*仅供医学专业人士阅读参考
心衰患者病情进展快，活动耐量下降显著，治疗需求高，在指南指导的药物治疗（GDMT）的基础上早期联合维立西呱可带来更多获益。
点评专家简介

图片

杨广

主任医师 医学博士

  • 山东省千佛山医院保健心内科主任

  • 澳大利亚联邦大学，Baker IDI访问学者

  • 山东第一医科大学硕士生导师

  • 中国中医药研究促进会中医学术传承信息分会副主委

  • 中国保健管理分会委员

  • 山东省医学会老年综合评估多学科委员会副主任委员

  • 山东省康复医学会老年康复专业委员会副主任委员

  • 山东省疼痛医学会更老年健康专业委员会副主任委员

  • 山东省老年医学研究会康复专业委员会副主任委员

  • 山东省医学会老年医学分会委员

  • 专业擅长：各种老年心血管病综合治疗，特别是中老年高血压、心力衰竭辩证诊断、治疗；各种老年疾病治疗，如衰弱症、肌少症、营养不良等。

我国心衰管理面临患病率高、死亡率高、住院率高、住院费用高的“四高”挑战，有着沉重的负担[1-2]。传统的治疗方法虽然在一定程度上能够缓解病情，但患者的生活质量和预后改善仍面临挑战。近年来，新型心衰治疗药物如维立西呱的出现，为心衰患者带来了新的希望。它能通过独特的机制，显著改善患者的运动耐量和生活质量，成为心衰治疗的重要选择。

本期由山东第一医科大学第一附属医院程文娟医生为大家分享治疗心衰的多病例经验，旨在强调个体化多通路联合治疗的重要性，以期助力临床提高患者的治疗效果和生活质量。

维立西呱携手GDMT，

开启患者“高质量”生活新纪元

病例提供者简介

图片

程文娟

副主任医师

心血管内科医学博士

  • 社会兼职：

山东省医学会老年分会委员

山东省医师协会心律失常专业委员会委员

山东中西医结合学会高血压血管病委员会

山东省医师协会心律失常专业委员会青年委员会委员兼秘书

  • 专业擅长：

擅长高血压病、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、高脂血症等心血管系统常见疾病的药物治疗及康复指导；在心力衰竭的发生机制、诊治、预防和康复有深入的研究。对于老年心脑血管疾病，特别是对老年心血管病同时伴有多系统多脏器病变的危急重症的诊断治疗有独特见解。


案例资料

基本情况：年龄：43岁，性别：男，慢性心衰的原因：心肌病。


主诉：胸闷、憋喘1月余。


现病史：患者入院前1月余前无明显诱因出现胸闷、憋喘，活动后及平卧位较重，坐位及站立位减轻，伴咳嗽、咳痰，症状逐渐加重，并出现腹胀、双下肢水肿。当地医院查心脏彩超提示符合心肌病变并心脏功能不全超声表现；腹部超声提示符合肝淤血超声表现，给予利尿治疗，具体方案不详，患者症状无改善，并出现静息下胸闷、憋喘及夜间睡眠不能平卧。2023年2月7日至我院查N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）为1763pg/mL，急诊给予利尿、改善心功能等处理，于2月9日收入院。


既往史：既往“高血压病”病史1年，最高血压200/150mmHg，应用“氨氯地平5mg qd”治疗，血压控制150/100mmHg左右；自诉“夜间呼吸暂停”约10年，未系统诊治。否认糖尿病、高脂血症等病史。


体格检查：生命体征：体温36.3℃，脉搏81次/分，呼吸19次/分，血压141/89mmHg，身高168cm，体重100kg，体重指数（BMI）35.4，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心界扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。


辅助检查：


表1 患者辅助检查实验室指标（2023年2月9日）

图片


表2 患者辅助检查影像学指标（2023年2月9日）

图片


入院诊断：1.急性心力衰竭 心功能IV级（NYHA分级）2.心肌病待查3.高血压病3级（很高危）4.睡眠呼吸暂停综合征。


根据患者的情况，确定初步治疗方案以改善心衰，具体用药详见表3。


表3 患者初步治疗方案（2023年2月9日）

图片

患者入院后给予冻干重组人脑利钠肽持续微量泵泵入72小时，并进行容量负荷管理；于2023年2月12日停用冻干重组人脑利钠肽，达格列净增量至10mg qd；2023年2月15日完善心脏灌注检查提示左室弥漫性增厚，考虑肥厚型心肌病、失代偿期表现，治疗启用维立西呱片2.5mg qd。


