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2024年9月5日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表了一篇最新综述《Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis》，讨论了心包炎的诊断、危险分层和治疗进展。严道医声网第一时间安排专业编译，现将中文版全文分享给各位同道。

作者：Paul C. Cremer, MD, MS; Allan L. Klein, MD; Massimo Imazio, MD

引文：JAMA. Published online September 5, 2024. doi:10.1001/jama.2024.12935

在一般人群中，心包炎的发病率约为每年27.7例/10万。在北美和西欧，心包炎占非缺血性胸痛急诊的5%。通过适当的诊断和治疗，其中70%~85%的患者具有良性病程，并且在接受非甾体抗炎药（NSAIDs）和秋水仙碱（Colchicine）治疗后无复发。

复发性心包炎的定义为在临床缓解至少4至6周后心包炎症状再次出现。持续性心包炎的定义为症状持续至少4至6周但少于3个月而无缓解。

首次复发后，多达50%的患者可能会再次发生心包炎发作，这些患者由于胸痛、身心健康受损、睡眠障碍和工作活动减少，健康相关的生活质量显著降低。

对于患有自身免疫性心包炎的患者，在平均35个月的随访期间，进一步复发的风险为88%，而特发性心包炎患者的复发率为69%。急性特发性心包炎的患者很少发展为缩窄性心包炎（<0.5%）或心包填塞（<3%），但这些并发症可能是致命的，且在细菌性（≈33%）或结核性（≈20%）心包炎的患者中更为常见。此外，约20%的持续性心包炎患者会发展为缩窄性心包炎。

本综述重点介绍疑似初发或复发性心包炎患者的诊断评估、当前推荐的治疗方案以及预后。

关于心包炎的常见问题

心包炎最常见的原因是什么？

在北美和西欧，心包炎最常见的原因是特发性或病毒性，其次是心脏手术或操作后的心包炎。在结核病流行地区，结核是心包炎最常见的原因。

急性心包炎的初步治疗是什么？

治疗需针对某些病症的根本原因，如结核性心包炎和与自身免疫性疾病相关的心包炎。对于特发性或病毒性心包炎，或心脏手术或操作后的心包炎患者，初步治疗是大剂量NSAIDs和秋水仙碱。

复发性心包炎有哪些治疗方法？

对于NSAIDs和秋水仙碱无反应的症状性复发性心包炎患者，可使用泼尼松（0.25-0.5mg/kg）。在某些患者中，白细胞介素1（IL-1）阻滞剂优于皮质类固醇治疗。

缩写：IL-1：白细胞介素1；NSAID：非甾体抗炎药。

以“心包炎”为标题，在PubMed检索了2014年1月1日至2024年5月5日发表的英文研究，共获得了1992个初步结果。还手工检索了所选文章的参考文献，并在作者同意的基础上选择纳入文献。共纳入53篇文献，包括2项指南、15项临床试验、4项多中心注册研究、21项观察性研究、9篇叙述性综述、1篇系统综述和1项基础科学研究。

在北美和西欧，急性心包炎最常见的原因是特发性或疑似病毒感染，复发率为15%至30%。心脏损伤后综合征继发于心肌梗死（4%-5%）、心脏手术（心房颤动消融术后≈10%）或心脏手术或操作（20%-30%）之后，其特征是心包性或胸膜性胸痛、发热、心包或胸膜摩擦音、心包积液或胸腔积液，并伴有C反应蛋白（CRP）水平升高。大多数发生在心肌梗死、心脏手术或操作后的几周内。心脏损伤后综合征后复发性心包炎的发病率尚未得到很好报道。

在世界许多地区，结核病是心包炎最常见的原因，发病率取决于传染病流行程度。例如，在非洲心包积液患者中，结核病占65%至70%。

此外，心包炎可作为恶性肿瘤、放射治疗、非结核性细菌感染（如葡萄球菌或链球菌）、慢性肾衰竭或潜在系统性自身免疫性疾病的并发症发生。在恶性心包积液患者中，最常见的原因是肺癌（≈40%）、乳腺癌（≈25%）和血液系统恶性肿瘤（≈20%）。虽然数据有限，但高达20%的系统性红斑狼疮（SLE）患者可能发生心包炎。急性心包炎在类风湿性关节炎患者中较为少见，但30%至50%的患者可能存在无症状的心包积液。

壁层心包分内、外两层，外层是纤维心包，内层为浆膜心包。后者与由单层间皮细胞组成脏层心包（或心外膜）相移行（图1A）。正常心包厚度小于1mm，含有少于50mL的浆液，这种浆液是血浆的超滤液。

