一肩袖解剖
肩袖是一个融合结构(融合体)，由肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱构成主体，与盂肱关节囊和肩峰下-三角肌下滑囊底壁相互融合。深面直接面对盂肱关节腔，浅面直接面对肩峰下-三角肌下滑囊腔。
4条肌腱分别从前、上、后上、后下成“袖状”附着于肱骨近端，构成肩袖主体
4条肌腱的深面是盂肱关节囊:肌腱和关节囊相互融合，从而形成融合体。
4条肌腱的浅面是肩峰下三角肌下滑囊及脂肪间隙。冈上肌腱和部分冈下肌腱与肩峰下-三角肌下滑囊底壁融合。
SS肩胛下肌腱，S冈上肌腱，I冈下肌腱，T小圆肌腱
肩标准MR斜矢状面:垂直于冈上肌长轴
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肩标准MR斜冠状面:平行于冈上肌长轴
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二肩袖损伤概述
肩袖损伤主要包括两类
1肩袖肌腱病，同义词:“肌腱炎“肌腱变(tendinitis)性”“肌腱性(tendinosis)病(tendinopathy)”，其实质就是肌腱退行性变，它是引起体力劳动者和普通人群肩痛的重要原因。
2肩袖撕裂，为中、老年人群常见疾病，一般50岁后发病；表现为肩痛和无力，但是很多患者可无症状，目前病因尚存在争论，多数认为是外源性撞击+肩袖内源性退变为主;少数为外伤。
无论是肩袖肌腱病还是肩袖损伤，其主要累及冈上肌腱，肩袖撕裂中90%以上首发于冈上肌腱，而且70%仅局限于冈上肌腱内，其余可扩展累及其余肌腱；偶尔单独出现肩胛下肌腱撕裂或冈下肌腱撕裂。
冈上肌腱撕裂分类
部分撕裂:肌腱裂口未导致盂肱关节腔和肩峰下-三角下滑囊腔交通，包括滑囊侧(上表面)、关节侧(下表面)占70%、肌腱内部。
全层撕裂:肌腱裂口导致盂肱关节腔和肩峰下-三角下滑囊腔交通。
上图为关节造影，正常造影剂只局限于关节囊（左），当冈上肌肌腱下表面部分撕裂时，造影剂不再局限于关节囊，但未进入肩峰下三角肌滑囊。（中），但冈上肌肌腱全层撕裂时造影剂突破关节囊进入肩峰下三角肌滑囊（右）。所以区分冈上肌腱的部分撕裂和全层撕裂以“是否上下贯穿”为标准，而不是指部分或全部累及冈上肌肌腱。
肩袖损伤还可累及冈下肌腱、小圆肌腱及肩胛下肌腱。
临床上还有巨大肩袖撕裂，它是指涉及2条或2条以上肌腱的完全撕裂;或前后方向>5 cm的撕裂、或内外方向>5 cm的撕裂。这种撕裂破坏盂肱关节的力偶平衡，导致不稳定，可出现肱骨头移位(典型为上移位)。
肩袖撕裂的MRI诊断要点:
平行于冈上肌长轴:斜冠状面
1.斜冠状面FS FSE T2W最适合诊断冈上肌腱损伤.
2.肩关节MR常规推荐序列：横断面 FS FSE PDW；斜冠状面T1W；斜冠状面FS FSE T2W(TE >60-70ms);斜矢状面FSFSE PDW.
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正常冈上肌腱FS FSE T2W 带状连续结构,呈均匀低信号，有时中层略高信号·上、下表面光滑厚度基本均匀(约3-6mm)、附着点略宽(约10mm) 前后宽约2.5cm，因此可显示5-6层 |
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冈上肌腱撕裂的MRI诊断标准?
部分撕裂:关节侧(上表面，左图)、滑囊侧（下表面，中图）、肌腱内部MRI（右图）
诊断冈上肌腱部分撕裂的准确性:约70-80%
全层撕裂:连续性完全中断、裂口一般T2W高信号
MRI诊断冈上肌腱全层撕裂的准确性>90%
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| 冈上肌腱全层撕裂·斜冠状面:诊断+内外径测量横断、斜矢位:前后径测量 |
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冈下肌腱撕裂:横断面+斜冠状面,一般在冈上肌腱撕裂基础上发生。
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冈上肌腱全层撕裂，向后累及冈下肌腱撕裂 |
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肩胛下肌腱撕裂：横断面+斜冠状面，一般在冈上肌腱撕裂基础上发生，偶可单独发生。
肩胛下肌腱完全撕裂
巨大肩袖撕裂MRI如何诊断 ?
存在冈上肌腱全层撕裂，前后径>2.5cm，伴有至少另外1条肌腱的全层断裂。更容易向后累及冈下肌腱、小圆肌腱。向前累及肩袖间隙、肩胛下肌腱相对少。
常伴有肱骨头上移、肌腱残端明显回缩、肌腹部萎缩并脂肪化，晚期合并骨关节炎改变。
病例1
冈上肌腱断裂残端显著回缩:一般至关节盂水平。冈下肌腱全层断裂，且裂口前后径>2.5cm横断为显示冈下肌肌腱断裂回缩。
病例2
冈上肌腱和肩胛下肌腱同时全层断裂、回缩
巨大肩袖撕裂破坏力偶平衡，导致肱骨头上移肩峰-肱骨头距离(acromio-humeralinterval，AHl)变小，<6-7mm
肩袖撕裂经常合并肩袖以外结构的影像异常
经常合并肩峰下撞击的影像异常；肩袖撕裂可合并冰冻肩影像；经常合并肩锁关节退变，肱骨大小结节退变性囊变水肿，偶尔合并盂肱关节退变。
肩峰下撞击病理上分三期，第三期即为肩袖撕裂
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提示肩袖撕裂合并肩峰下撞击的影像特征，冈上肌腱全层撕裂。Ⅲ型肩峰、肩峰前下缘明显骨质增生，肩峰下滑囊明显积液、纤维化。
肩袖撕裂的鉴别
与肩袖肌腱病的鉴别：1.形态:多增粗，但连续性完好；2.信号:T2W信号轻中度增高
·与钙化性肌腱炎的鉴别:1肩袖肌腱内大块钙化沉积，可合并钙化周围的广泛水肿;2肌腱连续性保留.
与特发性冰冻肩鉴别:肩袖多正常,关节囊可明显增厚水肿,长发生于腋窝处及肩袖间隙处。
总结