一肩袖解剖

       肩袖是一个融合结构(融合体)，由肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱构成主体，与盂肱关节囊和肩峰下-三角肌下滑囊底壁相互融合。深面直接面对盂肱关节腔，浅面直接面对肩峰下-三角肌下滑囊腔。

肩袖的解剖主要包括4个肌群：
前方:肩胛下肌，肌腱附着小结节
上方:冈上肌，肌腱附着大结节上部
后上:冈下肌，肌腱附着大结节后上部
后下:小圆肌，肌腱附着大结节后下部

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    4条肌腱分别从前、上、后上、后下成“袖状”附着于肱骨近端，构成肩袖主体

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4条肌腱的深面是盂肱关节囊:肌腱和关节囊相互融合，从而形成融合体。

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4条肌腱的浅面是肩峰下三角肌下滑囊及脂肪间隙。冈上肌腱和部分冈下肌腱与肩峰下-三角肌下滑囊底壁融合。

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图片SS肩胛下肌腱，S冈上肌腱，I冈下肌腱，T小圆肌腱

肩标准MR斜矢状面:垂直于冈上肌长轴

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肩标准MR斜冠状面:平行于冈上肌长轴

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二肩袖损伤概述

肩袖损伤主要包括两类

1肩袖肌腱病，同义词:“肌腱炎“肌腱变(tendinitis)性”“肌腱性(tendinosis)病(tendinopathy)”，其实质就是肌腱退行性变，它是引起体力劳动者和普通人群肩痛的重要原因。

2肩袖撕裂，为中、老年人群常见疾病，一般50岁后发病；表现为肩痛和无力，但是很多患者可无症状，目前病因尚存在争论，多数认为是外源性撞击+肩袖内源性退变为主;少数为外伤。

      无论是肩袖肌腱病还是肩袖损伤，其主要累及冈上肌腱，肩袖撕裂中90%以上首发于冈上肌腱，而且70%仅局限于冈上肌腱内，其余可扩展累及其余肌腱；偶尔单独出现肩胛下肌腱撕裂或冈下肌腱撕裂。

冈上肌腱撕裂分类

      部分撕裂:肌腱裂口未导致盂肱关节腔和肩峰下-三角下滑囊腔交通，包括滑囊侧(上表面)、关节侧(下表面)占70%、肌腱内部。

     全层撕裂:肌腱裂口导致盂肱关节腔和肩峰下-三角下滑囊腔交通。

图片上图为关节造影，正常造影剂只局限于关节囊（左），当冈上肌肌腱下表面部分撕裂时，造影剂不再局限于关节囊，但未进入肩峰下三角肌滑囊。（中），但冈上肌肌腱全层撕裂时造影剂突破关节囊进入肩峰下三角肌滑囊（右）。所以区分冈上肌腱的部分撕裂和全层撕裂以“是否上下贯穿”为标准，而不是指部分或全部累及冈上肌肌腱。

肩袖损伤还可累及冈下肌腱、小圆肌腱及肩胛下肌腱。

临床上还有巨大肩袖撕裂，它是指涉及2条或2条以上肌腱的完全撕裂;或前后方向>5 cm的撕裂、或内外方向>5 cm的撕裂。这种撕裂破坏盂肱关节的力偶平衡，导致不稳定，可出现肱骨头移位(典型为上移位)。

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肩袖撕裂的MRI诊断要点:

图片平行于冈上肌长轴:斜冠状面

1.斜冠状面FS FSE T2W最适合诊断冈上肌腱损伤.

2.肩关节MR常规推荐序列：横断面 FS FSE PDW；斜冠状面T1W；斜冠状面FS FSE T2W(TE >60-70ms);斜矢状面FSFSE PDW.

正常冈上肌腱FS FSE T2W

带状连续结构,呈均匀低信号，有时中层略高信号·上、下表面光滑厚度基本均匀(约3-6mm)、附着点略宽(约10mm)

前后宽约2.5cm，因此可显示5-6层

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冈上肌腱撕裂的MRI诊断标准?