壁层心包内通常只有少量的血管。在受到病毒感染或心脏直接损伤等损伤时，心包的血管通透性会增加，导致液体渗出和间皮细胞脱落，随后在心包内形成肉芽组织、成纤维细胞增殖和新生血管形成。

正常心包厚度接近心脏成像空间分辨率的极限，可能无法显示或仅表现为薄的线性结构。因此，当心包异常增厚或发炎时，通常更容易被观察到，任何心包新生血管的证据（如碘造影剂或钆造影剂滞留）通常都是病理性的。具有炎症表型（如CRP水平升高）的复发性心包炎通常代表着异常的固有免疫反应，其中NLRP3炎症小体（一种为应对感染性病原体或组织损伤而形成的多蛋白复合物）被不当激活。NLRP3炎症小体复合体可激活caspase-1依赖性促炎细胞因子的释放，从而引起自身炎症反复，导致复发性心包炎，而抑制NLRP3炎症小体或下游细胞因子则可减弱这一应答（图1B）。

如果有以下4个表现中的2个或2个以上，则可诊断为急性心包炎：

• 非缺血性胸痛，通常为锐痛、胸膜性痛，且仰卧时加重（≈90%）；

• 心电图（ECG）改变，表现为新的广泛ST段抬高和PR段压低（≈25%-50%）；

• 新发的或恶化的心包积液（≈60%），且通常为少量；

• 或心包摩擦音，在不到30%的病例中可听诊到。心包摩擦音的音调高，可能是短暂的，通常是三相的，患者在身体前倾时听诊最佳。

详细了解胸痛性质至关重要（例如，锐痛、胸膜性痛，并随体位改变而变化）；不应将J点抬高误认为是心包炎的特征性心电图改变；超声心动图上观察到的心外膜脂肪应与心包积液相鉴别（图2）。与急性心包炎患者不同，复发性心包炎患者出现特征性ECG改变或者新发心包积液或恶化的心包积液可能性较低。在急性和复发性心包炎中，支持性发现包括炎症标志物升高，包括红细胞沉降率和CRP水平。具体来说，一些复发性心包炎患者的临床试验要求CRP水平大于10mg/L才能纳入。

了解其他支持性体征和症状也有助于防止诊断延误。一些心包炎患者可能会出现明显的咳嗽或相关呼吸困难。此外，许多患者可能出现疲劳和低热等全身症状，这些患者更有可能出现炎症标志物水平升高、中性粒细胞增多（绝对中性粒细胞计数大于患者基线水平）以及中性粒细胞与淋巴细胞比值升高。此外，心包炎可引发房性快速性心律失常，约4%的急性心包炎患者出现心房颤动或扑动。

应对急性心包炎患者进行结核病、相关恶性肿瘤、已知或疑似系统性自身免疫性疾病以及心包炎家族史的危险因素评估。在结核性心包炎中，患者通常会出现典型的心包炎症状，其他常见症状还包括咳嗽、体重减轻、发热和夜间盗汗。一般来说，急性心包炎是系统性自身免疫性疾病（如SLE）的罕见首发症状，因为其他疾病表现通常在心包炎之前出现。对于类风湿性关节炎和系统性硬化症患者，心包受累更常表现为无症状的心包积液（30%-50%），而非活动性心包炎。心包炎家族史可能会促使进行基因评估，但单基因疾病（如家族性地中海热）的检出率很低。

在急性特发性或病毒性心包炎患者中，大多数（78%）患者的CRP水平升高，定义为大于3mg/L。急性心包炎患者CRP水平最初正常的原因可能包括尚在疾病早期（34%）或已使用NSAIDs、秋水仙碱或皮质类固醇治疗（50%）。

为评估胸痛的其他原因，如心肌缺血以及可能伴随的心肌炎，应测定肌钙蛋白水平。在急性心包炎患者中，如果肌钙蛋白水平升高，大多数（80%）患者在就诊时不会出现左心室功能障碍。对于出现左心室功能障碍的急性心包炎患者，在12个月内大多数（85%）患者左心室功能可恢复。急性心包炎患者若肌钙蛋白水平升高但无左心室功能受损，则诊断为心肌心包炎；其治疗管理与急性特发性或病毒性心包炎相同，且在此情况下，升高的肌钙蛋白水平并非不良预后指标。

对于结核高风险患者（如生活在或来自流行地区、无家可归者、有当前或既往被监禁史、或免疫功能低下状态，包括HIV感染者），应进行结核病检测。只有当其他体征或症状（如多关节关节炎的体征或症状）提示全身性自身免疫性疾病时，才应评估抗核抗体，因为复发性特发性心包炎患者中抗核抗体低水平滴度常见且不具有特异性。

