微精选

作者介绍一个10岁男孩的病例，2016年8月，在作者医院骨科门诊就诊一名10岁男童，诉左肘关节活动范围受限，左拇指伸展困难，家长也担心肘关节活动范围受到严重限制，9个月前左前臂有损伤史，最初采取保守治疗，不幸的是，患者来自异国，以前没有影像学检查，临床检查显示左肘关节屈曲困难，不能旋转，具体表现为:屈曲90°，伸展70度，屈曲20度，几乎没有旋后，His MayoElbow Performance 评分差（55/100），左肘正位及侧位影像学检查显示桡骨头前位脱位（ 图1a和 b）。诊断为Bado I型Monteggia病变。治疗方法包括桡骨头切开复位、尺骨截骨、外固定架延长、人工合成肌腱重建环状韧带。患者术后随访18个月，在最后一次检查中显示出非常好的临床和功能效果。

图1：（a和b）左肘的初始（a）前后和（b）侧位X线片显示桡骨头前脱位。

①患者被送往手术室，在肘关节上方安置止血带，采用后外侧Boyd’s入路。

②起初，清除肱桡关节瘢痕组织和环状韧带残留物，桡骨头只能部分复位，因此作者不得不进行尺骨近端截骨术。

③为了分散尺骨截骨的注意力，作者在尺骨上安装了微型轨道外固定器，然后进行近尺骨近端截骨。

④此时，在俯卧和伸展过程中，桡骨头的半脱位，因此采用合成肌腱移植和锚缝合（图2）。

图2：使用合成肌腱移植物和锚缝线重建环形韧带的图（箭头）。

⑤此外，肱桡关节用克氏针固定。鉴于没有发现PIN在肱桡关节或近端桡尺关节内嵌插，作者没有继续进行神经探查。手术后，长臂石膏外固定。术后X线显示，肱桡关节对齐（图3).

图3：左肘术后侧位X线片，显示尺骨截骨和用克氏针固定桡骨头。

⑥术后7天，尺骨开始以每天1毫米的速度延长，直到达到8毫米的牵张（图4）。

图4：术后2周。尺骨截骨术后左肘的侧位X线片，显示肱桡关节对齐。

⑦术后1个月，去除桡骨头处克氏针。术后3个月，尺骨愈合，外固定器被移除（图5a）。患者随访至术后18个月（图5b）。

在最后的检查中，左肘的活动范围改善到：屈曲150°，旋前80°，旋后70°，只有伸展10°损失（图6a和b）。His Mayo elbowperformance score 表现非常出色（100/100）。此外，他的拇指伸展也得到了改善。

对于一个长期存在的孟氏病变，通常，第一步是清除桡肱关节处残留的环状韧带和纤维组织，这些残存组织阻挡桡骨小头复位。如果复位仍然不稳定，则行尺骨截骨术。如有需要，可延长尺骨。整个固定可以通过使用带或不带骨移植的预塑形钢板来实现。采用切开复位和钢板固定治疗30例慢性Monteggia病变的病例系列，总体上取得了良好的效果。

另一项研究中，作者提出了一种尺骨延长的替代方法，使用外固定装置并通过闭合方式逐渐复位桡骨头，共成功4例。然而，这是一个漫长的过程，如果不成功，将需要第二次切开桡骨头复位手术。近来报道了一种采用临时外固定装置进行尺骨截骨和成角技术，随后进行了确定性钢板固定和桡骨头切开复位，该技术在13例患者中总体上取得了成功。

采用Bell Tawse手术（使用一条肱三头肌或前臂筋膜）重建环状韧带仍然存在争议，而且缺乏长期数据报告。在一个22例患者的病例系列中，所有患者均接受了桡骨头切开复位，尺骨截骨和环状韧带重建，17例患者在长期随访中桡骨头完全复位。在一个类似的病例系列中，13例患者进行了环状韧带重建，其中12例在长期随访中桡骨头复位。

在慢性桡骨头脱位的情况下，持续性、慢性PIN麻痹是一种极为罕见的病症。在一例关于慢性I型孟氏骨折脱位患者持续完全PIN麻痹的病例报告中，该患者接受了桡骨头切开复位和神经探查治疗，作者推测，在桡骨头慢性前脱位中，压迫性神经病变可继发于覆盖关节囊的瘢痕以及Froshe弓处的神经的慢性压迫。他们推荐正式的桡骨小头切开复位术，检查桡肱关节和近端桡尺关节，以鉴别PIN半脱位或嵌顿。在作者的病例中，没有发现PIN插入这两个关节内，作者没有继续进行神经探查。

在最近发表的病例报告中，作者描述了通过切开复位、外固定器逐渐延长尺骨以及使用Bell-Tawse方法重建环形韧带的方法，复位了一个6岁儿童陈旧蒙孟氏病变（遗漏4周），患者术后随访1年，放射学和临床结果结果。

在本文的案例中，一个长达9个月的孟氏病变，文中作者们这么做：

第一步：首先尝试复位桡骨头，然后清除桡肱关节。

第二步：由于无法复位桡骨头，作者进行了尺骨截骨术。

第三步：由于需要延长，决定使用带有延长装置的外固定器来实现逐渐延长，避免植骨需要。外固定器为作者提供了额外的优势，无需第二次手术即可将其移除。

第四步：手术时仍然不稳定，致使作者进行了环状韧带重建。使用合成肌腱移植物和锚钉缝合线来最大限度地减少手术时间以及供体部位的发病率。

第五步：视情况，添加了通过克氏针固定桡肱关节以提高稳定性。

经过18个月的随访，在最后一次检查中，作者的患者表现出了出色的临床、功能和放射学结果，并且能够毫无问题地恢复到受伤前的正常日常和体育活动。正如作者所看到的，通过上述手术技术，作者能够一步一步地处理这种复杂损伤引起的所有困难，最终取得了很好的效果。

遗漏的Monteggia病变可能会因功能严重受限而变得复杂，因此需要采取循序渐进的方法和手术治疗。在长期病例中，桡骨头切开复位和关节清理和探查应是第一步，特别是在神经功能缺损的情况下。必要时，可以在外固定器的帮助下进行尺骨截骨术和延长术，以实现逐渐延长术。这避免了移植的需要以及移除硬件的第二次手术。对于尺骨截骨术后仍存在不稳定的情况，可以保留环形韧带重建。合成肌腱移植是一种很好的替代方案，可以节省时间并限制供体部位的发病率。