撕裂区域：    信号:斜冠状面T2W上，肌腱出现明显高信号(类似关节液)；
                    形态:肌腱连续性完全中断或部分中断。
非撕裂区域： 常合并肌腱变性:肌腱增粗、T2W信号略高。

图片部分撕裂:关节侧(上表面，左图)、滑囊侧（下表面，中图）、肌腱内部MRI（右图）

诊断冈上肌腱部分撕裂的准确性:约70-80%

图片全层撕裂:连续性完全中断、裂口一般T2W高信号

MRI诊断冈上肌腱全层撕裂的准确性>90%

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 冈上肌腱全层撕裂·斜冠状面:诊断+内外径测量横断、斜矢位:前后径测量

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其余肩袖组分撕裂MRI如何诊断 ?
推荐方案对冈上肌腱撕裂最优，但对其它肌腱撕裂并非最优建议全面观察横断面、斜冠状面、斜矢状面，其他肌腱的撕裂也包括如下：
·信号异常:T2W或PDW上信号明显增高；
形态异常:肌腱连续性部分或完全中断。

冈下肌腱撕裂:横断面+斜冠状面,一般在冈上肌腱撕裂基础上发生。

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冈上肌腱全层撕裂，向后累及冈下肌腱撕裂

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肩胛下肌腱撕裂：横断面+斜冠状面，一般在冈上肌腱撕裂基础上发生，偶可单独发生。

图片肩胛下肌腱完全撕裂

巨大肩袖撕裂MRI如何诊断 ?

      存在冈上肌腱全层撕裂，前后径>2.5cm，伴有至少另外1条肌腱的全层断裂。更容易向后累及冈下肌腱、小圆肌腱。向前累及肩袖间隙、肩胛下肌腱相对少。

     常伴有肱骨头上移、肌腱残端明显回缩、肌腹部萎缩并脂肪化，晚期合并骨关节炎改变。

病例1

图片冈上肌腱断裂残端显著回缩:一般至关节盂水平。图片冈下肌腱全层断裂，且裂口前后径>2.5cm图片横断为显示冈下肌肌腱断裂回缩。

病例2

图片冈上肌腱和肩胛下肌腱同时全层断裂、回缩

图片巨大肩袖撕裂破坏力偶平衡，导致肱骨头上移肩峰-肱骨头距离(acromio-humeralinterval，AHl)变小，<6-7mm

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肩袖撕裂经常合并肩袖以外结构的影像异常

     经常合并肩峰下撞击的影像异常；肩袖撕裂可合并冰冻肩影像；经常合并肩锁关节退变，肱骨大小结节退变性囊变水肿，偶尔合并盂肱关节退变。

肩峰下撞击病理上分三期，第三期即为肩袖撕裂

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提示肩袖撕裂合并肩峰下撞击的影像特征，冈上肌腱全层撕裂。Ⅲ型肩峰、肩峰前下缘明显骨质增生，肩峰下滑囊明显积液、纤维化。

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肩袖撕裂的鉴别

与肩袖肌腱病的鉴别：1.形态:多增粗，但连续性完好；2.信号:T2W信号轻中度增高

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·与钙化性肌腱炎的鉴别:1肩袖肌腱内大块钙化沉积，可合并钙化周围的广泛水肿;2肌腱连续性保留.

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与特发性冰冻肩鉴别:肩袖多正常,关节囊可明显增厚水肿,长发生于腋窝处及肩袖间隙处。

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总结

     肩袖是一个融合结构(融合体)，由肩胛下肌腱、冈上肌腱冈下肌腱和小圆肌腱构成主体，与盂肱关节囊和肩峰下-三角肌下滑囊底壁相互融合。
     肩袖撕裂：
·90%以上首发于冈上肌腱，但可前、后扩展累及其它肌腱
·冈上肌腱分型：部分撕裂:滑囊侧、关节侧、肌腱内;全层撕裂
冈上肌腱撕裂的MRI诊断:
斜冠状面FS FSE T2W最重要，结合其它方位全面评价
撕裂位置
撕裂累及范围描述(前后径、左右径)
撕裂类型(如部分撕裂、全层撕裂)
肌腹部萎缩和脂肪变性程度
非肩袖的影像异常