对于急性心包炎患者，当出现明显或正在发生的心包填塞时，或怀疑心包积液由细菌、结核或恶性原因引起时，应进行心包穿刺术。心包积液的评估包括细胞计数、革兰氏染色和培养以及细胞学检查，在特定的临床情况下也需要其他检查（如疑似乳糜性积液患者的甘油三酯水平）。细胞学检查对恶性肿瘤相关心包炎的敏感性较低，因为约25%细胞学检查为阴性的心包积液可能由潜在肿瘤引起。此外，常用于评估胸腔积液的Light标准不应应用于心包积液，因为正常心包积液被归类为渗出液。

所有疑诊急性心包炎的患者均应接受超声心动图检查，以评估有无心包增厚和高回声情况，评估心包积液，并确定心包病变对血流动力学的影响。如果无法进行超声心动图检查，床旁超声可识别具有血流动力学意义的心包积液，其特征为右心室舒张期塌陷。常规拍摄胸部X光片以评估急性心包炎的潜在原因，如肺结核或恶性肿瘤，但只有当心包积液超过300毫升时，才会出现心胸比增大。

心包积液的特征取决于其位置和多少，但对血流动力学的影响主要取决于心包积液积聚的速度而非积液总体积。当心包积液迅速发展时，心包顺应性没有足够的时间进行代偿性增加，可能导致心包填塞。心包填塞的特点是心包压力急剧增加，心室舒张期塌陷，舒张期充盈严重受损，每搏输出量大幅减少。心包填塞的临床表现包括代偿性心动过速、颈静脉压升高、低血压和奇脉（正常呼吸时收缩压下降超过10mmHg）。患有渗出性缩窄性心包炎（传统上定义为心包填塞经心包穿刺术后仍持续存在缩窄性病理生理和右心房压力持续升高）的患者，其心包腔内通常存在明显炎症。

在急性和复发性心包炎患者中，新生血管的程度与炎症的严重程度相关。复发性心包炎的心脏磁共振成像（CMR）显示心包内钆造影剂滞留，反映了血管新生。由于正常心包血管极少，延迟钆对比剂增强（LGE）是一种异常发现，必须结合临床情况进行解读，因为44.1%的既往接受心脏手术且无心包炎体征或症状的患者也会出现LGE。CMR显示心包广泛水肿和LGE提示存在活动性心包炎，而心包增厚而无LGE则表明不存在活动性炎症，代表疾病的慢性阶段（图3）。

对于急性心包炎伴发热、症状持续数天而无明确起病、心包积液量大（>2.0cm）或心脏压塞、对之前的NSAIDs治疗无反应，或疑似恶性肿瘤的患者，可考虑入院以控制症状（如疼痛和呼吸急促）和血流动力学监测。在某些疾病的情况下，如结核病和尿毒症患者中，治疗主要针对潜在病因。然而，在北美和西欧（心包炎的主要原因是特发性、病毒性和心脏损伤后综合征），治疗重点是减轻症状并减少心包炎的发作次数和严重程度。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

在急性心包炎的治疗中，尽管缺乏针对特发性病因患者的随机试验数据，通常使用NSAIDs来缓解疼痛，开始时使用较高剂量（例如，布洛芬[1600-2400mg/天]或阿司匹林[650-1000mg，每天三次]），并在胸痛缓解和炎症标志物水平正常后逐渐减少剂量。奈普生（Naproxen）也被使用，但与布洛芬或阿司匹林相比，可用的数据较少。对于服用高剂量NSAIDs的患者，建议使用质子泵抑制剂进行胃粘膜保护。

秋水仙碱（Colchicine）

已有多项针对心包炎的随机试验中，评估了标准NSAIDs加用秋水仙碱的治疗效果（表1）。秋水仙碱在近40年前首次被用于治疗急性心包炎，是由于其在预防家族性地中海热的多浆膜炎复发中的有效性。在2013年的ICAP（Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis）研究中，240名急性心包炎患者接受了治疗，其中接受秋水仙碱治疗（体重>70kg的患者每日两次0.5mg，体重≤70kg的患者每日一次0.5mg，持续3个月）的患者，持续性或复发性心包炎的发生率是16.7%，而接受安慰剂的患者为37.5%。因此，推荐对于急性特发性心包炎患者进行为期3个月的秋水仙碱治疗，以预防复发。

