美国每年大约治疗 200万例长骨骨折，其中约有10万例会发生骨不连。骨不连对患者和社会都是一个严重的问题。骨不连患者有明显残疾，而且相关的治疗费用对于社会和患者本人都是一份沉重的负担。Brinker报道了一组胫骨骨不连引起的严重躯体(图 59-1)和心理残疾的病例。虽然，患者接受成功的骨不连治疗之后功能可以有明显的改善，但是他们的功能评分通常低于正常人的标准，Antonova 等发现胫骨骨不连的平均费用比胫骨骨折正常愈合相关费用的2倍还要多。而且，骨不连患者的阿片类药物使用持续时间是非骨不连患者的2倍(5.4个月 vs.2.8个月)。
尽管骨科医生在骨不连的治疗中可能处于主导地位，但多科室之间的协作也很必要，包括感染科医生、整形科医生、内分泌医生、内科医生、物理和职业治疗医生、精神病医生以及其他精神卫生专业人士。虽然骨不连的治疗很复杂，但系统治疗往往能给这些长期残疾的骨不连患者带来巨大收益。John Charnley 爵士有句名言:“骨不连治疗的最好方式是预防。”
第一节 定义
一、延迟愈合
骨折延迟愈合的定义是存在争议的。延迟愈合指骨折在预期的时间内仍未愈合。愈合的时间在全身不同的部位是不同的，并且依据相关软组织的损伤程度不同也会产生变化。例如，闭合胫骨干骨折延迟愈合需要的时间和ⅢB型开放胫骨干骨折延迟愈合的时间不同。通常来讲，延迟愈合的时间是3-6个月。骨折延迟愈合可以认为是骨不连的先兆。在适当的情况下，干预延迟愈合可以预防骨不连。这些干预包括纠正代谢和内分泌异常，石膏或支具固定，通过脉冲超声或电(或电磁)刺激或体外冲击波疗法促进骨愈合，手术干预。在治疗骨延迟愈合和骨不连时，一定要考虑患者漫长的治疗过程。
大多数骨折延迟愈合手术在于纠正初次手术中发生的技术问题。切开手术对于复位明显移位的骨折块和清除嵌入的组织非常必要。如果手术在不易发生骨不连的部位进行，并且患者的状况良好，那么，外科医生可以开展标准的骨折内固定手术，骨移植术可能不必要进行。如果手术在容易发生骨不连的部位，并且患者状况不好，至少应该考虑骨移植术。骨折固定方式也影响外科医生对于骨移植的决定。相对于髓内钉和外固定技术而言，植骨更多应用于钢板内固定技术中。
二、骨不连
同骨折延迟愈合相似，骨不连的诊断也不确定。美国 FDA将骨不连定义为“损伤和骨折至少9个月，并且已经有3个月没有进一步愈合倾向”。这个定义没有包含很多不能继续愈合的骨折Brinker 对骨不连下的定义可能更合适:“根据医生的意见，不进一步干预治疗就不可能发生愈合的骨折。”通常来讲，经临床或X线片证实骨折已经停止愈合且估计不会再愈合时才能诊断为骨不连、骨不连的时间根据骨折部位和相应的软组织损伤程度而不同。股骨颈骨折未愈合和在3个月时出现内置物失败可能被认为骨不连;然而，那些已经接受了外科治疗的 Gustilo 和 Anderson Ⅲ B 型开放性胫骨骨折超过3个月的时间不能被认为是骨不连。然而，到9个月才干预一些没有愈合的骨折，可能导致长期的残疾、无法工作、镇痛药物依赖和情绪变差
第二节 病因学和病理生理学
只有很好地理解骨折愈合过程，才能成功治疗骨不连。骨折的保守治疗、髓内钉固定、桥接钢板固定和其他一些外固定技术主要依靠二期愈合。这些内固定可以提供相对稳定的固定获得二期愈合这些骨折愈合的过程依靠骨痂形成和改造，经历以下阶段:①炎症阶段;②软骨痂阶段;③硬骨痂阶段;④重塑阶段。骨折碎片相互移位通常在 0.2-1mm。用钢板进行牢固的骨折固定依赖一期愈合绝对稳定的固定是必要的;骨折碎片相互移位少于0.15mm,应力少于 2%,并且骨折间隙少于 0.1mm
骨折一期愈合和二期愈合的骨重塑阶段相似，通过破骨细胞使编织骨转化为板层骨。在一些钢板固定的病例中,骨折间隙大于 0.1mm,未出现一期愈合在这种情况下，第三种愈合方式发生—间隙愈合。在间隙愈合过程中，应力仍然小于 2%;然而，间隙达到 1mm 是可以接受的。
骨不连有很多可能的病因，并且大多数骨不连存在多个病因。这些病因都与生物和力学因素相关。生物因素可以分为局部和全身生物因素。局部生物因素包括损伤因子，如过多的软组织剥离、骨缺损、血管损伤、辐射和感染。过多的软组织剥离也可能是手术造成的后果。全身性生物因素包括年龄、慢性病(糖尿病、慢性贫血)、代谢或内分泌紊乱、营养不良、药物作用(类固醇、抗炎药、抗癫痫药)和吸烟(表 59-1)。骨不连的力学因素(表59-2)包括复位不良(对位不良、对线不良、分离移位)和不适当的固定(“太少”或固定不充分“太多”或“太僵硬”固定)、内植物的选择不合适、内植物位置不合理，或技术失误。
Brinker 等报道了一些不伴有力学因素但合并代谢和内分泌紊乱疾病的骨不连患者。5%的患者(37/883)由内分泌专家确诊。其中84%(31/37)被诊断患有代谢和内分泌紊乱。68%(25/37)的患者被发现维生素D缺乏。其他的疾病包括钙失衡、性腺功能低下和甲状腺或甲状旁腺功能紊乱。
最近有报道吸烟与骨不连有关。吸烟患者皮肤和皮下组织的血氧水平较低，从而导致伤口愈合不良。烟碱(尼古丁)的使用增加了骨延迟愈合及不愈合的机会。另外,尼古丁降低了骨折周围血管化约有 50% 吸烟患者重拾吸烟旧习，如果患者在治疗过程中戒烟，将对骨与软组织的愈合十分有利另外，大量的动物实验证明 NSAID 降低了骨折愈合率，其他研究表明服用 NSAID 使骨折愈合延迟而一些研究持反对意见，关于这一点仍处于争议阶段。目前我们建议骨折延迟愈合和骨不连的患者在治疗过程中尽可能避免应用 NSAID 和激素。
第三节 骨不连的一般治疗
一、术前检查
骨不连的检查包括病史、体格检查、影像学检查和实验室检查。病史应该包括既往治疗及时间明确的感染状况、目前和既往感染的症状和体征是否存在疼痛。体格检查应该包括详细的神经血管检查和评估，在骨折部位是否存在触痛、畸形、旋转腿的长度差异、关节区的活动度、屈曲挛缩、红肿和流脓。影像学检查先进行X线片检查，斜位平片可以有效评估长骨愈合的趋势，尤其是胫骨远端CT扫描同样在特定情况下发挥作用。CT 扫描对骨不连高度敏感，但是缺乏特异性。MRI和核素显像在特定情况下可以发挥作用。然而，核素显像在手术前诊断感染的作用目前被质疑。影像学检查的目的包括评估骨不连、监测骨不连的进展、明确骨不连和延迟愈合的病因、评估内植物的完整性和检查感染迹象。
实验室检查包含全血细胞计数(CBC)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白和 25-羟维生素D。其他实验室检查指标在某些特定情况下有用。当使用CBC[白细胞(WBC)]、ESR和 CPR 来评估感染时，三项指标全阳性时，阳性预测价值可达100%(表 59-3)。当三项指全阴性时，阴性预测价值是 81.6%(表 59-4)Brinker 建议，在治疗骨不连之前，建立一个骨不连评分表可能对整理所有重要和必需数据有帮助(图 59-2)。
二、手术前的考虑
代谢和营养状况需要被充分改善。在进行骨不连手术前，需要尝试改善 25-羟维生素 D 水平，应当鼓励患者终止吸烟和 NSAID 的使用。
(一)软组织与血管、神经结构状况
