通常，肝门部胆管癌手术时都必须吻合数支胆管，或者是相当细小的肝内胆管。手术复杂且费时，但若熟练掌握了操作难度不是特别大的肝总管-空肠吻合术，那么也就能正确吻合肝内胆管和空肠。本文就讲述各式肝切除术所需的肝内胆管-空肠吻合术。
8）原则上，所有的肝管-空肠吻合口后面均应留置3根引流管（硅胶管或Penrose引流管）。
（1）右半肝切除+尾状叶全切除后
通常，右半肝切除+尾状叶全切除是在门静脉矢状部的右侧切断胆管，在肝断面上，由浅入深顺次排列着B2、B3和B4。可以认为，在每个具体病例中，这种排列顺序是恒定不变的。但由于肝内胆管的汇合形态和胆管切断位点不一定相同，因此，肝断面上的胆管开口个数和组合方式亦不尽相同。
最常碰到的情况是逐支切断了B4、B3和B2，肝断面上共计有3个胆管开口（图1A）。
若胆管切断位点稍稍偏向肝门侧，那么多数的肝断面上会留下B4+3和B2这2个胆管开口（图1B）。
若B3和B2的汇合点位于门静脉左支矢状部的末梢至左侧，肝断面上则会留下B4和B2+3这2个胆管开口（图1C）。
若左内下段胆管B4a和左内上段胆管B4b（日本的左内叶上、下段名称与Counaud分类正相反）在左右肝管汇合部附近汇入左肝管（即低位汇合），或者是B4a和B4b不形成合干、各自汇入B3时，那么就分别切断了B4a和B4b，肝断面上共计留下4个胆管开口（图1D）。
若尾状叶胆管只有1支，而且汇入左右肝管汇合部附近、右肝管或右后叶胆管，这时若能靠近肝门切断胆管，那么肝断面上只会留下1个胆管开口（图1E）。
图1 右半肝切除+尾状叶全切除后肝断面上的胆管开口
不管哪种情况，首先应该作胆管成形，尽量形成1个开口，但不能勉强。实在困难时，宁可分2个开口作吻合。缝合前，要在胆管前壁和门静脉左支矢状部右侧壁之间充分分离，保证胆管侧有足够的缝合边距。肝中动脉正好走行在胆管的前方，位于胆管和矢状部之间，有必要将其充分游离后推开。先作后壁缝合。首先在待吻合胆管的上下两端各缝合1针作牵引，然后按顺序缝合后壁，挂线。一律按空肠内→空肠外→胆管外→胆管内的顺序进针（图2）。缝合后壁缝合全部完成后，将空肠靠近，从下端牵引线开始，向上顺次一一打结。接着，自空肠插入胆道引流管，并以后壁中点的结线固定。胆道引流管自空肠盲端引出。若术前插入了PTBD引流管，也可原封不动地将此作为术后胆道引流，不必更换。缝合前壁时，一律按胆管外→胆管内→空肠内→空肠外的顺序进针。这时，要注意不能损伤肝中动脉。全部缝合挂线后，按顺序一一打结。
图2 后壁全部缝合挂线后，从下端开始顺次打结
（2）右三肝切除+尾状叶全切除后
本术式要在门静脉矢状部的末梢~左侧切断B2和B3（图3）。由于切除了左内叶，本术式的肝管-空肠吻合其实比右半肝切除时要容易。应将B2和B3一口成形后吻合。
图3 右三肝切除+尾状叶全切除后肝断面上的胆管开口
（3）（扩大）左半肝切除+尾状叶全切除后
通常，在本术式的肝断面上，以门静脉右支为中心，按顺时针方向排列着B5，B8和B6+7。也就是说，B5开口位于右前叶门静脉分支的右上方，B8开口位于右前叶门静脉分支的左上方，B6+7，开口位于门静脉右支上缘的后面（图4A）。
本术式一般不会分别切断B6和B7。但是，由于右前叶肝内胆管汇合形态和右前叶胆管切断位点不同，在每个具体病例中，右前叶肝断面上出现的胆管开口个数亦不同。若B8c汇入右后叶胆管B6+7，那么B8c开口就紧贴在B6+7开口的右上方，这时要注意不能将B8c误认为B6+7（图4B）。在切除了肝中静脉的扩大左半肝切除肝断面上，由于右前叶胆管的切断位点高，B5可有B5a和B5b+c这2个开口，B8可有B8a和B8b+c这2个开口，这样右前叶肝断面上共计可出现4个胆管开口（图4C）。
缝合前，要充分分离右前叶各胆管后壁与右前叶门静脉分支前壁之间的纤维粘连，保证胆管侧有足够的缝合边距。另外，右前叶的肝动脉分支走行在胆管与门静脉之间的结缔组织内，与胆管紧密粘连。因此，从胆管壁上分离肝动脉分支时，必须特别小心，不能损伤这两支肝动脉。
吻合时，应从位置较深的B6+7开始。B8c与B6+7靠近时，应作一口成形，然后与空肠吻合。接着，再将右前叶胆管与空肠吻合，B5和B8能否一口成形或分别与空肠吻合，要根据具体情况而定。另外，若右后叶胆管走行在门静脉右支的下方（即所谓的“南绕型”），这时可先吻合右前叶胆管（图4D）。
图4 左半肝切除或者扩大左半肝切除+尾状叶全切除后肝断面上的胆管开口
（4）左三肝切除+尾状叶全切除后
通常，在本术式的肝断面上，有1支右后叶胆管开口位于右后叶门静脉分支的右上方（图5A）。若在相当的末梢侧切断了胆管，肝断面上也可出现B6和B7这2个开口（图5B），碰到这种情况，B6和B7也很容易一口成形，然后吻合。本术式由于切除了右前叶，视野不受妨碍，吻合反而比较容易。
图5 左三肝切除+尾状叶全切除后肝断面上的胆管开口
（5）中肝叶切除+尾状叶全切除后
必须吻合B2，B3和B6+7。通常是从左侧开始，即先吻合B2和B3，然后再吻合B6+7。无论从哪一侧开始吻合，都得保证有清晰的视野，若能做到这一点，反过来从右侧开始亦可。左、右吻合口之间的空肠不能留得太长。
（6）尾状叶单独切除后
必须吻合右前叶胆管B5+8、右后叶胆管B6+7，和左侧的B2，B3，B4（图6）。右后叶胆管B6+7位于门静脉右支上缘的后面，从术者的位置上看，简直是“洞底”。因此，这支胆管的吻合最困难，应首先吻合。接着，吻合右前叶胆管B5+8，最后将B2、B3、B4一口成形，完成吻合。
图6 尾状叶单独切除后肝断面上的胆管开口
