面部解剖学知识
——对于安全和正确地治疗患者是必不可少的。
面部由外至内分层：
皮肤→皮下脂肪→SMAS层→支持韧带→深层脂肪
想学好面部解剖首先要学好SMAS层与其它层次的关系
01
SMAS（浅层肌肉腱膜系统）：是面部重要血管和神经传导的解剖结构。常表现为筋膜样
理解：我们可以把面部解剖看作是放在盘子上的两层蛋糕(皮肤到骨骼)，那么蛋糕中间层为 SMAS，下层为亚 SMAS 及其相关结构(深脂肪层、间隙和骨膜上层) ，上层为超 SMAS 及其相关结构(皮下组织层)，SMAS 上层和下层是最常见的注射层次。
面中部SMAS 区域被分为上部和下部区域，由颧骨水平地将面颊分为两半。
面中部的上部区域包括眼轮匝肌下和骨膜前脂肪以及颧弓前间隙。泪沟区域的注射目标是颧弓前间隙
面中部的下部区域包括深层内侧面颊脂肪，深层内侧面部脂肪深埋于提上唇肌下，该脂肪隔室可使鼻唇沟上隆起
面中部的上部和下部区域均有角动脉走形，位置如图↓
上图 角动脉走行标志：
A点：角动脉距内眦13mm，距中线17mm。
B点：角动脉距离鼻唇沟5mm内
注意：30%的患者角部动脉可能异常
全面部脂肪间隔如下图显示，分为浅层脂肪室和深层脂肪室
上面部有五个脂肪隔室：前额和颞部脂肪隔室，双侧
从内侧开始，前额中央隔室与两侧的中间隔室相邻
外侧隔室与延伸到颈部的颞部颊脂体相邻
眶脂肪隔室由三个不同的隔室组成：眶上隔室、眶下隔室和眶外侧隔室。
眶上脂肪隔室位于上眼眶周围，从内眦到外眦。
眶下脂肪隔室类似，也是从内眦延伸到外眦。
眶外脂肪隔室位于颞隔和上颊隔之间，这个脂肪垫附着于颧大肌
中面部的超 SMAS 区域由多个脂肪隔室(鼻唇隔室，内侧和中间浅层隔室以及颞颊隔室)组成，眶固定韧带从上方通过，颧皮韧带从下方通过。在这两个韧带之间注射会破坏淋巴管，引起医源性颧骨隆起，因此，要注意面中部解剖结构。
颊脂肪隔室：包括内侧、中间和外侧颞颊部脂肪。
颊内侧脂肪位于鼻唇脂肪外侧和颈阔肌脂肪上方，颊中部脂肪位于腮腺前面和表面浅部。
颞外侧颊脂肪浅于腮腺表面，与颈部皮下脂肪相连。
下面部脂肪区域包含口轮匝肌后脂肪垫，这是填充常见位置。
口周的 SMAS区域里包含面动脉。面动脉的分支包括上唇动脉和下唇动脉。在大多数患者中，这些动脉位于 SMAS 以下。因此，在这个区域，注射应该保持在SMAS 平面上。
下颌的 SMAS 下区域：包括下颌骨肌皮固定韧带和颈阔肌下颌韧带，这些韧带是颌前区域的注射边界。
下颌线的超 SMAS 层区域上颌脂肪、下颌脂肪隔室组成，脂肪隔室由颈阔肌下颌韧带分开。下颌脂肪隔室位于鼻唇脂肪隔室的下方。下颌脂肪隔室是一个独特的实体，与降口角肌粘连
根据解剖部位的不同，应在不同的区域采用不同的注射技术
颞区(A) ，眉间和眉毛区(B) ，眼眶和面颊区(C) ，鼻唇沟(D) ，下颌前沟和下颌线(E)。
1、注射前清洁和消毒病人的皮肤
2、进行表面麻醉或神经阻滞，可根据医生和求美者的习惯使用
3、许多填充产品可与利多卡因预混合
4、注射可以用锐针或钝针注射，锐针比钝针栓塞风险更高，有经验丰富的医生可大幅度降低栓塞风险
5、锐针注射可以更快地到达组织中所需的注射深度，并具有更高的血管损伤风险。
6、钝针需要一个大口径的锐针或类似的皮肤破口，但是具有较低的栓塞风险。
7、当通过针在组织内进入或抽出时来线性注射填充物，这项技术通常应用于唇部和鼻唇沟区域，D区
8、连续穿刺技术是通过多次不同的穿刺将填充物送到一个区域。这种技术适合在真皮表层填充。它通常用于在眉间区域，以解决细小的皱纹推注的方式。B区
9、交叉和扇形平铺技术是两种技术，将填充物平均分布在比较大的区域。扇形是沿着同一平面在一个区域进行多次线性传递，而不从组织中抽出针的过程。这项技术可用于颧骨深部区域和鼻唇沟。交叉注射是将填充物注射成一个网格状的模式。交叉注射通常在口连合周围使用（上图木偶纹处）
血管走行：颞浅动脉和颞中静脉在颞浅筋膜和颞深筋膜之间的脂肪垫中游走。
注射技术：这里一般是多条线性注射，推荐采用钝针注射，以减少血管损伤的风险和避免无意中深入骨膜前注射。
注射层次：深度凹陷的太阳穴，可在 SMAS 层下的中空处填充，在颞深筋膜上，这个层次一个自然的滑动平面，钝针可以平滑的走行。在凹陷的深处，避免在颞浅动脉、前哨静脉附近注射而刺破血管
血管走行：眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉和角动脉吻合较浅，增加了血管损伤的风险
注射技术：