在制订治疗计划时必须考虑骨不连周围软组织的状况:不能伸展的瘢痕组织，特别是位于畸形凹侧瘢痕，常可导致皮肤坏死而需修复。瘢痕会限制某些治疗方案的选择，也使得某些骨不连需要伴随的游离组织进行治疗。如果治疗骨不连时需要肢体延长，还必须考虑到软组织的挛缩情况。
有血管外伤史或者周围动脉搏动减弱甚至消失的患者，可用动脉造影来评估血管状况。明显的血管异常会限制骨折的治疗措施和愈合，因此血管异常应该首先纠正。
任何神经损伤都必须认真检查并尽可能修复长期畸形的患者，采用 Ilizarov 和 Taylor 外固定架对骨不连畸形进行逐步矫正是最合适的选择。当神经损伤导致下肢感觉、运动永久性丧失时，截肢是最切合实际的选择。
(二)骨的状况
骨的状况，特别在骨不连时，需依赖于骨折的种类、时间和既往的治疗方法作出评估。根据部位是否存在感染和病因学对骨不连进行分类:
■骨骺、干骺端、长骨干的骨不连
■感染型和非感染型骨不连
■肥厚型、营养不良型、萎缩型骨不连(图59-3)
■假关节型骨不连
感染性骨不连远比非感染性骨不连难治疗肥厚性骨不连(图 59-4)有充足的血管供应，形成大量的骨痂，缺乏稳定性。营养不良性骨不连通常有充足的血管供应，形成少量的或不形成骨痂，并且通常和复位不良相关。萎缩性骨不连(图59-5)缺乏充足的血管供应，无骨痂形成。滑膜假关节性骨不连(图 59-6)的髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊，内有滑液;影像学表现不同放射性骨扫描在增加活动的区域显示出一个“冷区”。骨不连的分类指导治疗，因此理解骨不连的分类很重要。
骨不连的治疗有很多方式可选，包括非创伤性和创伤性治疗。非创伤性干预包括石膏和支具低强度脉冲超声、电刺激、电磁刺激和体外冲击波治疗。创伤性干预包括骨移植(或替代性骨移植)和固定。固定可采用很多的方式，但是主要涉及钢板、髓内钉或外固定。为了更有效地治疗骨不连医师需要丰富的临床经验，熟悉所有的外科固定方式。
通常，一个骨不连患者需要采用几种不同的干预方式进行治疗。因为治疗的潜在风险和获益各不相同，患者也应该参与讨论。在选择治疗力式时，需要考虑到如果骨折没能愈合，未来可能需要采用的干预措施。骨不连手术为有创操作因此，应该在临床和X线证实骨不连确已发生或愈合可能性极低或不改变当前治疗不可能愈合时再进行手术。
成功治疗骨不连的要求是生物力学稳定和骨具有生物活力。
通过复位骨折块、骨移植和骨折断端固定可以达到这些要求。很多技术或技术的联合使用可以达到这些要求,并且,一些外科原则适用于所有的技术
三、减少和预防骨不连
骨折块复位不良(对位不良、对线不良、骨折端分离)(图 59-7)是骨不连的病因。复位不良的骨折在牢固固定时引起一些问题。同样的复位，如果通过髓内钉和环形外固定器固定被认为满意，然而用钢板牢固固定可能会不理想。考虑复位不良是骨不连的部分病因时，必须采用外科干预方式进行改善。依据骨不连的活动度、固定的方法和有关骨移植的情况，复位方法可采取开放式和闭合式。当选择开放手术用于复位和固定骨折块时，必须清理嵌入的纤维组织。相反，当骨折块对线良好，并且无间隙，不需要彻底地清理嵌入的纤维结缔组织减少对主要骨折块周围的骨膜、骨痂和纤维结缔组织的损伤可保护血管和稳定性。骨折块的近端和远端被仔细清理后(去皮质、瓣状剥离、鱼鳞化、钻孔)，植入桥接的骨松质移植物可以促进骨折愈合当必须复位改善对线时，移动骨折块要尽可能保护软组织;骨髓腔需要清理软组织并重建，这有助于新骨生成;切除骨折断端使骨断端接触最大化。
骨皮质切除
手术技术 59-1
■在骨不连的近端和远端纵向地切开骨膜大约 4cm。
■使用锋利的骨刀，仔细标记去皮质的范围并使其和覆盖的骨膜相接触(图 59-8A)。在去皮质过程中，需要使用 Homan 拉钩牵引开骨膜。
■骨皮质切除大约需要超过骨周长的 2/3，但要避免直接在准备放置钢板的区域之下进行骨皮质切除。
四、植骨
许多年以来，治疗骨不连最常用的方法就是植骨，并且在大部分萎缩性骨不连和部分营养不良性骨不连中仍然广泛应用。由于肥厚性骨不连通常不需要生物学刺激，植骨在这类骨不连中使用较少，近年，许多植骨技术被阐述。许多以前的技术，如Boyd 的双侧加盖植骨术、Nicoll 的骨松质嵌入植骨术和 Gill 的大块滑移植骨术，在本书之前的版本中已经阐述。
自体骨松质植骨术仍然是骨不连治疗的主要方式。然而，自体骨松质骨量有限且供区的发病率限制了自体骨松质植骨术的选择。自体骨松质的骨传导、骨诱导和成骨属性使其成为一种理想的非结构性植骨材料;相比于别的备选材料，它仍然是植骨材料的标准选择。自体骨松质最常用的获取部位是髂骨(前、后髂骨嵴)、胫骨近端或股骨远端。在新鲜自体骨不足或无法获取时，可采用同种异体骨，但常作为植骨的混合物。临床和实验数据都证实异体骨的成骨活性次于新鲜的自体骨。当同种异体骨混合自体骨或甚至可能是自体的骨髓抽出物应用于非结构性植骨时取得了较好的疗效。自体骨松质取骨的方法在第1章做了介绍。
从长骨(股骨和胫骨)的骨髓腔获取自体骨是最近的一项技术。扩髓抽吸器(RIA,Synthes,Paoli,PA)已被用于获取大量的植骨材料，且植骨材料相比于髂骨嵴的自体骨移植物质量更好。RIA技术的利弊在第 53 章做了描述。
对于结构性植骨，除腓骨外，其他自体骨皮质移植都因为供区的问题而很少应用。自体三面髂峭移植物可以被用来填充前臂和锁骨的骨缺损。自体带血管和不带血管(图 59-9;手术技术 59-2)的腓骨移植物可以作为填充上肢骨缺损的选择，尤其是桡骨和尺骨的骨缺损。获取自体骨移植物需要考虑供区发病率。在成人中，不带血管的腓骨移植物不够肥厚，带血管的腓骨移植物也不能满足应用于下肢末端的骨缺损的需要。因此，牵张成骨成为一个治疗下肢末端骨缺损的较好选择。冷冻干燥的异体骨皮质可以提供结构支撑,但是成骨活性有限。–些更新的技术比如未经辐照灭菌和基因筛选技术的出现让同种异体骨更加实用并且安全。
腓骨自体移植
手术技术 59-2
■切开并充分显露远端和近端骨折块的末端，清除硬化骨和无活力骨质，并且用咬骨钳将断端修成方形。
■用钻或刮匙打通所有骨块的髓腔
■极度牵引肢体尽可能恢复其长度
■取足够长度的腓骨，桥接缺损及覆盖骨折端使之可牢固固定。
■逐步修整植骨块两端，其中段应与桥接的缺损大小一致，保留两端切下的碎骨。
■用骨凿修整两骨折端以适合移植块的两端。
■安放移植骨于缺损处，并用螺钉固定在骨折端。
■将保留的碎骨切成细片，植入移植骨与骨折端的连接处周围，或者，可以收集骨松质移植骨并放置在连接处(图 59-8B)。
■有可能骨折端一侧太短，不能完成覆盖植骨，可将植骨块一端插人较短骨折端的髓腔内，另一端按加盖植骨固定。
■增加一小块钢板来保护移植骨，消除移植骨融合时的结构变化。
术后处理 同常规植骨后一样，植骨块的血运重建需要更长时间，虽然骨折端和植骨块已经连接，由于没有完成血运重建，植骨块的强度没有恢复。因此，为防止腓骨骨折应固定较长时间，最好应用可拆卸的支具或能够完成主动或被动活动的支具加以保护。
髓内腓骨支撑异体移植(肱骨)
髓内腓骨支撑异体移植应用于肱骨已经取得很大成功(图 59-10)。髓内支撑异体移植优点是相比于髓外支撑异体移植，有更少的软组织损伤。
手术技术 59-3
