自身免疫性胃炎（AIG）是指由于产生对存在于壁细胞的质子泵的自身抗体，使壁细胞遭到破坏而变成无酸，通过负反馈机制而呈现出高胃泌素血症的病态。恶性贫血是由于胃底腺的壁细胞和内因子的自身抗体出现于血液中，通过其自身免疫机制而引起的病态。1929 年，Castle 研究阐明恶性贫血的原因是自身免疫机制引起的胃炎。

病例分析

简要病史：患者女，42 岁，主因头晕、乏力 1 月余就诊于我院消化内科。
缘于 1 月前，患者无明显诱因出现头晕、乏力，活动时明显，体位改变时有黑蒙、心慌，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀等不适。
既往史：平素体健，否认外伤史、手术史、输血史。
体格检查：T 36.6 °C，P 106 次/分， R 20 次/分，BP 102/66 mmHg。重度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹部查体无异常。
胃镜检查：胃底、胃体粘膜苍白、菲薄，粘膜下血管透见明显，胃窦红白相间，以红为主。
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诊断考虑：自身免疫性胃炎，重度贫血。

什么是自身免疫性胃炎？

自身免疫性胃炎（AIG）是指由于产生对存在于壁细胞质子泵（H+K+-ATPase）自身抗体（抗壁细胞抗体），使壁细胞遭到破坏而变成无酸，通过负反馈机制而呈现出高胃泌素血症的病态。AIG 发现的过程就是恶性贫血的历史本身。
在 1855 年，Addison 发现了恶性贫血。1872 年，Biermer 首次使用了「进行性恶性贫血」这一病名。1870 年，Fenwick 通过解剖胃指出了萎缩性胃炎的存在。1900年，Faber 和 Bloch 通过将福尔马林注入死后胃内，阻止了组织的自融化，通过恶性贫血病例的胃组织病理学检查，阐明了以胃体部为主的萎缩性胃炎。
1929 年，Castle 发现了胃液中存在内因子，进而与抗内因子抗体和抗壁细胞抗体等自身胃抗体的发现相联系，阐明了恶性贫血的原因是自身免疫机制引起的胃炎，即 AIG。
临床特征
  • 老龄化，女：男 = 2 ～ 3 : 1，具有很强的家族遗传性
  • 恶性贫血症状：心悸、气短等，包括巨幼细胞性贫血和缺铁性贫血（早期）。恶性贫血是由于胃底腺的壁细胞和内因子的自身抗体出现于血液中，通过其自身免疫机制而引起的病态。由于抗体在胃内与内因子结合，使在回肠被吸收的 VitB12 减少而缺乏，导致 DNA 合成产生障碍的结果，发生巨幼红细胞性贫血。
  • 神经系统症状：中枢神经系统：亚急性脊髓联合变性引起的步行障碍、共济失调、认知障碍和精神病等；周围神经系统：锥体外系或自主神经损害症状，如二便失禁等
  • 消化系统症状:舌头萎缩、平滑发红的舌头（Hunter 舌炎，舌头的灼热感：比较初期症状）
血清学表现
  • 自身胃抗体阳性：存在壁细胞抗体和内因子抗体 PCA 敏感性 80 ～ 97%，特异性 50 ～ 90.3%；IFA 特异性 98.6 ～ 100%，敏感性 37 ～ 70%。
  • 胃蛋白酶原 I 为 25 ng/mL 以下（如果是在 10 ng/mL 以下，可能性更高），通常为 5 ng/mL。
  • 胃泌素水平升高，空腹血清胃泌素值为 30 ～ 100 pg/mL，一般将 245.1 pg/mL 以上定义为高胃泌素血症，对于 AIG 患者建议以 500 pg/mL 以上定义为高值。
  • 维生素 B12 缺乏、缺铁性或巨幼细胞性贫血
  • 血清促胃生长素（ghrelin）：由胃泌酸粘膜的内分泌细胞所产生，预测粘膜萎缩的敏感性和特异性分别为 97.3% 和 100%。
常规胃镜表现
  • 逆萎缩：胃体部萎缩为主，萎缩黏膜光滑、微小阵列、点状发红少。
