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颅骨修补术（CP）是颅骨切除术后的一种常见治疗方法。尽管通常被视为一种较小的手术，但CP也可能出现严重的并发症。来自葡萄牙圣若昂医院神经外科的Pedro
Alberto Silva 等回顾性分析了10年间接受CP手术的患者，旨在研究术后并发症的预测因素，结果发表在2024年8月的《Brain
Spine》
doi:10.1016/j.bas.2024.102925
研究背景
去骨瓣减压术（DC）是一种用于缓解颅内高压的关键手术，通常在清除脑外血肿的同时进行，或者在导致颅内压升高的严重疾病的情况下进行。DC的手术技术各不相同，从单侧半侧颅骨切除术到双冠状颅骨切除术，重点是基于基础病理和外科医生专业知识的个性化方法。
DC后，患者通常会接受颅骨修补术（CP），这是一种旨在改善脑脊液动力学、提供脑保护和增强神经功能结果的重建手术。尽管其被认为很简单，但与CP相关的并发症超出了早期阶段，包括术后血肿、骨瓣凹陷、术中血流动力学不稳定、脑积水、皮下积液、癫痫发作和积脓。虽然罕见，但可能出现严重并发症，如脑膜炎、空气栓塞和死亡，并可能需要再次手术，导致住院时间延长和患者发病率增加。
据报道，影响CP手术结果的因素有很多，包括患者的人口统计特征、合并症、手术技术、CP的时机、颅骨缺损的大小、手术的持续时间和CP前的脑脊液紊乱。
本研究旨在分析在一个为期十年的患者队列中，影响CP手术后症状性并发症的因素。
研究方法
研究设计
这是在一家三级医院进行的一项观察性、回顾性、单中心研究。该医院的神经外科部门开展了急诊DC和重建CP。研究方案已发表在ClinicalTrials.gov(编号NCT04791904)上。本研究是根据STROBE声明指南编写的。
参与者
所有在2008年1月至2019年12月期间接受CP手术的患者都被选中。此外，手术前后未接受计算机断层扫描(CT)的患者以及缺乏CP结果临床记录信息的患者被排除在外(图1)。
所有接受CP的患者都是有计划选择的。先前使用抗凝剂和/或血小板抗聚集剂治疗的患者在CP前显示其治疗效果逆转。
 图1 纳入2008年1月至2019年12月颅骨成形术患者
回顾医疗记录以获得CP手术时的年龄(包括所有年龄组)、性别、病史和使用的药物(糖尿病、高血压、免疫抑制、抗聚集、抗凝血和凝血功能障碍)等信息。颅切除术的临床背景(创伤、卒中、动脉瘤破裂、脑出血、静脉血栓形成等)从临床登记中获得，例如CP(脑积水)之前的特定脑脊液(CSF)状况。手术记录包括颅切除术特点、脑脊液紊乱治疗(脑室外引流(EVD)和/或分流术)、特定术中技术/操作(分流放置、EVD、脑室穿刺和/或硬脑膜破裂)、CP材料的选择(自体骨或合成材料)以及再次干预的存在和原因。手术的持续时间是根据医院的手术记录确定的。到CP的时间计算为CP和DC日期之间的差值。
出院记录和神经外科随访检查彻底回顾了CP相关的并发症(症状性脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血、脑积水、感染、骨吸收和死亡)。由于不可能在CP前正确获得数据以对每个患者进行mRS量表的分类，因此我们使用生活状态作为功能状态的替代。所有患者被分类为’仍在住院’、’康复中心’、’保健机构’和’在家’。表1列出了从这些来源收集的所有变量。
 表1 根据年龄分组的基线数据
从医院登记处获取的CT图像中收集了每位患者的颅骨切除术的成像数据。我们使用Sectra IDS7®软件进行医学影像分析和测量。评估的变量包括最大的轴向颅骨切除尺寸以及透明隔和皮瓣的偏差。所有变量均在横向（轴向）平面内测量。以下部分描述了如何获得每个变量的测量值。选择接近手术日期的术前CT扫描来研究变量。
-对于半侧颅骨切除术，最大的轴向颅骨切除尺寸以毫米为单位，从颅骨缺损的前部到后部进行测量。
-对于双额颅骨切除术（在上矢状窦上保留骨桥），我们首先选择骨缺损最突出的一侧，并使用上述方法测量最大的轴向颅骨切除尺寸。