(Willis 等)
■根据骨折部位或先前干预，选择适合入路的肱骨暴露并活动骨不连位置。
■清除失活骨,修整骨折端并使断端短缩,增加接触面
■用咬骨钳、刮匙和增加直径钻头打开骨折断端近端和远端髓腔。
■高速钻修整腓骨移植骨形状。
■移植骨直径至少为骨不连部位肱骨直径的2~4倍
■将植骨放于肱骨的一端。植骨可以自由移动并目能够全部放在其中一个骨折块之中。
■暂时的复位肱骨。移动移植骨通过骨不连处进入另一骨折块。
■用一块大的钢板从一端开始稳定骨不连:动力加压钢板(DCP)、有限接触动力加压钢板(LC-DCP或锁定钢板。
■若空间允许，用灵活的张力调整器或 Verbrugge 钳夹住骨不连处。
■用最少的螺钉在骨不连两段固定移植骨。
■放置其余螺钉，完成植骨术。
五、陶瓷骨
陶瓷骨(羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙或者混合应用)具有骨传导特性，并可避免供区的并发症问题。其在骨不连治疗中的疗效并不完全确定，但它可能适用于骨传导(抗生素)或作为植骨填充剂。
六、稳定骨折端
成功治疗骨不连必须进行良好的骨折固定。医师必须全面分析与骨不连相关的可能的力学因素并确保之前的错误不再发生。使用钢板、髓内钉和外固定架均可达到足够稳定的固定。
(一)钢板
同急性骨折治疗一样，治疗骨不连的钢板(图59-11)应提供足够稳定的固定。钢板固定的方法和钢板的选择应根据骨不连的种类、软组织和骨的情况、骨折块的大小和位置以及骨缺损的大小而决定。对肥大型骨不连，如果骨折端较大可供安放螺钉且无骨质疏松时，可用钢板固定，无须植骨。钢板固定一般需要应用加压技术，如果拉力螺钉可以成功地放置在骨不连处，也可以应用中和技术。也可以使用桥接钢板或波型钢板。
(二)髓内钉
髓内钉适于长骨骨不连，如胫骨、股骨(图59-12)。但是，髓内钉，特别是更换髓内钉时，对于肱骨骨不连并不是最好的选择。如果对线复位尚可或可闭合复位，则不必切开骨折部位，一般也不需植骨。即使需要植骨，长骨髓内钉扩髓能够获得大量的骨皮质松质碎屑，这些碎屑能够通过扩髓灌注系统获得并且有很少的供区并发症当需要切开时，一般也仅需局部的显露和解剖若可早期负重，长期失重效应可能被最小化。活动性感染是应用髓内钉固定的主要禁忌证;然而，如果感染得到控制，髓内钉固定可以成功地应用于感染性骨不连。
(三)外固定
环形细钢丝固定，比如使用 Ilizarov 外固定架，是治疗骨不连的一种麻烦但非常有效的方法。特别是在伴有感染、骨缺损或畸形时，Ilizarov外固定架非常实用。Taylor架(TSF)是一个更先进的环形细钢丝固定器，在骨畸形矫正时依靠电脑软件辅助使用(图 59-13)。外固定的优点是创伤相对较小，不干扰骨不连处周围的软组织。其他优点是它能纠正畸形并提供稳定的外固定。和髓内钉固定相似，若可以早期负重，长期失重效应可能被最小化。
七、关节成形术
关节成形术在治疗退行性疾病上的发展使得这些技术可以用于部分骨不连患者。关节成形术比较适宜肱骨(图 59-14)、股骨的近端和远端骨不连治疗，不适合使用钢板固定、髓内钉固定、外固定架固定。这些部位的固定可能会受到骨质疏松或短骨折节段的限制。显然，在尝试使用关节成形术之前需要彻底清除感染。关节成形术可以使患者早期负重，有助于患者功能恢复。
八、截肢术
截肢术后安装合适的假肢所发挥肢体的功能通常优于因剧烈疼痛而功能受限的肢体。截肢术不应该被视为治疗的失败，截肢术应该被认为是重建的过程(图 59-15)。一般来讲，截肢术是治疗骨不连最可靠的手术方式。截肢术或为了获得骨折愈合而进一步的干预都是和患者的决定有关。应该鼓励患者和尽可能多的有创伤重建经验的个体交流。每一个可选择的方案都应该探讨并向患者解释，以得到患者的最终决定。外科医师在出现下列情况时会考虑截肢:
1.重建失败时。
2.重建后功能可能差于截肢后安装假肢
3.当手术风险大于预期效益时。
4.损伤部分，例如手指，不能很好地恢复，避免其干扰整体的功能时，
5.当重建不可能时
九、低强度超声
1983 年，巴西的Xavier 和 Duarte 首次报道在治疗肱骨骨折不愈合过程中，使用低强度超声(30mW/cm’)获得成功。在此研究前，有几项研究提示:动物实验中用超声对骨端刺激可加速或促进骨的愈合。还有研究显示:超声在截骨部位增加了细胞的活动和骨内矿物质的沉积，并促进了代谢。其理论基础是超声刺激促进骨折愈合，可刺激炎症基质和骨的再生。另一种理论支持是超声通过使毛细血管扩张增加了血流和血运重建，因此增加了骨折部位的营养。有些研究报道超声增加了对软骨细胞的刺激，从而增加了软骨内成骨。据美国报道，对于骨不连及延迟愈合超声治疗的总成功率为 70%~93%。超声也不会给患者很大的负担，一般每天应用超声仪器 20min。超声是对骨折延迟愈合或不愈合的非侵入性治疗。
十、电和电磁刺激
电和电磁刺激骨生长技术正不断发展进步。外部电刺激在治疗感染性骨不连或手术禁忌时格外有用。至少有3 种电和电磁的方法可供选择:这些方法有侵入性的，需要埋入电极;有的则是半侵入性，要求经皮下埋入多个电极。应用电感偶联的装置构型多种多样，有人用Helmholtz构型，有人用U形线圈。U形线圈治疗骨不连每天应用时间>3h，在治疗长骨及短骨的骨不连、闭合或开放的骨折、长期的骨不连、感染性骨不连以及骨折间隙> 1cm 的骨折中都能够取得成功。一些电波和电磁波，包括一些直接应用、方形波产生器的应用和一些其他形式的波也被证实对骨不连的治疗有定效果。在治疗胫骨延迟愈合及骨不连时，方形波信号表现出较好的治疗效果。然而延长制动时间意味着功能康复面对更多的问题。De Haas 等推荐胫骨骨不连其骨折断端间隙> 1cm 时，在电刺激前应使用内固定并且植骨。同时他们推荐感染性骨折在应用电刺激前应当清创，
十一、体外的冲击波治疗
尽管这种骨折增大方法与超声、电和电磁刺激相比，似乎有更多的禁忌证，但体外的冲击波治疗在欧洲和美国仍然比较流行。据报道，治疗骨不连的有效率高于 75%。
第四节骨不连并发症
骨不连常伴发感染、畸形、缩短、节段性骨缺损。
感染
对感染性骨不连的治疗要求做周密的计划，对此难题通常有两种完全不同的治疗方案。第种是已被应用数十年的“常规方法”，又称“经典疗法”;第2种是“积极疗法”。根据患者的状况和医师的经验，来决定是全部应用还是部分应用这两种方法在这里分别描述，外科医师可以选择应用其中一种的一部分。最近应用 Ilizarov方法治疗感染性骨不连，兼具经典疗法和积极疗法的特点。骨的状态(骨髓质、骨皮质、感染的局限和扩散程度)作为一个主要的评定标准来帮助医师判断感染性骨不连的预后。骨折断端(不是皮肤表面也不是引流液)的多点取活检培养是诊感染的金标准。然而，最近的一份报道质疑在骨不连治疗中细菌培养诊断的敏感性。感染的诊断将在第 20 章详细探讨。
(一)经典疗法
经典疗法的目的是将一个流脓的感染性骨不连转变为数月不排脓的非感染性骨不连，而后骨移植以促进骨不连愈合。这种治疗方法常延续较长时间甚至进一步手术。清创术清除所有外异物、感染的或坏死组织以提供血管丰富的血管床。整形手术应考虑提供一些稳定的材料和恰当的覆盖。用血供丰富的新鲜软组织覆盖骨折后易于控制感染，特别是胫骨远端的感染性骨不连。最初外部固定可能是最合适的。术中细菌培养，抗生素肠胃外使用。在移植皮肤完全愈合后进行植骨。在一些病例中，骨此时已经连接，没有必要再进行植骨。
