金日说案
-第56期-
系列介绍：
乳腺活检是乳腺疾病诊断的重要方式，病理诊断是乳腺疾病诊治过程中的重要辅助方法。正确的病理诊断结果会有效地协助临床治疗，而错误的病理诊断会引起误诊误治和漏诊。
日常工作中，乳腺活检标本往往占据了病理科所有标本中的较大的部分，病理医生对于乳腺疾病的病理改变都有较全面的认知，但对于较复杂、疑难、少见的病例，仍存在误诊、漏诊的风险。本系列收集整理了在乳腺病理诊断的“陷阱”病例，旨在给病理医生“排雷”，减少误诊、漏诊。
1
病例资料
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病例一：患者女性，46岁，无意中发现右乳腺结节一周。乳腺彩超提示“右侧乳腺低回声团：BI-RADS分类IVa类”。行右侧乳腺肿物切除术。
低倍镜显示
肿物呈多结节状，增生的细胞排列呈筛状。细胞巢边界清晰、圆钝。
高倍镜观察
增生的上皮细胞有轻-中度异型性，排列呈筛状，细胞核多呈圆形，形态略不一致，核仁不明显。腔内见分泌物。
基于此例的形态学改变，应考虑什么病理诊断呢？
首先，本例存在结构异常和细胞异型性，提示肿瘤性病变。如此圆钝的细胞巢，则提示为导管原位癌。但我们还观察到细胞巢的密度增加，排列拥挤。细胞巢周围是否存在肌上皮是鉴别浸润癌与原位癌的重要特征，但肌上皮细胞的形态变异较大，本病例并不能通过观察HE切片确定是否存在肌上皮细胞。有必要加做免疫组化来协助诊断。
免疫组化显示
ER
CK5/6
免疫组化染色结果示，增生的上皮细胞呈ER弥漫强阳性，CK5/6表达缺失。这种表达模式提示为乳腺上皮性肿瘤。
P63
SMMHC
肌上皮标记P63与SMMHC均提示在增生的巢周围无肌上皮细胞存在。提示为浸润癌。
综合形态改变和免疫组化染色结果，本例诊断为“浸润性筛状癌”。
2
病例资料
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病例二：女性，48岁，发现左侧乳腺肿物2年余。检体示左乳腺可扪及一2.2×1.5cm肿块，质地较硬。行乳腺肿物切除术，术后大体标本检查可见一2×1.8cm灰白色结节，与周围组织分界较清。
低倍镜显示
观察此病例HE切片，低倍镜下可见肿物呈多结节状，细胞巢边界较清晰，圆钝。
高倍镜观察
高倍镜下，可见肿瘤细胞小，细胞核呈圆形或略不规则，排列呈实性或筛状。仔细观察可见二种腺腔样结构。一种腺上皮有嗜酸性，腔内有红色分泌物（红色箭头）；另一种“腺 上皮细胞”体积小，与周围的细胞形态较一致，“腔内”见淡蓝色物质（黑色箭头）。
基于此例形态学改变要考虑以下鉴别诊断：导管原位癌，浸润性筛状癌与腺样囊性癌。
免疫组化显示
ER
P63
CD117
免疫组化染色结果示，ER为阴性，大量细胞P63阳性，少量腺腔边缘上皮细胞呈CD117阳性。
FISH检测结果
FISH：检测到MYB基因断裂重排。
综合形态改变、免疫组化染色结果和FISH检测结果，本例诊断为腺样囊性癌。
乳腺病理诊断陷阱8：
易误诊为导管原位癌的浸润癌
乳腺导管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）是一种非侵袭性、具有粘附性的肿瘤上皮细胞增生，局限于乳腺导管-小叶系统，呈现出一系列的结构模式和核级别。肿瘤细胞巢周围存在肌上皮是导管原位癌的重要特征。
在乳腺病理诊断实践中，偶然可以遇到与DCIS形态学类似的浸润性癌。
本期展示了二种：一为浸润性筛状癌。二为乳腺腺样囊性癌。
总 结
鉴别诊断：
DCIS与浸润性筛状癌：DCIS的细胞巢依然保存正常导管的走行方向，仅累及导管的DCIS的细胞巢密度一般较低，细胞巢相互分离。而浸润性筛状癌的细胞巢密度大，细胞巢拥挤。免疫组化证实DCIS细胞巢周围存在肌上皮细胞而浸润性筛状癌细胞巢周围无肌上皮细胞。
DCIS与腺样囊性癌：腺样囊性癌的肿瘤细胞有二种，一种为真腺腔上皮细胞，其核呈圆形，胞浆嗜酸性，管腔内含PAS阳性的中性黏蛋白。真腺腺上皮细胞表达CK7、CK8/18、EMA和CD117。另一种为肌上皮/基底细胞，可构成假腺腔，这些细胞核圆形或略不规则，胞浆少，假腺腔内为内陷的基质。肌上皮/基底细胞表达CK5/6、CK14以及肌上皮标记P63、calponin、SMA、S-100和Vimentin。肿瘤细胞不表达ER、PR，细胞巢周围无肌上皮细胞。80~90%的腺样囊性癌存在MYB-NFIP融合基因，具有较高的特异性。DCIS中的肿瘤细胞为一种细胞，无CD117阳性细胞。肿瘤细胞巢周围有肌上皮细胞。
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