1、眉间皱纹沿着面部皱纹的浅表、皮内连续穿刺，同时手指压迫闭塞滑车上动脉和眶上动脉，防止回血（滑车上动脉与眉间皱纹密切相关）
2、眉弓填充眶上注射位于外侧眉尾处眶外侧和眶上脂肪区的交界处附近，缓慢沿着眶缘进行眶上骨膜下推注，并向上按摩，以支撑并提升外侧眉尾
滑车上动脉和眶上动脉中线距离的示意图 ↑
(测量点为 I: 眶外; II: 眉上缘)以测量点去测量前中线和动脉之间的距离，长度分为四个相等的片段，每个片段为1cm，损伤血管出现的百分比在该行的上方和下方显示
眶下孔区域填充：注射可以通过眶缘下方一指宽处沿着内侧穹隆的垂直平面来接近，在眶下孔外侧进行注射，应避免孔内侧注射，如果这个区域需要填充时，应从外侧进行注射，然后在内侧进行按摩。该区域的注射可以通过连续穿刺进行，在骨膜上注入较大剂量填充物，或者采用扇形技术平铺于更浅的层次，位于amas之下的平面进行注射
泪沟填充：角动脉和眶下动脉位于该危险区域，注射可以通过锐针或钝针注射完成，最常见的技术是钝针逆向线性推注，理想的注射深度是深入眼轮匝肌，浅于骨膜。
面动脉紧跟着鼻唇沟，该区域的注射应采用线性螺纹技术或扇形注射技术，在此区域应考虑使用钝针以减少血管损伤的风险。
颏下动脉和面动脉是该区域的两大主要血管。面动脉在咬肌的正前方跨过下颌骨，在颏孔切迹处可以触及，颏下动脉从面动脉分支出来，通常位于颏旁正中，下颌骨下缘
颏下前交叉区域：可以使用多种注射技术，这些技术包括扇形或交叉划线在深的真皮或真皮下的深度注射。
下颌线轮廓注射：深度宜沿着下颌保持在皮下
下巴注射：应放置在中线深处，骨膜上，以避免颏下动脉分支
注射面部填充物引起的并发症相对较少，但可能造成毁灭性的后果。非永久性面部填充物鼻子和鼻唇沟部位的并发症发生率最高，这可能与这些区域复杂而密集的血管分支有关。避免该区域并发症的有效技术包括：
1、注射前的有效抽吸以及骨膜层注射可大幅度避免栓塞
2、用扇形注射技术时使用较高注射剂量，可能会导致的不良反应
3、“丁达尔”：皮肤看上去变蓝色，由于非常肤浅的填充物注射，导致光散射不同的区域包含肤浅的注入材料，最有可能发生在下眼睑等薄皮肤区域。为了避免这种并发症，建议避免浅表注射，不要过量(通常不超过1ml) ，并使用适合这个区域的产品，如一型胶原蛋白
4、相关的并发症发生率基于锐针与钝针技术已在文献中进行了研究，钝针与锐针注射相比，钝针导致血管栓塞的几率降低了77.1%
5、选择可逆可溶解的填充材料，透明质酸（HA）使用的一个主要优点是其可逆性。
6、透明质酸酶（玻尿酸溶解酶）可溶解透明质酸，可用于透明质酸注射液的反向注射。溶解酶能有效减轻水肿，改善血管栓塞造成的血流量。溶解酶的剂量取决于使用的产品。剂量范围从50至150单位，以消除结节和高达1500单位分开注射血管内注射。为了纠正 HA 填充剂注射，他们建议小剂量溶解酶注射在下眼睑(1.5个单位) ，大剂量注射在鼻子或口周区域(15~30个单位)。在发生血管栓塞的情况下，应使用高达1500单位的高剂量。在即将失明的情况下，建议在2~4ml稀释液中球后注射150~200单位
预防血管栓塞后皮肤坏死的方案各不相同，常见的建议包括:
1、 热敷患处
2、硝酸甘油膏促进局部血管舒张
3、使用填充物逆转剂(透明质酸酶)
4、全身性类固醇减轻肿胀和炎症
5、阿司匹林减少血小板聚集和抗生素预防感染
6、高压氧治疗
填充物注射的并发症和处理总结在下面表中：
| 轻度并发症 | 处理 |
|---|---|
|
局部水肿 |
按摩，溶解酶，冰敷， 口服或病灶内类固醇 |
| 注射部位疼痛 | 冰敷 |
| 红斑 | 溶解酶，冰敷，局部类固醇 |
| 丁达尔效应 |
最小刺入切口，如持续存在 ，应清除残留填充物，溶解酶 |
| 皮肤感觉异常 | 溶解酶，病灶内类固醇 |
| 填充物移位 | 去除填充物 |
| 结节或肉芽肿 |
按摩，溶解酶，病灶内类固醇 ，口服类固醇，口服抗生素， 最小刺入切口带疏通 |
| 局部感染 |
口服抗生素，阿昔洛韦，如 有疱疹性囊泡，避免使用溶解酶 ，直至感染清除 |
| 严重并发症 | 处理 |
| 血管栓塞 |
溶解酶，阿司匹林，按摩 ，温敷，外用硝酸甘油膏 |
| 皮肤坏死 |
抗菌软膏，每日创面护理清创 ，高压氧 |
| 眼肌麻痹 | 球后注射溶解酶和皮质类固醇 |
|
视力下降或 视力丧失 |
眼动脉注射溶解酶， 球后间隙注射糖皮质激素和妥布霉素，眼部按摩，静脉注 射甘露醇，乙酰唑胺，前房 穿刺术，高压氧治疗等 |