感染的临床特征消失、骨折处的皮肤完好、骨不连仍然存在时，就必须考虑植骨。所谓植骨的安全时限是不存在的，因为很难确定感染是完全消退或仅是暂时静止。但必须选择时机，否则必须放弃手术。感染的特点、持续的时间、最后一次排脓时间、肢体的一般状况均应充分考虑。
主要发生在软组织内或者死骨周围的感染被手术激活的危险性远远小于位于骨折端的骨皮质和髓腔内的感染。当感染迁延不愈且具有严重破坏力时，它会深深地穿透周围软组织，很可能成为潜伏的感染。细菌可潜伏数年，再次手术或受伤时可被激活。治疗未愈合的开放性骨折时就有此危险对这一点必须充分认识。手术前和手术后应用抗生素能控制有血供部分的感染，但不可能完全灭或穿透死骨。重建手术必须在所有感染症状消失6个月后才能实施。
骨不连进行植骨前应当控制感染，这是经典疗法一直奉行的临床准则，但也有例外，特别是在胫骨已有人报道在胫骨窦道排脓时植骨成功。对于死骨和感染，他们从前方入路清除死骨和感染组织，骨面成碟形，然后关闭伤口，局部给予抗生素控制感染。
因为流脓窦道位于前方，皮肤情况较差，所以治疗骨不连应避免胫骨前方入路。可通过后内侧或后外侧入路到达胫骨(或胫骨和腓骨)，然后在胫骨后方将骨不连上下表面凿成粗糙面，并在整个区域植自体髂骨条。骨不连处并不被显露，故植骨区和感染区没有直接连通。
(二)积极疗法
这种方法的目的在于促使骨折早期愈合，缩短康复期，保留附近关节的活动功能。下面的方法大部分来自 Judet 和 Patel、Weber 和 Eech 的报道第一步是恢复骨的连续性，这比治疗感染还重要。首先通过原来窦道和瘢痕显露骨折不愈合，在骨端骨膜下削切骨皮质形成许多小的骨–骨膜植骨片，去除任何游离的植骨片。然后清除所有坏死和感染的骨和软组织，骨折复位后常用外固定架固定，如有可能应通过骨不连处进行加压。骨折端植入自体骨松质。只有在停止排脓或感染较轻且无其他固定方法时才能用钢板内固定，切口应避开原排脓窦道。当骨折已用钢板或髓内针固定，则不应破坏固定，按前述进行手术，但如果是采用髓内钉固定，则只进行骨皮质削切形成骨骨膜植骨片。闭合切口，依据术中细菌培养，系统性使用抗生素。
如有必要可二次行骨皮质削切术，可再植入或不植入自体骨松质。在骨不连愈合后，清除静止的死骨，如有皮肤缺损，可植皮。相关报道显示无论是否植骨，积极治疗具有满意的疗效，成功率为83% -98%
(三)聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)抗生素珠链
混有抗生素的 PMMA 珠链也可用于治疗感染性骨不连。Thonse 和 Conway 发现混合的骨水泥(Zimmer，Warsaw，IN)的浸润作用比单的骨水泥(Stryker，Mahwah，NJ)更加有效具有热稳定性的抗生素如妥布霉素、庆大霉素可以与 PMMA 混合并局部应用，使抗生素浓度达到静脉给药的 200 倍。应用抗生素 PMMA 珠链结合清创进行骨不连的治疗比单纯应用抗生素 PMMA 珠链更有效。也可以选择放置 PMMA 占位器，可以为骨质缺损提供稳定的材料，PMMA 或间隔膜形成生物活性膜或者 Masquelet 膜(图 59-16)。有报道指出，应用骨松质复合抗生素治疗感染性骨不连虽患者有限但有着满意的疗效。然而，万古霉素与骨松质的合适比例并没有确定
二、畸形、短缩和节段性骨缺失
(一)Ilizarov 方法
按照 Ilizarov 的观点，只有增加血供才能减少感染和获得愈合。Ilizarov 外固定架有3种基本的形式:①单边式;②双边式;③三边式(框59-1)。Ilizarov外固定架可允许多种方式的作，包括加压、牵引分离、逐步延长和骨搬移Ilizarov 理论认为，通过骨皮质截骨和应用环形夕固定架可增加血供。尽管感染性骨不连通常可以不清创也可成功治愈，一些学者推荐切开清创去除死骨及已经感染的骨，然后用骨搬移来进行软组织的覆盖。有研究提倡断端清理以后使用牵长成骨技术。Catagni 认为对低度感染的肥大性骨不连采取断端加压，能够增加骨痴和促进血管再生从而春助骨愈合。单向加压在感染性肥大性骨不连的矫形中经常应用。对伴有广泛性感染或死骨的萎缩型骨不连，应切除感染节段和采用双向加压。如果皮肤质量较差，可清除死骨和应用外固定架固定，当皮肤状况改善和感染消退后，做皮质骨截骨和双向加压(图 59-17)。
将上述几种治疗感染性骨不连的方法联合应用可以治疗复杂性骨不连中各种并发症，而 Ilizarov可同时治疗所有的并发症，包括成角、旋转、移位短缩畸形或节段性骨缺失。虽然可以获得奇效，但是这种方法技术要求高，需要充分的训练和经验，医师应具有扎实的生物学基础和熟练的技术以保证安全有效地使用这种方法。
对 10°~15°的成角畸形可通过外固定架即刻矫正，而对比较严重的畸形则需逐步矫正。肥大型骨不连可逐步矫正后再加压，而对伴有短缩的萎缩型骨不连，可在骨不连处加压，并在同一骨的千骺端骨皮质截骨或截骨进行逐渐延伸。Ilizarov已经证明在骨皮质截骨和逐步牵引延伸的过程中，骨和肢体的血管增生明显。可以相信骨皮质截骨可以起到与植骨同样的生物学效益。骨不连合并节段性骨缺损可通过骨皮质截骨和骨搬移治疗。骨搬移的两边在断端接触时通常需要新鲜的骨或植骨。根据缺损大小和预期生长停滞时间，骨移植可在应用固定架时使用或者生长停滞前使用。
复杂的畸形包括以下一种或几种，短缩、旋转、成角和移位。矫正这些畸形的次序可以不同，但一般应当优先恢复肢体的长度。当同时存在严重的成角和移位畸形时，很难评估旋转畸形，最好留在最后矫正。如最后矫正旋转，必须小心地调整外固定架，骨干应在固定架的中央，否则在最后矫正旋转时又会产生骨折端的移位，则需要重新对位。有意思的是，一些复杂的畸形可通过一个简单的铰链矫正，而某些简单的畸形则需较复杂的外固定架才能矫正。骨和软组织被延长的最大速度是每 24小时 1mm。在矫正复杂畸形时，延长限度最大的组织在治疗过程中产生变化。在治疗的任何阶段，对最容易出问题的组织必须认真加以评估和监测。
Ilizarov架可进行加压、延伸或两者同时进行，一处加压另一处延伸，认真评价畸形以便术前调试外固定架。确切的肢体前后位及侧位X线片图像是必需的。必须强调这些正交图像的重要性因为这些片子常用于完全地显示平面上的特点及成角和移位畸形的程度。也可术前测定肢体尺寸决定外固定架环的直径，以备手术前组装固定架首先应判断该平面畸形移位程度，再决定外固定架的铰链和连接类型，最后决定铰链式连接点的确切位置。
(二)三维空间外架方法
较新的空间型外固定架(spatial frame) (Smithand Nephew Richards, Memphis，TN)目前带有计算机程序(图 59-18),简化了复杂畸形的矫正，帮助确定针、连接装置的确切位置。患者可以每天控制支架直到畸形被纠正。这些对于治疗肥大型骨不连、感染、软组织缺损、骨缺损、肢体延长都非常有效。很多学者报道了在感染和非感染性骨不连的成功应用。空间外架的应用已在第 53章详细描述。
