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肌骨疼痛，尤其是颈痛，作为康复学科的重要部分，因其高发病率和广泛影响而备受关注。在深入研究和实践的基础上，我们结合循证医学的理念，确立了颈痛手法治疗的核心地位。随着康复医学的进步，制定针对颈痛手法治疗的规范化方案显得尤为重要。
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急性颈痛比慢性颈痛更常接受手法治疗
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年轻患者比老年患者更频繁地接受手法治疗
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频繁应用高速手法操作技术(33.8%)
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颈痛患者通常采用多模式治疗(94.3%)
为了满足颈痛患者的多样化需求，物理治疗师不仅需要掌握扎实的康复知识，还需要具备敏锐的临床推理能力。为了实现颈痛手法治疗的规范化，我们特别关注以下三个关键步骤：
在进行颈痛手法治疗之前，严格筛查患者的禁忌症，确保治疗过程的安全性。
通过细致的临床推理，找出颈痛的根源，为制定个性化的治疗方案提供依据。这一步骤体现了治疗师的智慧与匠心。
在准确判断颈痛来源的基础上，选择合适的手法进行治疗。
红旗征是颈痛患者可能存在的严重脊柱病变的危险信号，如脊柱感染、结核、骨折、恶性肿瘤等。一旦发现红旗征，我们会立即建议患者转诊至骨科、肿瘤科等相关科室，以确保高风险问题得到及时解决。
若患者未出现红旗征，我们将进行进一步的诊断，将颈痛分为五大类：由损伤引起的颈痛、与工作相关的颈痛、单纯性颈痛、合并头痛的颈痛以及伴有放射痛的颈痛。这种分类方法有助于我们提出更规范、更精准的治疗方案。
在红旗征筛查中，我们还特别提到了骨折的筛查方法，如利用NEXUS（国家紧急X线研究）和加拿大的颈椎规则（CCR）等工具。这些工具能帮助我们更准确地识别出患者可能存在的骨折风险，从而确保患者得到及时、有效的治疗。
在颈痛康复治疗中，X线检查是一个重要的辅助工具，但其应用需根据患者的具体情况来决定。
除了X线检查外，禁忌症的筛查也是康复治疗中不可忽视的一环。我们要特别注意颈部血管病变和流量限制的风险因素，如近期创伤、血管异常、吸烟史等。治疗颈痛、头痛和口面部疼痛的患者时，应详细记录其主诉和潜在血管病变的可能性，并在问诊时特别关注血管病变的情况和危险因素。
此外，神经系统检查也是必要的步骤，包括颅神经、周围神经的检查，以及运动协调性、步态、血压、脉搏和颈动脉听诊的评估。这些检查有助于我们更全面地了解患者的健康状况，为治疗提供有力依据。
在康复治疗中，临床推理是一个至关重要的环节。它涉及与临床实践相关的思考和决策，使治疗师能够为患者提供最佳的治疗方案。临床推理要求治疗师与患者的临床表现相匹配，排除危险信号，考虑必要的检查和治疗，提高工作效率。同时，临床推理过程中与患者产生有效互动，降低其焦虑感，也是非常重要的。
在康复医学中，国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架为我们理解颈痛提供了重要视角，使我们能够更准确地理解患者的状况，制定更有效的康复计划。
与之前的流程相比，ICF分类下的流程更为精简。基于ICF分类，我们将颈痛细化为四类：颈部疼痛伴有活动受限、颈部疼痛伴有头痛、颈部疼痛伴有运动协调受损、颈部疼痛伴有放射性症状。
医疗筛查旨在确定物理治疗的适用性，是否需要转介给其他专家进行共同商讨。
颈痛分类有助于我们更有效地将颈痛分为五个类别，同时确定其分期：急性期少于6周，亚急性期6-12周，慢性期大于12周。
接下来，我们将探讨ICF分类引导下的颈痛治疗方法。
首先进行主观检查，包括问诊、了解病史、确定禁忌症，并进行有效的视诊处理。同时，从各个角度观察患者的体态问题，进行主动和被动的关节活动度检查，评估肌肉的力量、耐力和长度，并将这些数据进行对比分析，这种对比分析需要我们在三维空间中考虑多种因素对颈痛的影响。
此外，神经血管检查也至关重要，包括皮肤感觉、肌肉张力和病理反射等方面。特殊检查则有助于我们判断颈痛的特殊类型，为制定个性化的康复计划提供依据。
在颈痛康复的旅程中，触诊是至关重要的一步。通过细致的皮肤、质地、瘢痕观察，以及软组织的张力检查，我们可以初步判断是否存在痉挛、压痛点或触发点，同时评估关节的附属运动表现。这些步骤共同构成了临床推理的基础，帮助我们全面了解患者的状况。
在颈痛康复过程中，我们需要具备整体观，不仅关注颈部本身，还要关注全身的状况。手法治疗并非仅仅针对疼痛部位，而是基于全身的整体观，寻找疼痛的根源，立足全身，不局限于颈部。