患者于2月18日出院，一般状态较前显著改善，但仍不能长时间活动，仅限生活自理，不能做家务，活动后仍有喘促、胸闷等症状，6分钟步行试验约150米，血压107/74mmHg、心率56次/分。出院带药见表4。


表4 患者治疗药物方案调整情况（2023年2月18日）

图片

根据《2021欧洲心脏病学会心衰共识》[3]推荐，症状改善但仍有残余加重风险的心衰患者在出院前启用维立西呱等药物以减少事件发生。因此，出院前对该患者病情进行评估，在标准治疗的同时，启动维立西呱2.5mg qd治疗，并在治疗过程中根据患者情况进行了个体化药物调整。随访过程如下：


  • 2023年3月1日第一次随访（电话），患者临床症状大致同出院，日常生活可自理，无明显胸闷、气急，不能完成家务劳动，无双下肢水肿；自测血压105-120/60-66mmHg，心率55-60次/分，滴定维立西呱至5mg qd。


  • 2023年3月15日第二次随访（电话），患者自觉活动耐量有所增加，可完成简单家务劳动，自测血压103-120/57-70mmHg，心率54-60次/分，滴定维立西呱至10mg qd。


  • 2023年5月11日随访患者劳动时憋气、下肢水肿1周，出现了心衰加重的症状、体征，且心衰标志物升高，分析原因为患者过快增加劳动强度，给予相关教育、运动康复指导，药物治疗加用呋塞米20mg qd，并指导患者加强自我管理；1周后患者憋气、下肢水肿消失，治疗停用呋塞米。


图片

图1 患者NT-proBNP变化情况


  • 2023年11月患者LVEF即恢复至56%，对于射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）患者（既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10%），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[8]建议无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（I，B），所以予患者继续使用维立西呱联合其他药物治疗。


图片

图2 患者LVEF变化情况


患者滴定维立西呱10mg后坚持治疗1年，心功能持续改善，LVEF显著升高至正常（见图2），活动耐力稳定，恢复至发病之前（见图3）。


图片

图3 滴定维立西呱10mg之后的五次随访情况


而且患者肾功能、血钾、血压未受到不良影响（见表5、图4）。后续未因心衰发生住院/急诊就诊事件。

表5 患者治疗前后肾功能、血钾等指标变化

图片


图片

图4 患者治疗过程中收缩压（SBP）水平变化

基于维立西呱对血压影响小、不影响血钾、肾功能，耐受性好等优势，我们也总结了部分患者的症状改善情况。其他多例患者也在院内早期加用维立西呱2.5mg治疗，并逐渐滴定至靶剂量10mg。治疗后患者诸如呼吸困难、乏力、下肢水肿、阵发性呼吸困难、慢性疲劳和食欲减退等症状得到明显缓解；心功能也都得到了显著改善，LVEF升高、NT-proBNP降低、运动耐量显著提高，并且在使用维立西呱的过程中，患者的血压没有受到不良影响。见图5-7。


其中部分患者因多种原因采用电话随访指导，进行活动耐力、血压、心率等评估，维立西呱对血压、心率、肾功能、电解质等影响小，具有较高安全性，是提高患者治疗依从性的关键。而且，维立西呱对患者基线情况要求更为宽松，足量治疗患者耐受度高，并可能为其他机制药物的应用提供机会，这是被临床所需要和重视的。


图片

图5 使用维立西呱前后患者LVEF上升


图片

图6 使用维立西呱前后患者NT-proBNP明显下降

图片

图7 使用维立西呱对患者血压无不良影响

专家点评

本病例涉及一位43岁男性患者，因肥厚型心肌病导致的心衰伴胸闷、憋喘症状持续加重而入院。患者入院时心功能已处于IV级（NYHA分级），并伴有显著的心室肥大和心功能不全的超声表现，同时还存在高血压及睡眠呼吸暂停综合征的既往病史。患者年轻、病情进展快，活动耐量下降显著，治疗需求高。

