前言

慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是一种B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病,其以成熟形态的淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征,从而引起淋巴结和(或)肝、脾肿大,并可累及其他器官。

易感人群主要为中老年人,疾病早期常无症状,或偶然发现无疼痛淋巴结肿大,大多数患者因发现不明原因的白细胞升高或淋巴细胞升高而就诊。随着时间推移出现B症状(如发热、盗汗和体重减轻)和疲乏加重。

CLL与SLL是同一种疾病的不同表现,主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓,而后者则主要累及淋巴结和骨髓。

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案例一

案例经过:

患者男,55岁,在体检中发现血常规异常:白细胞总数↑,淋巴细胞绝对值↑,触及实验室复查规则,涂片镜检发现一类成熟的不典型淋巴细胞。

实验室检查:

血常规:WBC
47.12×10^9/L↑,Ly39.27×10^9/L↑,Hb
115g/L↓,PLT
162×10^9/L(见图1)。

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图1  血常规及散点图

生化:肝肾功能轻度异常,β2-MG:7.37mg/L↑  LDH:280U/L↑

外周血细胞形态:不典型淋巴占45%,此类细胞胞体中等,胞浆量少,偶有毛刺突起,胞核类圆形,染色质粗糙呈龟背状,部分可见核仁遗迹。涂抹细胞可见。(见图2~5)

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图2 瑞氏-吉姆萨染色×1000

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图3 瑞氏-吉姆萨染色×1000

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图4 瑞氏-吉姆萨染色×1000

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图5 瑞氏-吉姆萨染色×1000

案例分析:

患者为中老年男性,首先在血常规中发现异常:高白且以淋巴细胞为主;接下来又在外周血涂片看到:淋巴细胞形态成熟,但有一类呈“龟背状”的不典型淋巴细胞。形态人的敏感度上来了,感觉很像慢淋啊。

于是小编通知体检科,该患者考虑淋巴增殖性疾病,待排慢淋,建议患者前往血液科进一步检查。可惜后续未见患者有就诊记录,病情也就无法跟踪了。

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案例二

案例经过:

患者女,83岁,10天前因腹泻、解黑便到当地医院住院治疗,考虑消化道出血,白细胞升高(28×10^9/L),经治疗后腹泻好转,但患者白细胞仍偏高。8.10日为查明病因“白细胞增多”来我院就诊。

实验室检查:

血常规:WBC 15.77×10^9/L↑,Ly 11.09×10^9/L↑,Hb
92g/L↓⬇️,PLT  229×10^9/L(见图6)。

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图6  血常规历史记录

生化:肝肾功能、β2-MG、LDH未见明显异常。

外周血细胞形态学报告:考虑淋巴增殖性疾病可能(建议结合流式)
(见图7~11)。

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图7  外周血细胞形态学报告

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图8瑞氏-吉姆萨染色×1000

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图9瑞氏-吉姆萨染色×1000

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图10瑞氏-吉姆萨染色×1000 

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图11瑞氏-吉姆萨染色×1000

骨髓象:淋巴细胞占52.5%,不典型淋巴细胞胞体中等,胞浆量少,染淡蓝色,胞核类圆形或不规则,染色质均匀或粗糙呈“龟背状”,偶见幼稚淋巴细胞,可见涂抹细胞。

建议:考虑慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤可能(CLL/SLL)(见图12)。

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图12  骨髓细胞形态学报告

免疫分型:表达CD5+、CD19+、CD23+、CD200+;符合慢性淋巴细胞白血病免疫表型。(见图13)

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图13  流式细胞术报告

FISH:检测到RBI(13q14.2)基因缺失,13q14.3基因缺失。

胸部CT:双侧腋部多发淋巴结显示,部分增大。

彩超:双侧颈部、双侧锁骨上窝、双侧腋窝及双侧腹股沟区均多发淋巴结肿大。

案例分析:

患者老年女性,临床诊断白细胞增多,需与以下疾病相鉴别:

1、感染性疾病:该患者肺部CT提示双肺支气管炎,外院经抗感染治疗后未见明显下降,无发热等不适,暂不考虑;

2、血液系统疾病:骨髓增生异常综合征、白血病白细胞异常增多,可行骨髓检查明确诊断;

3、炎症性疾病:如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮,可行抗核抗体测定排除相关免疫性疾病。

入院提示血常规:白细胞高,淋巴细胞计数增高;随后在外周血形态学见不典型淋巴细胞,提示临床考虑淋巴增殖性疾病可能。彩超检查显示腹股沟、颈部、腋下等多部位淋巴结肿大。

次日行骨穿查免疫分型及骨髓细胞形态学,结果均支持慢性淋巴细胞白血病。

为判断慢性淋巴细胞白血病分期分组、治疗用药及评估预后,还完善了MICM中细胞遗传学、分子生物学等检查。

鉴别诊断:

CLL的诊断需满足以下几个条件:

1、外周血克隆性B淋巴细胞≥5.0×10^9/L,至少持续三个月(如具有典型CLL免疫表型、形态学特征,时间长短可忽略);或者外周血克隆性B淋巴细胞<5.0×10^9/L,但存在骨髓浸润所致血细胞减少;

2、外周血涂片表现为成熟的小淋巴显著增多,胞浆量少,胞核致密,染色质部分聚集,核仁不明显,易见涂抹细胞(篮细胞);外周血淋巴细胞中不典型淋巴+幼稚淋巴细胞≤55%;

3、外周血典型的流式细胞术免疫表型:CD5+、CD19+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+;表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞(dim);及轻链限制性表达;

4、需与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病(B-CLPD)相鉴别。

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总结

检验人,常在门诊发现慢淋患者血常规的异常,白细胞高且淋巴细胞为主,这时候涂片镜检若发现有区别于正常淋巴的不典型淋巴细胞特征,基本可以锁定血液病方向,考虑淋巴增殖性疾病,待排慢淋。

有中心观点提出,慢淋无需骨穿,可以依靠外周血流式确诊,但行骨髓细胞学检查主要是为了与其他B-CLPD相鉴别。

那么CLL又是怎么被检验人发现的呢,小编根据日常经验总结出以下几点:(仅供参考)

1.血象:外周血B淋巴细胞绝对值≥5×10^9/L,形态涂片特征性表现为成熟淋巴增多,其胞浆量少、核致密、核仁不清、染色质部分聚集,并易见涂抹细胞;这类不典型淋巴细胞镜下有时可以见到染色质粗糙呈“龟背样”,有时胞浆还会有毛刺突起(所以大家区别出正常淋巴和反应性淋巴,就可以考虑异常淋巴可能)

2.骨髓象:增生明显活跃或极度活跃,以成熟淋巴为主。红系、巨核系细胞数量随病情发展逐渐减少;

3.免疫分型:形态学怀疑是CLL的患者,均应做免疫分型确诊;

4.细胞遗传学、分子生物学检查可以帮助判断CLL预后及用药治疗;

5.血清生化:肝肾功、电解质、LDH、血清β2-MG等指标是预后因素,对有较高风险发生肿瘤溶解综合征(TLS)的患者也起到监测作用。

参考文献

中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2022年版)

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说明:本文为原创投稿,不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑:李玲    审校:陈雪礼

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