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  • 粘液附着：从胃穹窿部到胃体上部附着的淡黄色到白色粘液，水洗时不易脱落，这也是脲酶弱阳性细菌的立足之处，是「泥沼除菌」的原因。
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  • 残存胃底腺黏膜：边界清楚的发红黏膜，多为岛状-假息肉状。
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病理表现（分为3期）
  • 早期：粘膜全层炎，深层重于浅层，胃体腺粘膜炎症重于胃窦部。
  • 活动期：黏膜固有层弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，壁细胞减少，假幽门腺化生，胰腺腺泡化生，肠上皮化生及残存的神经内分泌细胞增生。
  • 晚期：胃底腺从明显减少到完全消失，小凹上皮增生、增生性息肉和炎性息肉的形态，幽门腺化生、肠上皮化生、胰腺腺泡化生广泛分布，黏膜肌层肥厚。
诊断标准
  1. 在内镜检查或活检病理组织镜检中胃体萎缩
  2. PCA 或 IFA 呈阳性
  3. 血清胃泌素高值
  4. 血清维生素 B12 低值
  5. 血清胃蛋白酶原 I 低值
  6. 在活检组织中出现内分泌细胞团（ECM）或内分泌细胞增生增生（ECH）或幽门部 G 细胞增生
  7. 内镜或病理组织学上胃体部为主的萎缩
将 a 且 b 作为必需，c ～ g 中满足 1 个以上的诊断为 AIG。
并发症
  • 胃肿瘤：包括胃癌和胃神经内分泌瘤。
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  • 自身免疫性甲状腺疾病：自身免疫性甲状腺炎容易合并其他自身免疫性疾病，其中已知最容易合并的是自身免疫性胃炎。在 1975 年，Whittingham 等根据白细胞游走试验，考虑到两者具有同一抗原的可能性，提出了甲状腺胃自身免疫性疾病的概念。
  • 泥沼除菌：由于幽门螺杆菌和胃粘膜的交叉抗原性引起自身免疫反应，促进 A 型胃炎的发病。A 型胃炎由于黏膜高度萎缩而成为无酸症，因此来自肠道的脲酶产生菌变得能够生存，在尿素呼气试验中阳性，由此而导致反复多次除菌。在根除幽门螺杆菌后，尿素呼气试验中见有数值降低的病例，有必要考虑 A 型胃炎的可能，此时建议根据粪便中抗原进行除菌判定。
治疗
  • 尚无治愈方法
  • 早期要预防 VitB12、叶酸和铁缺乏，缺乏者要进行补充
  • 根除 HP
  • 补充 VitB12 无法阻止 AIG 进程
  • 免疫抑制剂如泼尼松能通过胃黏膜再生改善 AIG 病情，但停药后会复发
  • 骨髓移植重建免疫系统被认为是可能治愈 AIG 的途径
  • g-NENs：＜ 1 cm 可随访观察或内镜下切除
  • T2 或切缘阳性，可选择局部切除或胃大部分切除
  • 切除胃窦来抑制胃泌素分泌，从而到达治疗目的尚存在争议
  • 生长抑素类似物可抑制 1 型 g-NENs 的生长，使 g-NENs 减少或消失，但缺乏随机对照研究结果，且停药后常复发，可用于内镜下难以切除的多发、复发以及存在转移的 g-NENs
  • 胃泌素受体拮抗剂抑不作为常规的治疗手段
随访
  • 每 1～2 年复查胃镜：监测粘膜萎缩的进展；相关胃疾病（ 1 型 g-NENs、增生性息肉和异型增生）
  • 定期复查血常规、VitB12、血清铁水平
  • 定期复查甲状腺功能及血糖
参考文献

《胃与肠- A 型胃炎的最新见解》

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
投稿：liangchuanlei@dxy.cn

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