-对于双冠状颅骨切除术，最大的轴向颅骨切除尺寸是从左到右颅骨缺陷极限以毫米为单位测量的。
-为了获得最大的尺寸，从颅骨底部到顶点在不同水平上测量了几个图像切片。
-为了确定透明隔移位，在大脑镰的插入界限之间画一条线，以确定颅骨的中线。通过测量隔膜和中线之间的距离获得透明隔膜位移（单位为毫米）。如果隔膜偏差的方向与骨缺损的方向相反（例如+7.5 mm），则认为偏移是正的（A），如图2所示。相反，如果隔膜偏差朝向骨缺损，则认为这种偏移是负的，例如图3中的-4.9（A）。
图2 CT图像显示最大轴向颅骨切除尺寸（B）、透明隔正向（A）和皮瓣移位（C）的测量值。
图3 CT图像显示最大轴向颅骨切除尺寸（B）、透明隔负向（A）和皮瓣移位（C）的测量值。
-选择距离颅骨缺损水平中线最远的骨台。从缺陷边缘的中心开始绘制一条平行于中线参考的线。通过测量该线与颅骨切除轴线中点处的皮瓣位置之间的距离来获得皮瓣移位（图2和图3）。如果皮瓣测量点没有达到垂直线，例如+2.7 mm（C），则认为是正向的（图2）。相反，如果同一点的皮瓣位置在参考线的外侧（例如图3中的-21.2 mm（C）），则认为这种偏移是负的。
对于双额颅骨切除术（保留上矢状窦上的骨桥），选择骨缺损最突出的一侧，并使用与显示移位的双冠状颅骨切除术相同的方法测量透明隔和皮瓣移位。
 图2 CT图像显示最大轴向颅骨切除尺寸（B）、透明隔正向（A）和皮瓣移位（C）的测量值
图3 CT图像显示最大轴向颅骨切除尺寸（B）、透明隔负向（A）和皮瓣移位（C）的测量值
样本量是根据至少15个变量的最终多变量logistic模型中每个因素的10例患者来估计的，至少有150例患者。
采用二项回归模型，结合单因素和多因素分析，建立预测模型，确定临床因素与并发症发生的相关性和程度。多变量模型开发使我们能够控制可能成为潜在混杂因素的重要和临床相关变量。对于单变量分析中的变量选择，显著p值为0.1。使用Nagelkerke
‘s R2来表示模型解释结果差异的能力。对于其他所有统计检验，p值0.05被认为是显著的。采用SPSS 28.0进行统计学分析。
研究结果
参与者
在研究期间，有304名患者接受CP治疗。在满足纳入标准后，168名患者被纳入分析（图1）。
基线数据
研究共分析了168名患者，其中139名成年患者，平均年龄为47.6±12.68岁，29名儿童患者，平均年龄为11.8±5.62岁。在这两组中，男性略多，两个年龄组开颅术最常见的病因是创伤。
成人CP的中位时间为160天，儿童为97天。在CP手术中，最常见的术中操作是意外的硬脑膜破裂。CP并发症被定义为与手术直接相关的任何症状性事件，这些事件可能需要或不需要再次干预。
本样本的总并发症发生率为26.2%，23.8%的患者需要再次干预。感染是最常见的并发症，15名患者（8.9%）出现感染，9名患者（5.3%）出现症状性脑出血，8名患者（4.6%）出现脑积水。
表1显示了按年龄组分布收集的所有变量，成人（>18岁）和儿童（≤18岁）。
主要结果
使用二项Logistic回归模型(表2)，并考虑“CP并发症”的发展作为结果，单因素分析确定术中需要进行脑室穿刺和在剥离过程中的硬脑膜破裂(需要随后的纠正)是与CP并发症相关的因素。同样，在分析患者因素时，原发性凝血功能障碍的存在与结果相关。“在家”患者的选择性入院是一个重要的保护因素。这导致我们将患者重新分组为“卫生机构”和“在家”进行单变量分析(OR 0.462, p =0.024)。对于多变量分析，我们将这四个因素以及患者的年龄和性别纳入其中，这样模型就可以控制这两个变量。在多因素分析中，原发性凝血功能障碍使并发症的风险增加14.3倍(p =0.034)，术中脑室穿刺和硬脑膜破裂分别使并发症的风险增加7.9倍(p =0.009)和2.8倍(p =0.033)。在CP手术时住在家中的患者发生CP后手术并发症的可能性降低(OR 0.256, p =0.007)(表2)。本模型解释了CP后并发症方差的20%
(Nagelkerke R2)。
