微精选

一、概述

       肘关节滑囊皱襞综合征，又称为后外侧压迫症或弹响皱襞症，是一种特征为肘关节滑囊皱襞受到刺激的疾病，通常会导致疼痛和活动范围受限。通常与滑囊皱襞的压迫有关，滑囊皱襞是关节滑膜的延伸部分，可能会出现增生或炎症。由此产生的刺激会导致不适，尤其是在涉及重复性肘关节屈伸的活动中。包括MRI在内的放射影像学检查在诊断该疾病中发挥着关键作用，通过揭示诸如增生的滑囊皱襞、压迫迹象以及相关的桡骨冠状窝软骨炎等特征性特征来诊断该疾病。

由于其症状与其他肘部疾病，如常见伸肌腱炎或游离体，存在重叠，因此该病的诊断具有一定的挑战性。近年来，成像技术的进步提高了区分肘关节滑囊综合征与其他疾病的能力。尤其是MRI，能够提供肘关节周围软组织的详细图像，从而准确评估滑囊的受累情况。了解肘关节滑囊综合征的特定放射学特征和临床表现对于有效管理和治疗至关重要，通常包括物理治疗、休息、非甾体抗炎药物等保守治疗方法，在某些情况下可能需要进行手术干预。

二、解剖

      肘关节的滑膜皱襞是肘关节滑膜膜的独特解剖特征。这些皱襞由一层滑膜组织组成，是一种薄而精细的结构，由滑膜细胞组成，负责产生和维持滑液。它们的形态和位置因人而异，文献中没有关于其大小、形状或解剖位置的一致意见，滑膜皱襞的解剖变异性可能会影响关节的整体力学和对某些疾病的易感性，但其功能尚未完全阐明。

      肘关节的关节囊上有一个可靠存在的解剖结构——肱桡滑膜襞，由关节囊组织构成，位于环状韧带的近侧边缘。虽然它与环状韧带分开，但它无缝地与肱骨小头关节囊融合，与共同伸肌腱巧妙地融合，在肱骨外上髁形成一个统一的附着点。肘关节的滑膜襞位于肱骨小头关节处，环绕着桡骨小头的外侧边缘。肘关节的滑膜皱襞位于滑膜内，由几条明显的皱襞组成。主要的皱襞包括前侧、外侧、后外侧和外侧鹰嘴皱襞。

通过桡骨髁关节的脂肪抑制质子密度加权轴位图像显示由关节液勾勒出的正常后外侧（箭头）和外侧滑膜皱襞（箭头）的轮廓。

三、肘关节滑囊综合征的MRI表现

        MRI是评估滑膜襞的最佳影像学方法。正常滑膜襞呈光滑、低信号的带状结构，周围被滑液包围，在液体敏感序列上显示最佳效果。症状性病例在MRI上通常可见厚而纤维化的襞，信号异常，边缘不规则，伴有慢性滑膜炎和放射状髌骨软化症的征象。放射状髌骨软化症是由于关节表面的滑膜襞长期机械性卡压所致。最常见的受累部位是后外侧襞；有研究表明，有症状的皱褶几乎是无症状皱褶的两倍，在横向和纵向尺寸上分别为9mm和5mm，而无症状皱褶的横向和纵向尺寸分别为7.5mm和5mm。此外，有症状的皱褶往往覆盖了超过30%的桡骨头，而无症状皱褶只覆盖了18%。

在去除脂肪的质子密度加权冠状图像中，可以看到一个不规则且增厚的后外侧滑膜皱襞（箭头），延伸至后侧放射关节融合处，覆盖了30-40%的桡骨头。该患者患有慢性后外侧肘部疼痛。同时可以看到后关节盂和关节软骨下骨水肿（箭头）。

另一位患有后外侧肘关节疼痛和弹响的患者的冠状脂肪抑制T2加权成像显示，后外侧滑膜皱襞（箭头）有不规则增厚，关节软骨有磨损和轻微的软骨下骨髓水肿和囊性改变（箭头），以及后外侧肘关节滑膜炎