(三)骨皮质截骨
为延长肢体，有时需要做一种特殊的经皮骨皮质截骨术(图 59-18)。Paley 等采用的方法非常有效，他们用5mm 骨刀在骨皮质的内侧和外侧切开，由骨膜下延伸至后内侧和后外侧角。然后将骨刀旋转 90°楔形撬开骨皮质不完全截骨处，折断其余的后侧骨皮质。在后内及后外侧骨皮质用骨刀重复撬折，旋转上下外固定环使骨皮质完全骨折。这种骨皮质切开方法保留了骨内侧和骨外侧的软组织(骨膜和内骨膜血液循环)。在X线片，骨皮质截骨术看起来像是无移位的截骨术。
第五节 各个部位骨不连
一、胫骨骨不连
骨不连最常见于胫骨。胫骨骨不连的发生率占所有胫骨骨折术后的 2%-15%，与损伤的严重程度和骨折分型密切有关。其他因素如骨折粉碎的程变、是否为开放骨折、软组织损伤程度、患者的生活条件(吸烟、营养状况、药物使用情况)等均有一定的影响。骨折的并发症，例如感染、骨筋膜隔室综合征也影响骨折的愈合。胫骨开放骨折的感染率高达 24%。
(一)内踝骨不连
内踝骨折偶尔会不愈合,特别是在闭合复位时这些少见的骨不连手术治疗指征包括:① X线片上未见到其他严重并发症，如创伤性关节炎;②损伤在2年以内。治疗方法一般包括骨不连切除、自体植骨和骨折块内固定。内踝骨不连疼痛时，可采用下述方法治疗:当骨不连近处硬化或已吸收，踝部近端较大足以保留踝穴，可切除远端骨折块，不必植骨(图 59-19)。当骨折块更大时，往往需要植骨和固定。建议使用双皮质螺钉，其更稳定且不易发生骨不连。
内踝远端骨块切除
手术技术 59-4
■在内踝做一纵行切口，长5cm，在切口同一条线上分开骨膜和三角韧带。
■做骨膜下锐性和钝性分离，但不要横行切开骨膜以防切断胫后肌腱，去除远端骨折块。
■关闭伤口。
术后处理 术后3周戴护踝开始负重。
滑移植骨术
手术技术 59-5
■做前内侧弧形切口，长 10cm，显露骨不连。
■向前及后侧转折骨膜，清除骨不连处的纤维组织使骨折端新鲜，但不要去除深处边缘的骨组织用刮匙小心掏空远端骨折块。
■用电锯在近侧骨折端取长4cm、宽 1cm 的植骨片。
■通过骨不连处将植骨片嵌入远侧骨折块内，在正常位置用螺钉固定远侧骨折块和植骨片(图 5920)。
■X线检查植骨片、螺钉和骨折块位置
■植骨处覆盖骨松质碎片，关闭伤口。
术后处理 自足趾至膝关节下的石膏固定。2周后拆线换用行走石膏固定。此后2周允许部分负重，而后可完全负重。通常需8-10周，X线片显示骨不连完全愈合后方可拆除石膏。
内踝骨不连植骨术
手术技术 59-6
(Banks)
■做内侧纵行切口,显露骨不连,切口应该足够长(图59-21)。准备为骨不连位置放置移植物。
■去除部分骨质形成新的骨折面，造成一尖端指向踝关节面的楔形缺损，避免骨表面的损伤。
■将骨折块复位后，用巾钳固定维持位置。
■在伤口近侧胫骨干骺端开窗，取骨松质植入骨不连处。或者,可以使用圆形环钻来固定胫骨干骺端
■通过方形或圆形窗口取骨松质，填塞于骨不连的缺损处。
■用 3.5mm 皮层螺丝稳定内踝。螺钉应为双皮质并可放置。如果它们不用作位置螺丝，则会延迟时间，如果缺陷不大，加压没有问题
■开窗处仍用原骨皮质覆盖，关闭伤口。
术后处理 同内踝骨滑移植骨术。
(二)胫骨干骨不连
许多方法对胫骨骨不连都有很高的治愈率。然而，由于胫骨是负重的骨干，其长度和对线对于膝关节和踝关节功能很重要，单纯的愈合或许不能使下肢功能得到满意恢复。适当情况下可采用钢板髓内钉和外固定。
治疗方法的选择应当根据骨不连处血供是否丰富来确定，同时要考虑骨折端的对线是否满意。而对伴有骨缺损、感染或畸形的骨不连，应选用更复杂的手术。血管丰富型骨不连骨折端具有较强的愈合能力，通常不需要植骨，使用坚强固定例如加压钢板、髓内针或外固定一般就足够了。当肥大型骨不连出现以下情况时可考虑植骨:切开复位或固定时,存在缺损,或者患者本身有多种骨不连危险因素对于缺血性骨不连，坚强固定是对于骨折断端去皮质化和植骨的补充手段。对于一些依从性不好的胫骨骨不连的患者，其合适的治疗方案仍然存在争议。胫骨在治疗腓骨骨不连中的作用
在所有的胫骨骨折中，都应当考虑到腓骨的问题。当胫腓骨双骨折时，几乎总是腓骨首先愈合并成为应力遮挡结构，从而使胫骨的负重减少，腓骨未骨折也会阻碍胫骨的复位和负重。部分腓骨切除，可使胫骨紧密对合和负重，促进愈合。我们不会采用单独的腓骨切除术，但对腓骨做出评价非常重要，尤其是考虑到动力化或者更换螺钉的胫骨骨不连患者。这种手术技术简便，并发症很少，截除的腓骨段长约 2.5cm，如截除的腓骨很小，它会在胫骨连接以前愈合。
后外侧植骨术(图 59-22)
在胫骨骨折感染或有广泛的骨丢失时，建议应用这种方法，平均术后5-7个月的愈合率为80% 97%。后外侧植骨的优点是简便、非破坏性操作和成功率高。
手术技术 59-7
■患者俯卧位，上止血带，在腓骨后方1~2cm做纵行切口，平行于腓骨，显露所需长度，使在骨不连处上下各显露 4 ~ 5cm。
■分开皮下组织，找出比目鱼肌群与腓骨肌群之间的深筋膜。
■掀起长屈肌及比目鱼肌的腓骨起点，并由骨间膜掀起胫后肌的起点。
■切断其余的胫骨后肌起点以及由腓骨切断长屈肌。
■向内侧牵开肌肉内的胫后动脉和静脉，但不必显露。注意不要破坏纤维连接和穿通骨间膜。
■使用骨凿，去除胫骨骨不连处近端和远端的骨(薄片)。
■用骨凿取腓骨中段。。准备腓骨内侧植骨面。从髂嵴取多条骨松质，植于骨间膜及骨面上。
■30°内旋位X 线确定植骨位置满意。
■放置引流条，松弛间断缝合深筋膜固定植骨块常规缝合皮肤，加压包扎。
术后处理
一般3d内，当肿胀消退后去除敷料术后处理负重取决于骨不连处的稳定性和固定物的位置。绝大多数患者最初是限制其负重，有愈合表现时逐潮负重。
前侧中央间室植骨(图 59-23)
Ryzeweicz等报道了 24例经过中央植骨的患者在小腿前后间室之间植骨，可以使腓骨和胫骨之间产生骨连接，研究表明这个方法相比较于后外侧植骨愈合较快并且需要更少的手术次数。当后外侧软组织条件差时，前侧中央植骨可能是一个好的优先选择
手术技术 59-8
■患者仰卧。 患侧肢体和同侧髂嵴消毒,应用止血带
■在腓骨前侧，伸肌腱与腓骨长短肌之间做一切口。
■避免损伤体表的腓浅神经。
■钝性剥离至前骨筋膜隔室。
■剥离胫骨前侧骨不连远、近端骨膜。
■继续剥离，分离骨间膜，至胫骨骨膜一层。
■显露腓骨内侧。
■除非存在滑膜假关节或需要调整力线，不干扰骨不连部位。
■将自体骨松质移植到这个“中央空间”中。
术后处理 术后处理同后外侧植骨。
经皮骨髓注射
骨髓治疗骨不连的想法基于应用骨髓进行其他疾病的治疗。相对于一般的自体植骨方法，经皮骨髓注射操作简单，并发症少。但是并不能替代骨折固定。需要时，石膏、支具、钢板、外固定或闭合髓内针固定仍要使用。使用骨髓注射，愈合率为80%。骨髓注射的最佳应用是防止延迟愈合发展成骨不连。Kettunen 等发现经皮骨髓注射与切开复位一样有效，甚至优于植骨手术，降低了植骨部位的发病率并减少了费用。
Hernigou 等报道造血干细胞的多向性和分化性，但是在吸烟、饮酒及使用类固醇药物的患者其细胞多向性减退了。旋转提取供区能够增加细胞的多向性细胞。他们指出骨不连愈合与可注人的造血干细胞数量(浓度)有关联。