在评估过程中，我们需要确定关节、肌肉骨骼和神经的问题，并根据这些症状对患者功能的影响程度进行优先级排序。通过循证医学的研究，我们可以为后续治疗提供证据等级和推荐意见。
证据等级从专家意见到高质量随机对照试验的麦塔分析共分为五级。根据这些证据等级，我们可以给出不同强度的推荐，从强推荐到专家共识，为患者的康复提供个性化的治疗方案。
颈痛康复是一个复杂而精细的过程，需要我们具备全面的知识和细致的观察能力。通过触诊、临床推理和整体观的运用，我们可以为患者制定最有效的康复计划，帮助他们重返健康的生活。
这类患者通常表现为单侧或整体性的颈部疼痛，可能伴有上肢的牵扯痛，且活动时会因疼痛导致活动受限。体征上，他们可能出现颈椎活动范围（ROM）受限，主被动关节末端疼痛，以及颈椎和胸椎段活动的受限。
这类患者通常表现为非持续性的单侧颈痛或牵扯性头痛，且头痛会因颈部的运动或体位改变而加重。体征上，他们可能出现颈椎的曲曲旋转试验阳性，头痛伴有阶段性的刺激，以及颈椎活动范围受限。
这类颈痛通常表现为疼痛从颈部放射至其他区域，如手臂或肩膀。针对这类颈痛，康复策略需根据患者的具体情况进行个性化设计，通常包括疼痛管理、关节松动、肌肉放松和神经调节等方面的综合干预。
在手法治疗中，颈部肌肉的按摩和牵伸是重要环节。例如，从上斜方肌在枕骨附着部开始，用柔和的手法沿斜方肌走向按摩至锁骨部和肩胛附着部。同时，让患者头部转向一侧，对另一侧斜方肌进行伸展。在坐位时，患者身体一侧靠向桌子，手肘撑住头部，向对侧倾斜，按摩颈部外侧的肌肉和肌群。
肌肉能量技术是骨科诊疗中重要的治疗方法之一。通过让患者主动收缩肌肉，结合特定的姿势和反作用力，达到放松肌肉、改善关节活动度的目的。
该技术通常使用20%至30%的力量进行抗阻收缩，持续5至15秒，重复5至8次，每次间歇10至15秒。针对颈部疼痛，常用的靶肌肉包括斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌等。这些肌肉的能量技术对于缓解疼痛、改善颈部功能具有重要作用。
在康复过程中，患者应注意保持正确的姿势，避免长时间低头或颈部过度用力。同时，结合医生或康复师的建议，制定个性化的康复计划，坚持康复训练，以达到最佳的治疗效果。
“在整个肌肉骨骼医学治疗领域里，没有任何其他手法治疗的方法像动态关节松动术一样可以展现出立竿见影的止痛效果。
只需2分钟或更少的时间来确认这个手法治疗的适应症，再选用适合的动态关节松动术来治疗，而患者中75%的人被证实会有非常显著的疗效。”
——Brian Mulligan，Mulligan动态关节松动术创始人、国际手法治疗大师、新西兰物理治疗协会荣誉院士
Mulligan动态松动术治疗颈型颈椎病能缓解颈肩疼痛症状，在治疗次数和治疗后疼痛评分上均优于传统关节松动术，这与Mulligan兼顾静态平衡与动态平衡恢复有关，且改善颈椎后伸和左旋转方向较显著。研究表明Mulligan对治疗颈性眩晕有良好的疗效。
神经根型颈椎病因髓核突出、骨赘形成、颈椎不稳等因素导致单侧或双侧神经根受压，表现为受累神经根分布区域的麻木、过敏、感觉减退，Mulligan手法可以调整椎间盘与神经根位置，利于椎间盘、韧带和关节囊的水肿消退，改善局部组织血液循环。研究发现Mulligan技术结合牵引、干扰电疗法治疗椎动脉型颈椎病的疗效更加，治疗椎动脉型颈椎病有良好的效果。
在康复治疗中，关节松动徒手治疗和神经动力学治疗均扮演着举足轻重的角色。这两者并非孤立存在，而是需要在软组织治疗过程中进行有效整合，以确保患者获得最佳的舒适度和治疗效果。
神经动力学治疗的核心在于通过特定的手法和动作来评估和调整神经系统的功能。其测试阶段通常分为五个水平，从低水平到高水平，依次递增神经张力的要求。在低水平测试中，我们主要关注患者的症状程度和保护性刺激，如足踝背屈、膝伸直等，以重现症状但不加重其不适。随着水平提高，测试将增加神经张力的要求，如增加上颈端对侧的侧屈和额外的神经张力。
在手法治疗方面，我们同样将其分为五级。从保护患者位置开始，逐步增加患侧和健侧的滑动，最终专注于患侧的神经治疗。这种逐步增加的手法治疗不仅有助于准确评估神经张力，还有效减少了治疗性损伤的风险。
在具体实施过程中，我们以正中神经和桡尺神经的治疗为例，展示了神经动力学治疗的过程。这些治疗均从手腕开始，逐步涉及肘关节、肩关节和颈椎的动作，通过一节接一节的方式使用神经动力学制动，以有效评估和调整神经张力。
需要强调的是，神经动力学治疗并非一成不变，它随着学科的发展和手法治疗的推进而不断完善。因此，我们提供的治疗方案仅作为第一步，鼓励大家在此基础上深入研究、持续提高治疗的准确性和效果。同时，我们也意识到任何治疗都存在不足，期待大家共同研究和推进，以不断提升康复治疗的整体水平。
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