四、鉴别诊断

1、肱骨外上髁炎（肱桡肌腱撕裂，网球肘）：

      肱骨外上髁炎是后外侧肘部疼痛最常见的原因之一，是一种关节过度使用综合征，主要影响桡侧腕短伸肌腱。重复性应力导致微小撕裂和由于不成熟的修复反应而导致的逐渐退化，这可能进展为全层肌腱撕裂。肱骨外上髁炎的MRI特征包括伸肌总腱增厚或变薄和肌腱内部的高信号，在慢性的完全撕裂中，肌腱的断端可能完全由低信号的瘢痕组织填充。间接征象包括骨髓水肿和肱骨外上髁骨膜炎、肘肌的水肿样改变、桡骨头关节囊内液体积聚；对于对外侧髁炎治疗无效的患者，应考虑肘关节滑囊综合征。

一位慢性肘外侧疼痛和肿胀患者的冠状脂肪抑制T2加权成像显示，在肱骨外上髁（箭头）处，常见伸肌起点出现异常增厚和信号强度增加（箭），伴有部分液性撕裂（箭头）

2、桡神经脱位

     肘关节弹响还可能是由于肱骨内上髁处的桡神经脱位引起的，当肘关节在屈曲或从屈曲位置伸直时会出现这种情况。此外，部分肱三头肌肌腹或副三角肌腱也可能会脱位，从而导致多一次或多次的弹响。常规的肘关节伸展位的MRI检查常常无法检测出桡神经和肱三头肌脱位相关的动态问题。因此，对于怀疑有桡神经脱位、弹响或有前置桡神经手术史但仍有症状的患者，建议进行肘关节伸展位和屈曲位的MRI检查。

一名15岁女性，有长期的肱三头肌疼痛病史，在肘关节伸直时进行的轴向T1WI显示正常位置的尺神经（箭头）和位于肱骨内上髁（星号）后方的内侧头（箭）。 患者再次进行检查时肘关节处于屈曲状态。在肘关节完全屈曲时进行的轴向T1WI显示尺神经（箭头）和位于肱骨内上髁（星号）前方的内侧头（箭）。

3、关节内游离体

     游离体可能会突然导致关节活动受限，伴有逐渐加剧的疼痛、弹响和卡锁现象。关节内游离体由软骨或软骨和骨组成，可以由任何导致关节表面破坏的过程引起的。它们从滑液中获取营养，表面细胞会形成更多的软骨层，随着时间的推移使游离体逐渐增大。深层细胞获得的营养较少，导致细胞死亡和钙化。

一位慢性肘痛并伴有关节锁定的患者的矢状位脂肪抑制质子密度加权图像。肘关节存在中等量积液，冠状窝内出现大而低信号强度的结节，与松弛的关节内游离体相符（箭头）。鹰嘴窝内可见滑膜炎（箭头）。

同一患者的轴位脂肪抑制T2WI图像显示冠状窝内的大关节游离体（箭头），伴有邻近的滑膜炎和关节囊增厚。

同一患者的稍靠后的轴位图像显示肱骨前方和关节后内侧深至尺神经沟处有小的关节游离体（箭头）。相邻的尺神经轻微增大，信号增强，提示轻微的尺神经炎（蓝色箭头）

4、弥漫性腱鞘巨细胞瘤（旧称为色素性绒毛结节性滑膜炎，简称PVNS）

           也是当患者出现关节肿胀、疼痛和活动受限时需要考虑的另一种疾病。MRI检查可能显示有边界不清的、呈结节状或不规则状的滑膜增生，伴有低信号强度，这是由于铁蛋白沉积所致。在T2WI中，一些高信号强度区域可能出现在关节腔或炎症滑膜处。

一位出现后外侧肘部疼痛和肿胀的患者的矢状位STIR图像显示，在肱骨小头（星号）前方有一个大的低信号结节样病灶，关节腔内有大量积液（箭头），伴有弥漫性、不规则的滑膜增生，关节前后面均有无数不规则的小结节样病灶，低信号区域可能为含铁血黄素，提示为PVNS

同一患者的轴位STIR图像显示后外侧关节窝有不规则的低信号滑膜增生（箭头）。

五、治疗

     首先建议采用非手术治疗肘关节滑囊综合征，包括避免所有剧烈的体育活动、进行物理治疗以及使用非甾体抗炎药物。如果保守治疗无效，则首选关节镜下切除有问题的滑囊。应避免因延长保守治疗而推迟关节镜手术，因为早期切除可以防止进一步损伤关节软骨。关节镜下切除滑囊，同时处理任何局限性纤维化或滑膜炎，并修复软骨缺损，通常可以获得极佳的治疗效果。