Brinker 等报道了一系列胫骨远端干骺端骨不连或者钢板固定骨不连的患者。在 11例骨髓移植的骨折中有9例愈合，由于会增加费用，骨髓移植的作用还不完全清楚。
手术技术 59-9
(Connolly 等，Brinker 等)
■在全麻下吸取和注射骨髓。
■患者俯卧于手术台上，仰卧暴露髂嵴。
■在髂骨翼部做一个(2-3mm)的切口，在髂骨后翼插入骨髓抽针(11~16号)
■至少 40 – 150ml骨髓,骨髓应分为若干等分(<5ml)为避免凝血使用肝素化注射器。
■在X线监视下，使用18号针定位，首先在骨不连处做一微小伤口。将穿刺针插入延迟愈合和骨不连处注射骨髓，注射点选在血供丰富的骨髓和肌腱的结合处。
经皮骨髓注射
骨髓治疗骨不连的想法基于应用骨髓进行其他疾病的治疗。相对于一般的自体植骨方法，经皮骨髓注射操作简单，并发症少。但是并不能替代骨折固定。需要时，石膏、支具、钢板、外固定或闭合髓内针固定仍要使用。使用骨髓注射，愈合率为80%。骨髓注射的最佳应用是防止延迟愈合发展成骨不连。Kettunen 等发现经皮骨髓注射与切开复位一样有效，甚至优于植骨手术，降低了植骨部位的发病率并减少了费用。
Hernigou 等报道造血干细胞的多向性和分化性，但是在吸烟、饮酒及使用类固醇药物的患者其细胞多向性减退了。旋转提取供区能够增加细胞的多向性细胞。他们指出骨不连愈合与可注人的造血干细胞数量(浓度)有关联。
Brinker 等报道了一系列胫骨远端干骺端骨不连或者钢板固定骨不连的患者。在 11例骨髓移植的骨折中有9例愈合，由于会增加费用，骨髓移植的作用还不完全清楚。
手术技术 59-9
(Connolly 等，Brinker 等)
■在全麻下吸取和注射骨髓。
■患者俯卧于手术台上，仰卧暴露髂嵴。
■在髂骨翼部做一个(2-3mm)的切口，在髂骨后翼插入骨髓抽针(11~16号)
■至少 40 – 150ml骨髓,骨髓应分为若干等分(<5ml)为避免凝血使用肝素化注射器。
■在X线监视下，使用18号针定位，首先在骨不连处做一微小伤口。将穿刺针插入延迟愈合和骨不连处注射骨髓，注射点选在血供丰富的骨髓和肌腱的结合处。
(三)内固定
内固定的优点在于能够矫正畸形和促进骨不连愈合。根据将要矫正的畸形程度、骨折间隙的大小、是否存在感染和骨折端的血供而选择不同的内固定方法。
许多医师选择闭合扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨不连。锁定、静力锁定还是动力锁定，还存在争议，其作用与腓骨截骨相关。如果是闭合操作，骨膜血供增加，铰刀可增加骨膜下的骨质，有助于愈合如已用了相当长时间的外固定时特别要加以注意。有报道外固定针使用超过2周后再用髓内针固定会增加感染的机会。在置入髓内钉前应根除感染，使用抗生素杆。闭合插入带锁髓内钉固定最好用于经石膏固定的闭合性骨折,其两端的髓腔仍然很近,而在“刺刀型”移位时，则需要切开复位。大部分骨干的骨不连都可用扩髓髓内针固定，其愈合率高。闭合扩髓带锁髓内钉技术在第 53 章中详述，髓内钉治疗骨不连可以合并使用假肢。
胫骨骨折髓内钉内固定术后不愈合可以采取更换髓内钉治疗。 Swanson等报道无菌性胫骨骨不连 98%的愈合率，至少有 50%的皮质接触。所有无菌性骨不连类型包括:萎缩(4)和营养不良(25)。由于考虑腓骨阻挡胫骨轴向加压，4名患者进行腓骨截骨动力化预防胫骨不愈合(图59-24)。4名患者进行随访，整个队列愈合平均时间为4.8个月。 高年资医师进行内分泌或代谢异常疾病治疗。
胫骨更换髓内钉技术
手术技术 59-10
■患者取仰卧位。
■取出髓内钉。
■腓骨截骨(如果术前发现腓骨承受轴向压力，X线片显示腓骨“弯曲”);去除大约2cm 的腓骨。
■矫正胫骨畸形。
■胫骨逐渐扩髓，使更换的髓内钉较之前髓内钉至少粗 2mm。
■扩髓的直径要大于髓内钉直径1mm(这是考虑到不同厂家的髓内钉的新式锁定方式)。
■首先锁定远端螺钉。
■通过反向敲击髓内钉或使用髓内钉内部加压装置对骨不连区域加压。
■在骨折近端或远端，增加锁定螺钉。还要考虑在髓内钉周围放置阻挡螺钉来增加骨折稳定性。
术后处理
术后可立即开始踝膝关节运动，可步行并鼓励负重。
钢板固定
钢板固定在张力侧，通过加压胫骨骨不连区域达到愈合。令人满意的切开复位，充分暴露，并加入骨移植物促进骨折愈合。但是应该注意，不要过多破坏胫骨血供。尽可能使用拉力螺钉技术。钢板应该预弯从而更好贴服骨面，而不要过度清除骨痴，此项技术最大的风险仍然是感染和植入失败，有感染的患者不能进行手术。当骨折远端非常小或骨质疏松可以使用锁定钢板或角钢板。
(四)外固定
胫骨骨不连容易发生感染，外固定架是非常理想的选择。经皮外固定不干扰骨折部位，并可矫正多种畸形，通过骨搬移技术桥接较大的缺损。采用动力轴型外周定架治愈率达 94%。据报道，Ilizarov外固定架对复杂骨不连也有很高的治愈率。Taylor Spatial Frame (Smith & Nephew, Memphis,TN)和必要的植骨治疗患者同样获得满意的疗效。
目前，CT检查有利于判断胫骨骨不连。CT检查可以明确哪些骨折为延迟愈合，可以不通过外科干预达到愈合;对于那些 CT 检査为不愈合的骨折可需要通过外科干预使之达到愈合。即使存在内植物情况下，CT 查对于评估骨折的愈合也十分有用，然其特异性较低(62%)。骨科医师必须注意:即使 CT 检查显示不愈合，骨折也许已经愈合了，只有通过外科手术才能确定骨折是否愈合。来自 SPRINT的数据表明,一定时间内没有采取干预，很多胫骨骨折可以愈合。研究发现预测一些骨不连的因素及早期治疗的指征。
腓骨骨不连
(一)外踝骨不连
外踝骨不连一般不需要处理。外踝骨不连未出现骨折块移位者无临床症状，有些最终自然愈合外踝骨不连本身不会引起创伤性关节炎或其他异常，因此也不会影响踝关节的最终治疗结果。
(二)腓骨干骨不连
成人腓骨骨不连较少见。无症状及要求较低的患者可以采取非手术治疗。有明显症状的患者可以考虑用内固定加植骨术或者在骨不连处以上(2-5 cm)行部分腓骨切除术。在透视引导下的诊断性注射布比卡因(丁哌卡因)有助于决定患者是否能从下一步治疗骨不连过程中获得益处。
三、髌骨骨不连
髌骨骨不连较少见。新鲜的粉碎性骨折可切除小骨折块以消除骨不连发生的可能性，若非粉碎性骨折，内固定后通常可以愈合。
如骨不连中骨折片位置较好，通过纤维连接也能获得满意的功能。晚期关节炎的严重程度与髌骨关节面不平整相关，分离的骨折片是髌骨部分或全部切除的指征，同新鲜髌骨骨折一样。
四、股骨骨不连
过去，股骨的骨不连相对少见。自从应用现代的髓内钉技术后，闭合骨折的愈合率接近99%。由于急性股骨骨折的治疗方式几乎只有手术一种，因此，股骨骨不连可见某种内固定在位
(一)股骨髁上
尽管髓内钉治疗闭合的股骨干骨折愈合率为99%，骨不连仍是股骨髁上骨折的问题。当在髁上区域发生不愈合时，就很难再获得愈合。小的髁上骨折可以通过以下方法治疗。
1.钢板(股骨远端锁定板或钢板) 如果存在明显的粉碎性骨折可以通过股肌下入路加置一块内侧钢板。骨移植可用于萎缩或营养不良骨不连的治疗。
2.髓内钉技术 该技术增加了我们获得稳定的远端固定的能力。髓内钉也可以和钢板联合使用、骨移植用于萎缩或营养不良型骨不连。