在一项纳入360名接受心脏手术患者的随机试验中，19.4%接受秋水仙碱治疗的患者（剂量为≥70公斤的患者每日两次0.5mg，<70公斤的患者每日一次0.5mg，从手术前48至72小时开始，并持续一个月）出现了心包炎，而安慰剂组为为29.4%（绝对差异10.0%[95%CI，1.1%-18.7%]；需要治疗的人数为10）。因此，心脏手术后可以考虑使用一个月疗程的秋水仙碱，尽管胃肠不耐受和药物相互作用可能限制其使用。对于心脏损伤后综合征的治疗，指南推荐使用秋水仙碱和阿司匹林或NSAIDs，与治疗特发性急性心包炎相同。

在一项针对120名首次复发心包炎患者的临床试验中，秋水仙碱组24%的患者和安慰剂组55%的患者再次复发（绝对风险降低0.31[95%CI，0.13-0.46]）。在有多次复发病史的患者中，CORP-2（Colchicine for Recurrent Pericarditis）研究对240名患者进行了研究，结果显示接受秋水仙碱治疗的患者复发率为21.6%（剂量为>70公斤的患者每日两次0.5mg，持续6个月，≤70公斤的患者每日一次0.5mg），而安慰剂组患者的复发率为42.5%（相对风险0.49[95%CI，0.24-0.65]；P<.001；需要治疗的人数为5）。总体而言，这些数据支持秋水仙碱作为急性或复发性心包炎患者的治疗药物，复发后治疗持续时间至少为6个月。

此外，如前所述，特发性心包炎和心脏损伤后综合征的治疗策略相似，尽管在临床试验中纳入的心脏损伤后综合征患者很少。一般来说，秋水仙碱耐受性良好，但约10%的患者可能因恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不良反应而需要减少剂量或停药。值得注意的是，秋水仙碱尚未在其他常见心包炎病因（如结核性和自身免疫性心包炎）的随机试验中进行评估。

皮质类固醇（Corticosteroids）

皮质类固醇常用于治疗急性和复发性心包炎，但尚未开展评估皮质类固醇的随机临床试验。在观察性研究中，皮质类固醇，特别是大剂量（如泼尼松[1.0mg/kg/天]）与心包炎复发风险增加有关。因此，只有在患者使用NSAIDs（NSAID）和秋水仙碱后没有改善或对NSAIDs和秋水仙碱有不良反应或禁忌的情况下，才开具低剂量至中等剂量的皮质类固醇（泼尼松[0.25-0.5mg/kg/天]）。

皮质类固醇的其他适应症包括系统性自身免疫性疾病（其中皮质类固醇可能用于其他适应症）、心脏手术后症状对秋水仙碱无反应，以及对高剂量NSAID有禁忌症的患者（如中至重度肾功能衰竭、使用抗凝剂或妊娠20周后）。低剂量泼尼松（如[0.25-0.5mg/kg/天]）和秋水仙碱可在整个妊娠期间给药。虽然不建议常规用于结核性心包炎，但可以考虑用于结核性缩窄性心包炎。在重度肾脏损害时，秋水仙碱是禁忌的，尿毒症心包炎应考虑透析。长期使用皮质类固醇的潜在不良反应包括体重增加、高血糖、骨质疏松和肾上腺功能不全。

白细胞介素1（IL-1）阻滞剂（Interleukin 1 Blockers）

根据临床试验数据（表2），利纳西普（rilonacept）已获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗和预防复发性心包炎。白介素1（IL-1）阻滞剂（如阿那白滞素anakinra和利纳西普rilonacept）适用于多次复发性心包炎且对秋水仙碱耐药或皮质类固醇依赖的患者。具体而言，这些疗法已被证明对具有自身炎症表型的患者有效，该表型的特征是CRP水平升高（即>10mg/L，为临床试验纳入的阈值）。使用IL-1受体阻滞剂时，最常见的不良反应是注射部位反应（≈33%，主要为轻度或中度）和上呼吸道感染（20%-25%，也通常为轻度或中度）。

在纳入21例既往至少3次复发的皮质类固醇依赖性特发性心包炎患者的AIRTRIP（Anakinra—Treatment of Recurrent Idiopathic Pericarditis）试验中，10例患者停用阿那白滞素（一种IL-1受体阻滞剂）后，有9例（90%）复发心包炎，而继续使用阿那白滞素的11例患者中仅有2例（18%）复发。一项包含224例对秋水仙碱耐药和皮质类固醇依赖的复发性心包炎患者的国际注册研究报告称，阿那白滞素与复发率减少、急诊就诊率和住院率降低有关。在纳入既往心包炎至少2次复发患者的RHAPSODY试验中，31例患者中的23例（74%）在停用利纳西普后复发，而继续治疗的30例患者中有2例（6.7%）复发。值得注意的是，接受皮质类固醇治疗的患者能够在约8周内过渡到利纳西普并停用皮质类固醇。

