血管瘤临床分析”，所有25例患儿以口服普萘洛尔治疗，其中21例患儿喉镜提示血管瘤均完全消失，4例患儿声门下血管瘤大部分消退，喉鸣和呼吸困难症状消失。认为普萘洛尔治疗婴儿声门下血管瘤疗效确定，副作用小、创伤小。
李木全等学者2018年在中国小儿急救医学报道的2例婴幼儿声门下血管瘤，有以下特点：婴儿（4个月和1个月）；临床特点有间断喘息、气促，三凹征阳性，双肺可闻及喘鸣音，体表可见红色肿物（分别位于左腘窝、右侧腹部）、压之色淡，结合颈/胸部增强CT和支气管镜可诊断明确（例1诊断声门下血管瘤、皮肤血管瘤、支气管肺炎伴节段性实变不张；例2声门下血管瘤病皮肤血管瘤并肝内多发血管瘤），予口服普萘洛尔（和激素）、呼吸支持（分别为有创呼吸机和低流量吸氧）等治疗，住院时间稍长（分别为16天和13天），但例1患儿于8个月后复查支气管镜提示声门下血管瘤明显消退。
(参考:李木全等.婴幼儿声门下血管瘤二例并文献复习[J].中国小儿急救医学,2018)
有时，尽管有体表血管瘤的外在表现，但起初诊疗时很难考虑到喘息与血管瘤的关系，入院均予以抗感染、雾化和激素等治疗，完善胸部CT检查提示异常（例1示软组织密度影；例2示气管上段左侧壁占位性病变可能，气道狭窄），就此开始逐步打开喘息与声门下血管瘤的关系大门。然后完善纤维支气管镜有异常（例1发现声门下有半圆形淡红色隆起物，表面光滑，可见小血管；例2发现左侧声带声门下侧壁见一直径约2.7cm*2.6cm，向管腔凸出，并声门下狭窄。颈部或胸部增强CT有异常（例1见气管胸段有类圆形软组织结节影，局部气道明显变窄，结节影周围与右侧锁骨下动脉起始端关系密切；例2见左侧颈部富含血功占位性病变，考虑来源于气管管壁血管源性肿瘤，血管瘤？）。
我回家也复习李小明老师分享关于血管瘤的文献，同时思考一些问题。
1.认识儿童喘息和喘息性疾病
儿童喘息临床表现为呼吸过程中发出的持续、粗糙、高调的声音，由气体通过狭窄气道形成湍流产生。
我在印象中，引起儿童喘息的原因包括哮喘、呼吸系统感染性疾病、呼吸道异常或异物等，少见疾病有心血管畸形、胃肠道疾病等。其中，哮喘和毛细支气管炎最常见。
长期喘息，未必一定就是哮喘哦！首次见识到声门下血管瘤与喘息的亲密关系，正如陈老师所言，或许对我们今后的临床实践多一点启迪。
2.隐藏在“树林”（呼吸道）里的血管瘤
婴幼儿血管瘤是胎儿时期血管形成过程出现的一种先天性发育异常，而在呼吸道声门下血管瘤属罕见病。但由于声门下瘤体的快速增长可导致急性喉梗阻危险，诊治不及时，可危及生命。
3.认识声门下血管瘤的“人生轨迹”
经历3个阶段：（1）初始增殖期，快速增长；（2）相对稳定期，如未治疗，肿瘤将持续数月；（3）自然消退期，此最后阶段可持续数月至数年。血管瘤是一种自限性疾病，消退过程缓慢，有文献报道50%的病例在5年内完全消退，70%在7年内完全消退，100%病例在12年内完全消退。
4.寻找声门下血管瘤的“蛛丝马迹”
①好发年龄：婴幼儿，尤其是生后6个月内，以喘鸣、喉鸣、咳嗽为主要表现，病情反复，时间长，逐步出现气促、呼吸困难、喂养困难等；
②皮肤血管瘤或已知其他非体表的血管瘤（如肝内血管瘤等）；
③一定要留意颈胸部CT存在的气道狭窄、软组织密度影、占位性病变等，及时行增强CT、支气管镜检查。
5.认识口服普萘洛尓在血管瘤的临床地位
婴儿血管瘤是婴儿期最常见的肿瘤，而系统治疗的一线药物为普萘洛尔(β受体阻滞剂)，目前有血管收缩、抑制血管生成、诱导细胞凋亡等假说，已有系统评价证实其在疗效及安全性上均优于传统治疗金标准——糖皮质激素，且不良反应发生率低，但其远期不良反应仍需进一步研究评估。
呼吸道、鼻腔、咽喉部及声门下血管瘤导致的气道梗阻，是口服普萘洛尔的指征。而我们平时面对那些病灶不大、生长不迅速、非常表浅局部以及比较稳定的血管瘤，有无存在自然消退的机会，一般也不推荐口服普萘洛尔，这也符合很多非专业人员持有的”不用管它，自己会消退”的说法。
关于用药的年龄指征:年龄>2周龄的婴儿或早产儿矫正年龄≥2周龄（如＜2周，警惕自发性低血糖和先天性心脏病的影响），此时患儿的血管瘤处于增殖期，普萘洛尔治疗效果明显。至于接受普萘洛尔治疗的最大年龄，虽然没有具体限制，但一般不推荐用于大年龄消退期。血管瘤通常在出生后的前3个月生长最为迅速，尤其是在5～8周龄。约在患儿3个月龄时，大部分血管瘤可增长到其总体积的80％。本例患儿2月30天，正处在生长迅速期。本例患儿在口服盐酸普萘洛尓下临床症状明显好转，彩超提示瘤体较前明显变小。
结合2019年发表在《中华小儿外科杂志》上的”口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识”，关于普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识提到，初始剂量1-2mg/kg/d，分2次，餐后口服，如耐受，可在1-3天内逐渐增加剂量至2mg/kg/d，分2次，餐后口服。
