微精选

目的  探讨房性、室性、交界性逸搏心律的心电瀑布图特征，为快速分析病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）等缓慢性心律失常的动态心电图奠定基础。方法  选择合并有上述三种逸搏心律的SSS病例，在常规观察其心电散点图的基础上，进一步分析其心电瀑布图特征；结合心电瀑布图的逆向技术，分析和总结三种逸搏心律的心电瀑布图特征及其与相应心电图的对应关系。结果  SSS患者在窦房阻滞或窦性停搏的背景下出现的这三种保护性逸搏心律（房性、室性、交界性逸搏心律）的频率接近，相互竞争、反复交替，其心电散点图、RR间期直方图等常用分析工具揭示的特征不明显，但各种心律的心电瀑布图却特征各异，为快速分析此类病例提供了捷径。正常窦性心律的R峰带水平居中，宽度小于120 ms，色谱代表QRS波群的高度；P峰带、T峰带平行分居于R峰带上下，宽度与色谱分别代表P波、T波的时限和极性。窦性心律的三峰带心电瀑布图宽度、色谱若有变化，则意味着节律变换，其中房性逸搏心律的心电瀑布图特征为P峰带变色，R峰带、T峰带正常；室性逸搏心律的心电瀑布图特征为P峰带消失，R峰带变宽变色、T峰带变色；交界性逸搏心律的心电瀑布图特征为P峰带消失，R峰带、T峰带正常。结论  心电瀑布图可用于快速识别SSS患者中的各类逸搏心律，在心电大据分析中能弥补心电散点图及RR间期直方图的不足。

关键词

动态心电图；心电散点图；心电瀑布图；病态窦房结综合征；房性逸搏心律；室性逸搏心律；交界性逸搏心律

引用格式

赵瑞,马凌,焦丕奇,等. 心电瀑布图在快速识别病态窦房结综合征各种逸搏心律中的应用［J］. 实用心电学杂志, 2024, 33(4): 400-404.

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.018

ZHAO Rui, MA Ling, JIAO Piqi, et al.Rapid identification of various escape rhythms in sick sinus syndrome by ECG waterfall diagram[J].J Pract Electocardiol,2024,33(4): 400-404.

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.018

      病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是由多种原因引起的窦房结及其周围组织病变，导致患者起搏和（或）传导功能障碍，产生窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞等一系列缓慢性心律失常的临床综合征，严重时可能导致心肌梗死、心力衰竭甚至休克、猝死。SSS患者的幸存大多得益于心脏的自我保护机制，即各种低位起搏点所形成的逸搏心律起到了填补漏搏、充当“天然起搏器”的作用。发生窦房结功能障碍时，多见交界性逸搏心律，偶见室性逸搏心律及房性逸搏心律。而当房性、室性、交界性逸搏心律出现在同一病例时，由于各种逸搏心律的频率接近，相互竞争、反复交替，因此，心律失常异常复杂，分析难度倍增，而常用的分析工具（散点图、直方图等）所揭示的特征不明显。笔者通过观察上述三种逸搏心律的心电瀑布图，发现其特征各异，有助于快速识别，现结合实例进行分析。

典型病例

      患者女，52岁，因“头晕、黑矇2月余”就诊，体格检查及其他辅助检查均未见明显异常。临床诊断：SSS。佩戴深圳博英医疗仪器科技有限公司生产的24 h动态心电图记录仪。

心电散点图特征分析

2.1  时间散点图特征

      如图1所示，该患者24 h时间散点图的主节律起伏在1.5 s上下，未见明显分层。经仔细观察，可发现部分时段起伏不明显，提示可能有相对固定的逸搏周期，而利用逆向技术只能粗略了解到存在三种逸搏心律。然而，由于这三种逸搏心律与主导节律的频率接近，因此无法细分逸搏心律的类别及其起止点，图1（扫描OSID码可查阅彩图）中可见紫、绿两色平稳过渡、反复交替，提示三种逸搏心律与缓慢的窦性心律频率接近、相互竞争。该患者的时间散点图特征不明显，据此无法有效区分各种心律的持续时间及交替频次。

2.2  Lorenz散点图及差值散点图特征

      全程Lorenz散点图（图2A）显示，主导节律大致呈棒球拍状，纵向分布于等速线附近（分布在800~1 600 ms），“棒球拍”两侧有散在的早搏点集或伪差点。差值散点图（图2B）分布于原点周围，呈类椭圆形，周围有早搏点集或伪差点集。经仔细分辨，发现y轴负侧、第二象限角平分线及x轴正侧可见呈斜倒的“Y”字形结构，是逸搏夺获伴节律重整的标志。选择时间散点图中较宽的时段（图1中刷灰部分），其对应的Lorenz散点图及差值散点图（图3）呈现出典型的逸搏夺获节律特征，即Lorenz散点图（图3A）表现为高位的曲尺状结构，差值散点图（图3B）则表现为斜倒的“Y”字形结构，但仅凭散点图仍无法区分房性逸搏夺获节律与交界性、室性逸搏夺获节律。