予该患者院内早期加用维立西呱，进行多通路联合治疗后1年后，患者获益显著，心功能持续改善，LVEF显著升高至正常，活动耐力稳定，恢复至发病之前，可正常从事原先的工作，后续未再因心衰住院。对于这位正值壮年且作为家中顶梁柱的患者来说，能够重新恢复正常生活和工作能力，无疑是对他及其家庭的最大慰藉。这一成功案例再次证明了早期干预和多通路联合治疗在心衰治疗中的重要性。

尽管心衰病情常常呈现不可逆的断崖式进展，但通过精准的治疗策略和个体化治疗方案的调整，仍然可以显著改善患者的预后和生活质量。2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南[4]建议在心衰患者出院前使用有证据支持的口服治疗药物。英国格拉斯哥大学心血管医学科学研究所John J V MacMurray也指出[5]，每种抗心衰药物均有独特疗效，无法被其他药物取代，低剂量起始即可降低患病率和死亡率，联合其他药物优于原药物剂量增加。相信随着医疗技术的不断进步，越来越多的心衰患者将能够受益于早期、联合、多通路的治疗策略。

创新药物维立西呱可以修复一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）细胞信号通路的机制障碍，在标准治疗基础上联用，能进一步降低心血管死亡和心衰住院事件，而且对血压影响小、不影响血钾、肾功能，耐受性好，获得了多部指南推荐[6-8]。

表6 指南相关推荐

图片

*AHA/ACC/HFSA：美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会

在多病例患者的治疗中可以看出，患者在维立西呱应用早期即可显现出明显的运动耐量改善，即便LVEF升高不明显。尤其是对于高龄患者，心衰症状多不典型，有可能错失早期干预机会；而此类患者更需重视临床症状的改善、活动耐量的增加及生活质量的提升。维立西呱能够迅速改善他们的临床症状、活动耐量和生活质量，使其能够更早地回归正常生活。

心衰的治疗管理需要强调个体化原则，早治疗、早联合是关键。在用药过程中，我们应避免某一种药物的强制滴定，而是应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，尽可能多种药物联合，即便小剂量启用或维持治疗，患者可从多途径获益。同时，我们也应重视慢性心衰加重的管理，即使患者未出现明显的体征和症状，也应根据综合因素进行危险分层，制定相应的管理路径和治疗策略。

总体而言，维立西呱作为一种新型的心衰治疗药物，已经在多例患者的治疗中展现出其独特的优势。其良好的耐受性、对患者基线情况的宽松要求以及能够显著改善患者运动耐量等特点，都使其成为心衰治疗领域的重要选择。在未来的临床实践中，我们应进一步探索其应用范围和疗效，为更多心衰患者提供更好的治疗选择。

新药速递：

维立西呱作用于NO-sGC-cGMP途径[9]，可以不依赖于NO的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，从而使心衰患者获益[10]。

VICTORIA三期研究[11]纳入了5050例高风险的心衰加重患者，相比安慰剂组，维立西呱组的心血管死亡或因心衰住院风险复合终点显著降低，相对风险减少10%（35.5% vs. 38.5%；HR 0.90；95%CI：0.82~0.98；P=0.02），主要复合终点年绝对风险（ARR）显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24，即每治疗24例患者每年就能减少1例主要终点事件，具有显著的临床意义。此外，维立西呱组症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。总体而言，VICTORIA验证了维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未达到理想效果的心衰治疗带来多种获益，为心衰多通路联合管理打开了新局面。


2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多选择。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目录，于2024年1月1日正式执行，意味着患者治疗负担将显著降低，能够惠及更多心衰患者。
参考文献：

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Prevalence and Incidence of Heart Failure Among Urban Patients in China: A National Population-Based Analysis. Circ Heart Fail. 2021;14(10):e008406.

[2]Wang H, Li Y, Chai K, et al. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024;12(4):e611-e622.

[3]Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021;23(6):872-881.

[4]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

[5]McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021;143(9):875-877.

[6]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[7]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

[8]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[9]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[10]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[11]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.