6.口服普萘洛尓下的不良反应及监测内容
本例患儿在口服普萘洛尓下有完全性右束支传导阻滞、肝功能不全。于鲁学者将近期定义为口服普萘洛尔治疗期间及停药6个月之内；将远期定义为曾接受普萘洛尔治疗的患儿停药至少6个月之后。
近期可出现心血管系统（可阻断心肌的β受体，降低窦房结、房室结及浦氏纤维的除极速度，降低自律性，减慢心率，延长有效不应期。抑制心脏收缩力与房室传导，心排血量减少，使心肌氧耗量降低，可出现心率下降、血压下降、心功能不全）、呼吸系统（气道高反应性、气喘加重，想想我们平时用β受体激动剂雾化扩张支气管，反其思考）、低血糖（可能阻断儿茶酚胺诱导的糖原分解、葡萄糖生成和脂解作用，易导致低血糖，尤其在早产儿）和高血钾（可能肿瘤裂解与细胞钾的摄取不匹配）、消化系统（食管蠕动增快，胃排空加快，肠道动力增强，导致腹泻、呕吐） 、生长发育（可能影响体重、身长发育）。文中也提到，口服普萘洛尓控制在2mg/kg·d内，安全性较高。
鉴于上述不良反应，顺便提及口服普萘洛尔的禁忌症。
总之，普萘洛尔因近期有效率高，不良反应少，已成为高危型血管瘤的一线治疗，但其远期不良反应仍需进一步探索。本例患儿服用普萘洛尔后2小时内复查心电图提示窦性心律；完全性右束支传导阻滞；电轴左偏。这心电图与患儿用药前的心电图表现一致，不考虑药物引起。我翻阅房间隔缺损章节，发现房间隔缺损可有不完全性右束支传导阻滞；电轴右偏。可能还需拿心电图原图再仔细学习。
所以，今后，如果我在临床实践中管理普萘洛尔治疗血管瘤的病人，要记得注意监测心率、血压和心电图；气促、喘息；血糖和电解质；吐泻等情况，及时处理。
7.口服盐酸普萘洛尓，权衡血药浓度、监测内容及出院管理
口服普萘洛尓后1-1.5小时达血药浓度峰值，消除半衰期为2-3小时，若经历5个半衰期（约15小时后可达到稳定血药浓度）；若因喂养不当引起顿次药量减少，可暂不补喂，下一顿按时喂药即可。从药理学上讲，普萘洛尔最佳给药间隔为6 h，为提高顺应性，一般每8～12 h给药1次。
一般在服用普萘洛尔2 h后对心率和血压的影响达到峰值，必要时可在该时间段密切监测，但一般婴幼儿的血压难以监测。复旦总院老师建议监测24小时平均心率维持100次/分以上，与文献报道吻合。
若血药浓度达稳定、监测内容平稳，临床症状明显好转且病情稳定，可出院管理。推荐1-2个月门诊随访一次，了解血管瘤的变化和患儿服药情况。
推荐持续口服普萘洛尔的治疗时间6～12个月，一般在年龄1岁左右前可以逐渐减量停药。即在血管瘤进入消退期后即可逐
渐减量停药。但是，对于早产、低体重患儿，则可以适当延长用药时间，可以服药直到12～18个月，甚至更长，具体取决于患儿的实际情况、血管瘤的大小和部位以及治疗反应。
停药时剂量，即在血管瘤完全消退、或者血管瘤已经停止消退2个月以上的时问并且在没有变化情况下可以开始剂量减半、然后再减半，一般可在2～4周左右的时间内完全停药，并且在此过程中血管瘤没有反弹增长发生 (可以在停药以后注意连续观察4周左右)。但是，如果观察中发现血管瘤有反弹性增大，则可以重新按前方案开始服用，直至血管瘤完全萎缩、或者在出现2个月以上的时间血管瘤没有变化情况下再停药。 本例孩子，复旦总院的老师初步建议维持9月到1年的时间，以后逐渐减量。
8.关于纵膈巨淋巴细胞增生症的待排
巨淋巴细胞增生症又称 Castleman 病或血管滤泡性淋巴样增生，是非常罕见的良性淋巴组织异常改变。纵隔及颈部是其好发部位。所以突然面对纵膈占位病变，结合其影像学特点，高度考虑血管瘤，确实需要纵膈巨淋巴细胞增生症（透明血管型）鉴别。
巨淋巴细胞增生症病理学上主要分为透明血管型（最多见，约占90%，表现为淋巴滤泡、毛细血管和内皮细胞增生）、浆细胞型和混合型。局灶型以透明血管型多见。
纵隔巨淋巴细胞增生症少见，其定性诊断具有一定的困难。文献报道颈胸CT 平扫呈稍高密度，密度均匀，坏死囊变及出血密度罕见，可见点状、沙粒样钙化。增强扫描，强化均匀，呈血管样明显强化。当病变出现上述CT改变时，应考虑到该病变的可能。（参考成人文献资料）确诊依靠病理诊断（手术切取不同部位淋巴结）；治疗以手术为主的综合治疗。
本例患儿，我认为结合影像学符合血管瘤特征（右上纵隔富血供占位性病变，包绕大血管及气管），纤支镜见声门下一组织凸起，色红，血管丰富，且药物干预短暂随访病变有缩小趋势，考虑血管瘤，暂时不考虑纵隔巨淋巴细胞增生症。
感谢海南省妇女儿童医学中心门急诊科王琦老师、药学部苏东兰老师和放射影像科吴盛龙老师、林烈宝老师对本文的帮助。