2.3  心电瀑布图特征

      心电瀑布图能宏观展示动态心电图的形态信息，不仅能快速察看P波、QRS波群及T波的振幅及极性，而且还能清晰揭示房室关系及ST段偏移情况，特别适合分析涉及P波变化及房室脱节的竞争性心律失常。本病例Ⅱ导联心电瀑布图显示，正常窦性心律为典型的三峰带（图4的首、尾时段）：R峰带白亮居中，P峰带呈白色窄条带居其上，T峰带呈白亮稍宽条带居其下；三峰带的间距分别代表PR间期及QT间期，其间的色谱同P峰带上的TP带色谱，提示PR段及ST段无偏移。图4A中间的P峰带断裂消失，R峰带、T峰带正常延续。经逆向技术显示，窦性心律突转为交界性逸搏心律，其后P波消失，提示窦性停搏（图4B）。通过仔细观察，可发现R峰带中间夹杂有数阵增宽变色的时段，相应的R峰带及T峰带增宽。由图5A可见长时R峰带增宽变色的时段，经逆向技术显示为短阵室性逸搏心律（图5B）。图6A显示的P峰带呈黑色窄条带，与窦性心律P峰带所呈白色窄条带明显不同；经逆向技术显示为房性逸搏心律，其后黑色的P峰带断断续续直至消失，而R峰带、T峰带正常延续（图6B），提示房性逸搏心律逐渐转为交界性逸搏心律。

2.4  动态心电图诊断

      窦性心律合并窦房阻滞或窦性停搏，窦性心动过缓+房性、室性、交界性逸搏心律。平均心室率46次/min（37~74次/min），心搏总数66 056次。偶发房性早搏（101个），有2阵三联律。偶发室性早搏（69个）。下壁、前侧壁ST-T改变。＞1.5 s的长RR间期6 015次（最长1.66 s）。

讨论

      SSS的原发病变是窦房阻滞或窦性停搏，而继发的各种逸搏心律是SSS患者幸存的重要条件。由于低位起搏点的稳定性差，因此一旦停搏就会引起全心停搏，甚至猝死。确诊SSS是永久性心脏起搏器植入的绝对指征。SSS中的各种逸搏心律出现在显著的窦性心动过缓或窦性停搏的背景下，交界性逸搏心律或室性逸搏心律心电瀑布图的P峰带彻底消失，不同于干扰性房室脱节的P峰带漂移或分散（未见“缕缕青烟”“水中涟漪”或“满目雾霾”），房性逸搏心律只有P峰带的变色，而室性逸搏心律既有P峰带消失，又有R峰带、T峰带的增宽及变色。三种逸搏心律的心电瀑布图各具特征，容易快速识别，从而有效弥补了心电散点图及RR间期直方图忽略动态心电图形态信息的缺陷。现将三种逸搏心律的心电瀑布图特征及其与相应心电图的对应关系总结为表1。

      常用的SSS诊断方法有常规12导联心电图、动态心电图、阿托品试验、食管内心脏电生理检查（窦房结恢复时间测定、窦房传导时间测定等）、心脏固有心率测定等。常规12导联心电图为瞬时记录，难免会漏掉大量的心电信息，尤其是无法捕捉夜间的心电活动情况，在SSS的诊断方面有很大的局限性；阿托品试验因假阳性、假阴性率较高，仅被用来初步评估窦性心动过缓是由器质性病变所致还是与迷走神经张力增高有关；食管内心脏电生理检查是一种有创性的特殊检查，因其手术过程有一定痛苦而不易被患者接受，而且即便检查结果正常，也不能完全排除窦房结病变的可能性；心脏固有心率测定是窦房结功能的一种有效检测手段，但支气管哮喘、青光眼、前列腺肥大患者不宜做此项检查；动态心电图检查的信息量大，可长时间观察和记录患者在活动状态下及夜间的心电信息，对窦房结功能障碍相关的心律失常检出率更高，在间歇性SSS的检出方面更具独特优势，尤其适用于老年患者。

      在动态心电图分析中，心电散点图主要用于快速识别RR间期有变化的心律失常，而对RR间期变化不明显的竞争性心律失常并无优势。例如，本病例中的房性、室性、交界性逸搏心律失常反复交替，心电散点图特征不明显，而心电瀑布图却特征各异，容易快速识别。

      P峰带消失的心电瀑布图除了见于交界性逸搏、室性逸搏心律，还可见于阵发性心房颤动。阵发性心房颤动的心电瀑布图特征如下：P峰带消失（代表P波消失）；居中的R峰带上下可见花色显示（主要由R峰带、T峰带分散形成，代表RR间期绝对不齐）。图7A是1例阵发性心房颤动患者的心电瀑布图，红线前的三峰带窦性心律心电瀑布图与红线后无P峰带的心房颤动心电瀑布图形成鲜明对比，经逆向技术显示系窦性心律转为心房颤动（图7B）。

      总之，心电瀑布图能宏观展示动态心电图的形态信息，特别适用于快速识别SSS患者动态心电图中的各种逸搏心律，能有效弥补心电散点图、RR间期直方图的不足。若能将几种分析工具有效结合起来，则能更快、更准地分析SSS以及高度、三度房室阻滞等易出现逸搏心律的相关动态心电图。