原创 王洪lawyer 以法为剑
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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，骗取医保报销是欺诈骗保行为，情节严重或将面临刑罚。
【背景事件提示】9月 24日无锡医保官微发布情况通报：近日，我局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。9月22日，我局取消其医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。该民营医院现已停业。（来源于网络公开新闻）
医保诈骗在生活中频繁发生，那么关于医保诈骗罪适用罪名应当如何进行认定? （【以法为剑】文章专注于普法角度，只代表个人观点，仅供参考）
医保基金监管是对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。
一、医保诈骗行为适用保险诈骗罪还是一般诈骗罪？
1、医保诈骗这个行为没有单独的罪名，欺诈骗保案件应定性为诈骗罪还是保险诈骗罪？
1）医保骗保行为适用罪名存在争议。
根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条，保险诈骗罪是指以非法获取保险金为目的，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。骗取医保的行为从形式上比较符合保险诈骗罪的构成要件，是否以该罪名追究刑事责任。
医保骗保行为通常表现为虚构医疗费用、伪造医疗文书或报销单据等手段，以骗取医疗保险金。这些行为损害了医疗保险制度，侵害了国家和广大参保人的利益。
2）存在的争议焦点：医疗保障基金是否属于《刑法》第一百九十八条关于保险诈骗罪规定的保险范围？
2024年，两高一部出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第4条规定：“本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。”将医保骗保犯罪对象限定为“医疗保障基金”，而保险诈骗罪只能是针对商业保险机构“骗取保险金”（刑法第198条）。因此，《指导意见》的基本立场是：医保骗保犯罪通常不包括保险诈骗罪、合同诈骗罪。
同时，指导意见中明确：对于医保骗保的行为，依照刑法规定以诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
2、根据2014年全国人民代表大会常务委员会对《刑法》第二百六十六条的立法解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，
所以医保诈骗行为适用《刑法》第二百六十六条诈骗罪的罪名，不适用《刑法》第一百九十八条的保险诈骗罪的罪名，应该将这个罪名归为诈骗罪。
二、医保骗保案件的行为特征
医保骗保案件的不同违法犯罪主体存在不同的违法特征（关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见）
1、供保方提供医疗服务：犯罪主体实施的诈骗行为主要通过虚构、隐瞒提供医疗服务的事实进行。根据虚构、隐瞒手段的不同，可以将供保方主导的诈骗行为分为虚构医疗服务骗保和违反医疗保险基金管理规定骗保。
定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）实施虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；分解住院、挂床住院；重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为骗取医疗保障基金支出的。
2、需保方主导的诈骗行为：需保方主导的诈骗行为可以划分为存在虚构医疗事故骗保【串换药品、冒名就医、收集医保信息、倒卖药品牟利、收集他人信息骗保、谎报病情骗保、虚假票据骗保】与不符合医疗保险基金管理规定骗保的情形。
行为人以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；重复享受医疗保障待遇等骗取医疗保障基金支出。
三、特殊罪名优于一般罪名，这是刑法中的一项重要原则
在刑事法律体系中，当某一行为同时符合特殊罪名和一般罪名的构成要件时，应优先适用特殊罪名的规定，因为特殊罪名对行为的描述更为具体、详细，更能体现罪刑法定原则的要求。
特殊罪名是指针对某一类具有特定特点或情节的犯罪行为所设立的罪名，如诈骗罪中的合同诈骗罪、保险诈骗罪等。一般罪名则是指对某一类犯罪行为进行一般性的描述和规定，如诈骗罪本身就是一个一般罪名。当某一行为同时符合特殊罪名和一般罪名的构成要件时，应优先适用特殊罪名的规定。
在适用这一原则时，应注意特殊罪名的定义和适用范围，确保犯罪行为的定性和惩处符合法律的规定。
但医保诈骗行为，因没有单独的罪名，法律明确规定了适用一般罪名“诈骗罪”的规定进行定罪量刑。
结语：加大对参保人骗保的刑事处罚力度，不但在立案方面可以将更多的骗保数额较大的参保人纳入刑事追责范畴，而且在法定刑最高刑方面吓阻骗保犯罪，提高法律威慑力。
（作者：王洪lawyer【以法为剑】 云南恒志律师事务所）