微精选

一、定义

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

二、HE 分型

三、发病机制

1、肝功能降低致中枢抑制毒素清除减少；

2、因门体分流毒素直接入血浓度增高后突破血脑屏障对脑功能抑制。毒素包括以下三种：

a.血氨增多：蛋白质在肠细菌作用下分解产生氨，结肠内PH值＞6时H+离子减少NH3大量入血经血脑屏障到达中枢产生抑制。

b.血γ-氨基丁酸GABA与内源性苯二氮卓BZ（神经抑制递质）增多：产生中枢抑制。

c.血芳香族氨基酸（假神经递质）增多：苯丙氨酸、络氨酸（芳香族氨基酸）经肠菌脱羧酶作用变成苯乙胺和络胺。同时肝硬化失代偿血中芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，芳香族氨基酸竞争性通过血脑屏障入中枢取代正常神经递质，使兴奋冲动不能传导至大脑皮层出现意识障碍及昏迷。

3、诱发因素：大多数肝昏迷都能找到使血氨及其他毒素血液浓度增高的诱发因素。

①感染：促进组织分解代谢增加血氨生成；

②消化道：出血及一次性大量高蛋白饮食造成血氨升高，便秘：有利于肠道毒素吸收；

③水电解质紊乱酸碱平衡、低血糖、低氧：

低钾性碱中毒：低钾后细胞内钾外移而H+内移，NH3增多进入血脑屏障；

低血容量及低氧及低血糖：低血容量致肾前性氮质血症使血氨增高、缺氧时脑细胞将氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降、低血糖大脑能量不足导致去氨能力降低。

④药物：麻醉镇静催眠药物直接抑制大脑和呼吸中枢诱发肝昏迷。

四、诊断

①严重肝病肝功能损害和/或广泛门体侧支循环；

②有肝性脑病的诱因；

③精神紊乱、昏睡、昏迷；

④血氨增加：慢性HE尤其伴门体分流脑病血氨增高而急性HE血氨正常；静脉血氨18-72ummol/l动脉血是静脉血的0.5-2倍。

五、肝性脑病的分级

肝性脑病的症状分级根据West Haven分级标准，分为0-4级：

表1 肝性脑病West Haven分级标准

六、鉴别诊断

①颅内病变，如蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血、颅内感染、脑肿瘤和癫痫等；

②代谢性脑病，如低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等；

③其他原因引起的高氨血症，如输尿管乙状结肠吻合术和遗传性尿素循环障碍；

④中毒性脑病，如急性酒精中毒、酒精戒断综合征、急性中毒和重金属脑病等；

⑤药物中毒性脑病，如镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药和水杨酸盐。

七、指南推荐意见

2022年6月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了肝性脑病（HE）的管理指南。（将证据分为5个水平(level of evidence，LoE 1~5)，质量分为高、中、低3级，将推荐意见分为强推荐(Ⅰ)和弱推荐或开放式(Ⅱ)两种。）

推荐意见5：对于疑似HE的患者，应识别神经精神损害的其他原因，以提高对预后判断的准确性和治疗效果(LoE 4，Ⅰ)。

推荐意见7：对有谵妄/脑病和肝病的患者，应进行血氨检测，因为血氨水平正常会导致HE的诊断受到质疑(LoE 4，Ⅰ)。

推荐意见8：对有谵妄/脑病和肝病的患者，如果对诊断存疑或治疗无应答，应进行CT扫描或MRI脑成像(LoE 5，Ⅰ)。

推荐意见13：对于HE患者，应采取一切措施控制基础肝病的进展(LoE 4，Ⅰ)。

推荐意见14：对于HE患者，应该寻找并管理诱发因素(LoE 2，Ⅰ)。

推荐意见15：Ⅲ~Ⅳ级的显性HE患者存在误吸风险，应在重症监护室(ICU)进行治疗。没有单一的指标可以识别出哪些患者将从ICU住院中获益，转诊依赖于临床判断(LoE 4，Ⅰ)。

推荐意见16：复发性或持续性HE患者应考虑肝移植，首次出现显性HE应及时转诊至移植中心进行评估(LoE 5，Ⅰ)。

推荐意见17：推荐将乳果糖作为显性HE首次发作后的二级预防，用量宜达到每天2~3次排便(LoE 1，Ⅰ)。

推荐意见18：利福昔明作为乳果糖的辅助用药，推荐其作为HE首次发作后6个月内、再次发作≥1次显性HE的二级预防(LoE 2，Ⅰ)。

推荐意见19：对于存在胃肠道出血的患者，快速清除胃肠道中的血液(经鼻胃管给予乳果糖或甘露醇，或乳果糖灌肠)可预防HE(LoE 1，Ⅰ)。

推荐意见20：对于肝硬化患者和既往有显性HE发作的患者，可考虑在非紧急经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)前使用利福昔明预防HE。不可吸收性双糖单独使用还是联合使用，值得进一步研究(LoE 2，Ⅰ)。

推荐意见21：对于有显性HE病史、肝功能和营养状况改善，以及诱发因素得到控制的患者，根据个体情况可考虑停止抗HE治疗(LoE 5，Ⅱ)。

推荐意见22：对于HE患者，不推荐常规补锌(LoE 2，Ⅰ)。

推荐意见23：在HE患者中，对已证实或疑似维生素/微量营养素缺乏的患者应进行补充，因维生素/微量营养素缺乏可能导致代谢性脑病伴随于HE发生，但要与HE进行鉴别。(LoE 4，Ⅱ)。

推荐意见24：对于终末期肝病模型(MELD)评分＜11的稳定患者，在伴有复发性或持续性HE的肝硬化患者中(尽管进行了充分的医学治疗)可考虑阻断门体分流(LoE 4，Ⅱ)。

推荐意见25：对于复发性/持续性HE患者，可考虑用植物蛋白和乳制品蛋白代替动物蛋白，前提是总蛋白质摄入量未受影响，并且考虑了患者的耐受性(LoE 4，Ⅱ)。

推荐意见26：对于终末期肝病和对其他治疗无应答的复发性或持续性HE患者，应进行肝移植评估(LoE 4，Ⅰ)。

推荐意见29：对于复发性/持续性HE患者，常规不推荐粪便菌群移植作为一种治疗的选择，但其在大型随机-安慰剂对照试验中验证的临床结果是有保证的(LoE 2，Ⅱ)。

推荐意见30：对于隐匿性HE患者，应考虑进行抗HE治疗，以鉴别诊断和预防显性HE(LoE 5，Ⅰ)。

推荐意见31：对于显性HE的患者，应提供有关驾驶风险的信息，相关机构应对驾驶风险进行评估(LoE 5，Ⅰ)。

推荐意见32：对于计划进行非紧急TIPS的患者，其显性和隐性HE的现症和/或病史应进行全面地评估。单次HE发作并非绝对禁忌证，尤其是因出血所引起(LoE 5，Ⅰ)。

八、治疗

2、药物治疗：降氨治疗

3、镇静药物

4、中医中药

  5、营养支持治疗

6. 人工肝治疗

用于改善肝性脑病的人工肝模式有：血液灌流、血液滤过、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统（MARS）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆置换联合血液灌流等。

7. 肝移植

指征：内科治疗效果不理想，反复发作的难治性HE伴有肝衰竭。

参考文献：European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management ofhepatic encephalopathy[J]. J Hepatol. 2022 Jun 7:S0168-8278(22)00346-4. doi: 10.1016/j.jhep.2022.06.001.