3.成形术 或者考虑肿瘤假体的全膝关节置换术(图 59-25)。关节置换术的潜在优势是承重。
外固定在髁上骨不连治疗中的作用有限。
(二)股骨干骨不连
开放性骨折髓内钉治疗后骨不连的高危因素有延迟负重和吸烟。治疗骨不连合并髓内钉采用原位骨移植，去除锁钉动力化或更换。Swansor等最近报道了无菌性骨不连一个 100%的愈合率(图 59-26)。50 例骨折中有7例萎缩。所有更髓内钉的直径至少比之前钉子大2mm，6 例更换髓内钉的病例选择了与初次手术相反的置钉方白(顺行或逆行)，以增加较小的近端或远端的稳定性。50例患者中有 14例有动力学和内分泌或代谢异常，需要寻求资深医师治疗。平均愈合时间是7个月。用于股骨髓内钉的技术见第 54章。据有些学者报道，更换髓内钉技术在股骨干端区域不一定有效。另一种技术在股骨远端干骺端有效或者钢板优于髓内钉(图 59-27)。该技术可以与骨移植联合使用。
历史上，Judet 和 Patel 等报道，195 例股骨骨不连的患者，接受去硬化皮质术和钢板螺钉内固定或髓内固定，治疗效果优异。如果可能，应实现骨不连的加压。在一少部分去皮质术不满意的患者植入髂骨松质骨或胫骨皮质骨。一次手术后，不愈合的只有9例(4.6%)。
股骨缺损可使用髓内钉联合自体骨移植治疗。部分负重直至移植骨有愈合表现。Johnson 和Urist 报道，使用人骨形成蛋白和同种异体骨移植治疗股骨骨不连效果良好。大段的缺损也可以使用Ilizarov 外固定架行骨搬移治疗。此技术尤其适用于感染性骨不连清除术引流后。
(三)粗隆间和粗隆下骨不连
粗隆下骨不连常用髓内钉或者钢板固定，粗隆下骨不连治疗技术详见 54 章，必要时需要矫正，根据骨不连的性质行骨移植，钢板也可用于此区域的骨不连(图 59-28)。
(四)股骨颈骨不连
股骨颈骨不连的发生率仍高达 10%~ 30%促使骨不连发生的因素有血供不足、复位不良和固定不牢固。CT重建有助于骨不连的诊断。
正确的治疗取决于患者的年龄和体质状况股骨血供、股骨颈吸收程度和骨不连的时间。大多数患者 60岁以上，可能不适合手术治疗，严重的骨质疏松降低了内固定效果，长期骨不连可使肌肉缩、阻碍适当的延长，髋臼软骨也可能严重破坏。
有应用游离带血管腓骨移植年龄小于 50岁成功的报道。这项手术要求高，只在全美几个大的医疗中心才能进行。
股骨颈骨不连手术治疗分类可以分为3大类①外翻转子间截骨术;②假体置换(半关节成形术或者全关节置换);③关节融合术。
一般治疗原则如下:
1.<60 岁成人骨不连股骨头有血供时可行外翻转子间截骨术(图 59-29)，此手术将骨折剪切力转变为压力。
2.儿童或者 21 岁以下成人骨不连，股骨头已失去血供，可行关节融合术。特殊情况下可用股骨头或者全髋关节置换。3.21 ~ 60 岁的成人，股骨头已无血供，可根据患者情况和医师经验，选择全髋成形术或关节融合术。50岁以上或者坐位工作者极少用关节融合术。
4.对 60 岁以上患者,不管股骨头是否有血供通常行半关节形术或全髋关节置换术。
截骨术
股骨外翻转子间截骨术为经过小粗隆或在小粗隆下方成角截骨，此截骨术的力学优势在于将骨折处的剪切力转化为压力，以期望提高骨折愈合的微环境，本术式的一个严重缺点是不能将股骨头、颈置于极度外翻位。因在大粗隆受外展肌牵拉而股骨头作为支点时，股骨头、颈置于极度外翻位将缩短粗隆与股骨头之间的力臂。在 1935 年 Pauwels 就提醒医师注意这个力学问题。有时必须用外展位来治疗股骨颈骨不连或加速粗隆间粉碎性骨折的愈合，但是这容易导致正常的股骨头退变或已经骨折的股骨头发生缺血性坏死。另外，有报道发现，因外翻截骨使患者持续地跛行，最终导致功能不佳。
股骨外翻转子间截骨术适用于股骨颈骨折骨不连但还有血供，股骨颈完好的儿童和60岁以下的成人，截骨的效果与术前骨不连的力学生理状况有关:有血供能够愈合时，术后功能接近正常;而骨结构越不正常时，效果也越不理想。一些截骨术后1年功能优或良者，在3-5年后因关节炎改变而引起功能降低。股骨外翻转子间截骨术通过角钢板牢固固定，文献报道愈合率在 86%~ 88%。
假体置换
目前还没有明确规定假体置换的指征。通常用于老年人，除非有特殊情况，50岁以下者很少使用通常用于急性骨折(第 55 章)而非治疗其并发症偶尔也用于 50~ 60 岁的患者，股骨颈骨折可愈合或尚未愈合，但股骨头血供丧失且不愿接受关节融合者。原发或创伤性髋关节炎不是股骨头假体置换的应用指征，最好用全髋置换(第3章)或关节副合术(第 5章)。
急性股骨颈骨折行关节置换术的并发症发生率增高，股骨颈和粗隆间骨折半髋和全髋关节置换术后并发症的处理参见第3章。
关节融合
Gill 认为股骨颈骨不连关节融合的优点在于解除患肢疼痛、负重时稳定，成为有用的下肢。对50岁以下从事体力劳动的成人，作者有时推荐用关节融合，手术方法参见第5章。
五、骨盆和髋臼
确实存在骨盆骨折的延迟愈合和骨不连的病例，且需要治疗。Pennal和Massish 按所受暴力方向将骨折分为3 类:前后挤压、侧方挤压和垂直剪切。症状和体征多为疼痛、跛行、不稳定和形中的一种或数种。可以根据骨盆的前后位、出口位和入口位来评估畸形。
CT 有助于明确骨盆骨不连诊断及术前详细计划，Pennal和 Massiah 研究表明在骶髂部骨折多为缺血型，而骨盆其他部位血管丰富型骨折更为常见(图 59-30)。骨不连的原因多是由于骨折块不能很好地复位和稳定，固定不牢。42 例骨盆骨不连中 24 例采用非手术治疗，仅5 例能从事受伤前的工作。其中 16 位患者接受了骨移植术并固定了不稳定的骨盆。只有一例患者在骨性愈合后恢复工作的能力，其他患者重返伤前的工作岗位。
Mears 和 Velyvis 报道，使用骨移植术和重建治疗骨不连，79%效果优异，21%效果满意。骨不连的患者，力线不稳定和异位骨化的效果最差。我们推荐切开复位内固定和骨移植治疗绝大多数的骨盆骨不连。
髋臼骨不连很少见，常见的原因是移位大和未复位的髋臼骨折。Letournel和Judet 报道在 569 例固定髋臼骨折的患者中，只有4例发生骨不连。一例骨不连是横行移位(横行、后壁行、工行)其下一步的重建术(全髋关节置换术)非常难。
六、锁骨骨不连
锁骨骨不连的发生率比以前有所增加。锁骨远端骨折虽然易发骨不连，但锁骨中段骨折发生率更高，所以锁骨中段骨不连更常见。现在波形钢板和低切迹的锁骨钢板可以用于治疗锁骨骨折。
只在患者具有明显症状时才考虑手术治疗。钱骨中1/3 骨不连且有症状时，可钢板固定髂骨植骨(图 59-31)。如果手术部位骨量足够，则不需要自体骨移植。
锁骨钢板固定和植骨
手术技术 59-11
取平行于锁骨略远侧的切口，切开骨膜，并将不规则部位的内侧和外侧的锁骨剥离。
钢板固定可能更先进，但这两种方法各有优缺点，使用预处理的钢板，允许在骨折的每一侧皮质至少有6个固定点。或者，可以使用3.5mm 的动态压缩，将局部骨质或自体松质骨移植到骨不连周围并缝合伤口。
术后处理 用肩关节支具固定1~2周，开始轻微活动和钟摆锻炼，保持肩关节的活动度。随着骨折愈合，增加活动量。
七、肱骨骨不连
(一)肱骨近端骨不连