这些数据表明，与缓慢减量相比，接受IL-1受体阻滞剂治疗的患者可以更快地减少皮质类固醇的剂量（即只要患者未出现肾上腺功能不全，就可以每周减少5mg的日剂量）。

一项包含20例特发性心包炎且至少有1次复发的患者的随机试验报告称，随机停用Goflikcept（另一种IL-1受体阻滞剂）的10例患者中有9例复发心包炎，而继续使用Goflikcept的10例患者中无一例复发。

尽管在心包炎治疗方面有所进步，但许多心包炎患者的循证治疗仍存在差距。

首先，对于急性心包炎患者，通常建议避免剧烈运动长达3个月，因为已有报道称运动会导致心包炎复发，但尚无合适的研究可供参考。

其次，对于持续存在的心包炎或首次严重复发且秋水仙碱和NSAIDs治疗无效的患者，最佳治疗方法尚不明确。鉴于多次复发性心包炎的病程可能持续数年或更长时间，因此使用IL-1受体阻滞剂的最佳治疗持续时间尚未确定。对于渗出性缩窄性心包炎患者的最佳抗炎治疗方案也不确定。

此外，对于患有基础自身免疫性疾病的心包炎患者的最佳治疗策略尚未明确。例如，在SLE相关的心包炎中，秋水仙碱和IL-1受体阻滞剂的研究尚不充分。在临床实践中，NSAIDs和秋水仙碱常被经验性地用于与自身免疫相关的心包炎。

另外，回顾性数据支持对难治性心包炎疼痛患者实施心包切除术，但目前尚不确定现有抗炎疗法基础上的心包切除手术的真实作用。

最后，尽管结核性心包炎在全球范围内疾病负担沉重，但关于其管理的数据却很少。

在急性心包炎发作缓解后，治疗应侧重于降低心包炎复发的风险并治疗任何潜在疾病（如结核病、自身免疫性疾病或对尿毒症患者实施透析）。当复发风险较高时，需要更长的治疗时间。在特发性或病毒性心包炎首次发作后，15%至30%的患者可能会出现复发；其中25%至50%的患者会有后续发作。大多数复发发生在3至6个月内，超过12个月的复发很少见。因此，急性特发性或病毒性心包炎和心脏损伤后综合征通常治疗3个月。首次复发治疗6个月，而多次复发的心包炎则需要更长的治疗持续时间（通常为数年）。

临床危险因素（如基础自身免疫性疾病）与复发性心包炎风险增加约50%相关。炎症标志物水平升高也具有预后价值。在急性心包炎患者中，治疗1周后CRP水平持续升高与较高的复发风险相关（风险比，约2.4）。同样，在复发性心包炎活动性发作的患者中，CRP水平大于10mg/L的患者临床改善（定义为停止皮质类固醇或免疫调节治疗后症状缓解）的中位时间为32个月，而CRP水平10mg/L或更低的患者为11个月。

RHAPSODY试验的长期扩展研究显示，利纳西普治疗18个月后仍有心包炎复发风险。在18个月后停用利纳西普的8例患者中，6例（75%）在在停药后的中位时间11.8周时复发。

CMR检查的心包LGE的程度也与复发性心包炎患者的进一步发作相关。在一项纳入365例特发性心脏损伤后综合征或自身免疫性心包炎患者的观察性研究中，在调整其他临床变量后，显著心包LGE（使用标准化评估定义为中度或更高）与复发风险增加40%相关。

复发性心包炎患者的病程通常持续数月至数年。然而，临床表现可以从发病率极低的单次复发到生活质量严重受损的终身疾病不等。因此，治疗方案和持续时间通常是基于既往心包炎复发的次数和严重程度，并考虑临床危险因素进行个体化调整。（图4和表3）。

应该注意到几个局限性。首先，未进行正式的文献质量评估。第二，相关文章可能被遗漏。第三，没有深入讨论缩窄性心包炎的病理生理机制和亚型。第四，目前缺乏心包炎患者的长期多中心观察性登记数据。

急性心包炎是非缺血性胸痛的常见原因。在流行地区，结核是导致心包炎的主要原因，需要抗结核治疗。在北美和西欧，心包炎通常是特发性的，在病毒感染后发生，或在心脏手术或操作后发生。大多数患者使用NSAIDs和秋水仙碱治疗后预后良好，但有15%到30%的患者可能会复发。多次复发性心包炎患者的病程可能持续数年或更长时间，通常采用皮质类固醇治疗，而IL-1受体阻滞剂可用于特定患者，作为减少类固醇用量的治疗策略。