大部分肱骨近端骨不连是外科颈2部分骨折锁定钢板结合髓内同种异体植骨(肥大型骨不连和营养不良型骨不连)和自体骨移植(萎缩性骨不连)治疗肱骨近端骨不连取得了极好的疗效，尤其对于骨质疏松患者。肱骨近端锁定钢板优于传统钢板的地方在于，它是低切迹，有更强的抗扭转力和刚度并且允许近端多平面置入锁钉，可给予疏松骨折更牢固的固定。肩关节置换能明显地缓解疼痛和提高活动度，但当有原发性骨关节炎的时候疼痛又开始出现。反肩置换术作为对三角肌要求较低的老年患者肱骨近端骨折骨不连的一种补救性治疗，同样在临床得到成功应用。
(二)肱骨干骨不连
肱骨干骨不连经常发生，约占肱骨骨折的 10%骨不连常见于近端中部的骨干，特别是螺旋形或斜行骨折。牵引、重叠、软组织嵌人或者骨缺失造成骨折端分离。粉碎性骨折造成血供受损。在治疗时必须考虑骨不连的种类和患者的年龄、一般状况。大多数患者适应手术矫正畸形和恢复功能，但老年人有骨质疏松者，宁可接受假关节所致的功能减少，也不必冒险切开复位内固定。轻量级的矫形支具足以使肱骨恢复最大功能，避免进一步的治疗。
大多数肱骨骨不连可用切开复位和加压钢板固定治疗，这种方法的愈合率达 90%。应用异体腓骨植入髓腔内可提高稳定性和愈合率。用髓内钉因定治疗骨不愈合也是有效的。但更换髓内钉则并不像其他部位那样有效。如切开骨不连断端则应取髂骨植骨。最近的研究表明，自体骨松质移植在治疗肱骨骨不连中可能不是常规的必要条件。 Lin 等报道了用钢板固定和移植同种异体骨治疗的 31例萎缩性骨不连中愈合率达 100%。Hierholzer 等报道钢板固定和脱钙骨移植治疗 32 例萎缩性骨不连治愈合率达到了 97%。Willes 等报道了 20 例萎缩性骨不连患者用髓内支架同种异体移植物治疗的愈合率达 95%。
治疗肱骨干的骨缺损比治疗远端骨缺损更容易。肱骨干对缺损导致的缩短的耐受性大，即使缩短3cm，骨移植和适当固定就可以达到很好的治疗效果。
大段骨缺损可用腓骨移植桥接，植骨块的远端固定在肱骨髁具有更长骨骺端的部分，一般放在外侧(此远侧骨折端至少能够旋入2 枚螺钉固定)。正常干骺端的扩展部可植髂骨(图 59-32)Ilizarov 骨搬移方法也可用于伴有骨缺失的肱骨骨不连及感染。
(三)肱骨远端骨不连
肱骨髁上骨不连的原因是骨折初始固定不稳定。许多患者治疗肱骨远端骨不连都期望能够愈合，然而，大多数人都存在后遗症。一些骨不连延伸到肱骨滑车预后较其他类型的后果要差很多，尽管最终骨折可愈合。在大多数肱骨髁上骨不连，都需行内固定、植骨、关节挛缩的松解、如果之前的移位有症状的话行尺神经前置或松解术。骨不连的愈合要优先于关节的活动度。关节的活动度在骨不连愈合后可以通过理疗、动力化支具或者关节囊松解进行治疗。Mitsunagase、Bryan 和Linscheid 报道 32 例肱骨远端髁上或髁间骨不连，25 例切开复位、内固定和植骨，但6例需再次植骨或内固定7 例全肘关节置换术，其中2例假体松动而再次手术。骨折愈合后疼痛减轻，肘关节功能良好，而全肘关节置换仅能作为一种补救措施。Sanders 和Sacketta 推荐用钢板螺钉内固定和植骨治疗肱骨远端骨不连。Beredjiklian 等报道应用游离带血供移植骨治疗节段性骨缺损的肱骨远端骨不连，他们认为对于全肘置换后功能影响较大的年轻患者可以选择这种术式。对于伴有节段性骨缺损的患者，因传统的内固定和移植骨效果不确切，也可采用这种力法。对于感染性的骨不连，最好的治疗是移除植入物、彻底清除失活组织、关节囊切除术，尺神经前移或松解，在合适的时候植骨并应用环形针固定。全肘关节置换术对于 65 岁以上、以往有关节炎表现、有难以修复的骨性问题、对手臂的要求不高没有感染且以前只有一次手术史的老年人有很好的预后。关节置换术后应注意终身不能反复提举>0.9kg 或1次不能举起> 4.5kg 的物体。
八、尺骨上 1/3 骨不连伴桡骨头脱位
尺骨上 1/3 骨不连常伴有桡骨头脱位(Monteggia 骨折)，这种情况下不要试图复位，而应根据需要将桡骨头甚至桡骨颈切除(见第 58 章)，骨不连使用加压钢板或波形钢板进行固定，通常需要进行植骨。
九、前臂骨不连
(一)桡骨和尺骨骨不连
治疗前臂骨不连应去除所有硬化的、失活的组织，用钻头重新打通髓腔，如果植骨的话，可以在骨间膜的背侧采用“鱼鳞样”皮质化。通过加压钢板、波形钢板和植骨松质来治疗骨不连，同时必须考虑保留骨间膜。骨折端必须对线、对位准确(成角< 15°)，以矫正旋转关系，否则旋前和旋后将受到限制。桡骨弓的重建能使后期功能恢复良好两骨长度差别到一定程度，也会引起前臂旋转功能受限和远侧尺桡骨关节疼痛。
对桡骨头或颈缺损或尺骨远侧5cm 的缺损，可将小骨折段切除，因为这些骨折段并非必要，切除比植骨更简单。在一些患者中，行桡骨小头置换可以恢复桡骨小头的功能，切除骨不连并且防止桡骨向近端移位。
当尺、桡骨都存在缺损时，通常去除硬化骨并切除骨折端使两骨长度一致，但不使前臂短缩太多，然后钢板固定和植骨。当这种方法会使前臂缩短太多时，尺、桡骨应分别处理。有时一个骨修整对位后不做太多短缩，另一个缺损较大的则需植骨桥接;有时尺、桡两骨缺损均较大，都须桥接，可以用皮质骨移植。Ring 等报道使用骨松质移植和钢板固定长达6cm(平均值为2.2cm)的缺损取得良好的效果。当使用植骨技术时，要将所植骨头远离另一骨干以避免医源性的骨融合。有报道桡骨和尺骨骨不连伴有节段性骨缺损的患者应用游离血管蒂腓骨移植效果满意。
前臂感染性骨不连，特别是伴有骨缺损更难治疗，需要通过清创去除所有失活的组织，放置抗生素链珠和占位器，随后分期钢板固定和骨移植，或者考虑骨搬运。Zhang 等报道了 16 例前臂骨不连平均骨缺损为3.81cm,平均愈合时间为6.19个月，愈合率为 100%。
单独桡骨或尺骨骨不连
前臂双骨折后一个骨不连、另一个愈合位置不良时，可切断后者，使两骨长度一致，再按上述方法植骨处理。
当一个对线良好没有短缩愈合或者未骨折时其支撑作用使另一骨的任何缺损都难以愈合。在这种情况下，桥接骨缺损要比短缩正常骨好，同时后者也有发生第2个骨不连的风险。短的缺损可用加压钢板桥接缺损后植入髂骨。
(二)Colles 骨折骨不连
当 Colles 骨折的远端骨折块有利用价值时，可用治疗 Colles 骨折畸形愈合的方法治疗(第 58章)。然而远侧骨折段一般较短并伴有骨质疏松，可用骨针或钢板螺钉内固定和植骨。关节融合术可以作为补救性治疗方法。
(三)尺骨近端骨不连
滑车切迹中部近侧鹰嘴的骨不连容易处理，强的纤维连接使功能丧失甚少，中、老年人不必手术。如骨不连骨片不超过鹰嘴横截面的 50%，可切除不愈合的骨折块，将肱三头肌腱的远端前移重新固定在尺骨上(第 57章)。钢板塑形后进行固定并骨移植提供静力加压和肘关节早期活动。RingJupiter 和 Gulotta 等报道应用自体骨和钢板治疗10 例萎缩型骨不连患者，其中9例患者获得优良效果。其中1例患者效果一般，近端尺桡骨融合合并严重肱尺关节融合。
(四)尺骨远端骨不连
尺骨远端3.5cm的骨不连可将骨折块切除或者用 2.7mm或3.5mm加压钢板固定并进行骨松质植骨。偶尔尺骨下 1/3 的骨不连会引起功能障碍，但不是手术的充分理由。