 表2 并发症相关因素的单因素和多因素分析
研究结论
DC后CP与显著的并发症发生率有关。我们的目标是确定CP并发症的潜在风险因素，这些因素在未来的手术中可能会改变。在分析的人群中，原发性凝血障碍、术中脑室穿刺和硬脑膜破裂与CP并发症有关。此外，患者CP手术前“在家”一个重要的保护因素。
此外，根据最近发表的一项最大的队列研究，CP手术的时机并没有成为CP并发症的预测因素。这些发现与下面提到的研究结果相当。总之，它们为改善术中特殊性和管理特定患者因素提供了关键见解。
讨论
我们的目的是分析DC术后CP并发症的预测因素。考虑到CP通常被认为是一个小手术，并且与主要并发症发生率相关，我们特别关注可能影响CP结果的术中操作。我们发现术中脑室穿刺和硬脑膜破裂增加了CP并发症的风险。此外，对个体患者因素进行分析，我们发现原发性凝血障碍史增加了CP并发症的风险。有趣的是，我们的分析表明，在择期CP手术前回家的患者表现出更好的结果。
我们的研究发现，原发性凝血功能障碍显著(14.3倍)增加并发症的风险。4例患者表现为原发性凝血障碍，其特征是高凝状态导致脑静脉窦血栓形成(3例)和缺血性卒中(1例)。其中3例患者CP后发生出血并发症。Akamatsu等人的病例报告描述了一名诊断为A型血友病的患者，其表现为持续伤口出血、鼻出血和无症状的大面积颅内血肿。Riyaz等对5名一岁以下接受DC的婴儿进行了回顾性图表回顾。在这5例患者中，4例存在凝血功能障碍，3例存活。1例出现凝血功能障碍的患者在CP术后3个月出现脑积水，需要脑室-腹膜分流术(VPS)配合治疗。这些发现强调了凝血状态改变对CP手术结果的影响。我们建议对接受CP的原发性凝血障碍患者进行细致的观察和随访。
接受DC的患者由于大脑暴露于大气压而发生脑脊液紊乱的风险特别高。这种干扰和脑积水的存在通常通过放置VPS或EVD来分流脑脊液。
尽管一项研究得出结论，同时放置CP和VPS可能对TBI、颅骨缺损和脑积水患者是安全的，但其他研究表明，它与感染、骨吸收和再次手术的风险增加有关。一项系统综述和荟萃分析表明，在CP期间同时放置VPS会增加成年患者整体并发症、CP感染和骨吸收的风险。另一项荟萃分析表明，CP同时放置VPS会导致并发症增加，包括手术部位感染率升高和潜在的术后症状性出血，这归因于脑脊液过度引流，导致脑塌陷和手术部位持续空腔。根据目前的研究结果，这两项研究建议分期而不是同时放置VPS。我们的研究结果强调了这些结果，表明需要术中脑室穿刺的某些类型的CSF功能障碍显著增加了CP并发症的风险（7.9倍）。我们强调，对于任何涉及脑室穿刺的手术，谨慎的术中决策非常重要。避免此类手术可能有利于CP结果。
先前的研究表明，在CP前接受EVD治疗的患者发生CP并发症的风险增加。一项研究表明，EVD的存在与儿科患者骨吸收风险之间存在关联，而另一项研究发现，在CP之前接受EVD放置和移除的患者更有可能出现并发症。他们解释说，这可能只是由于这些患者所遭受的相对严重的伤害。Goedemans等最近报告称，术前出现症状性脑脊液流动障碍的患者（CT确诊的脑积水患者，接受VPS、腰大池腹腔分流术或EVD治疗）在CP后发生症状性硬膜外/硬膜下出血的风险更高。我们的研究没有证实术前脑脊液紊乱、EVD放置（在我们的样本中不常见）和CP并发症之间存在关联。
为了充分准备放置CP材料的部位，外科医生必须解剖组织平面。在此过程中可能发生意外的硬脑膜撕裂。Hng等人报道，CP术中硬脑膜破裂和脑脊液渗漏到手术部位增加了感染等并发症的风险。Jeong等人发现脑脊液渗漏与行DC的创伤患者出现症状性和复发性硬膜外积液的风险增加有关。他们认为修复和随后大量冲洗脑脊液渗漏部位可以防止复发的硬膜外积液和骨瓣切除的需要。我们的研究结果与这些发现一致，因为硬脑膜破裂显著增加(2.8倍)CP并发症的风险。即使硬膜撕裂伤随后使用相同的方法进行纠正，并发症的风险仍然很高。因此，我们强调在DC和CP期间细致解剖，保持脑膜的完整性。
由于无法严格收集所有患者CP前的mRS评分，我们选择了CP前的住所作为功能状态的替代。将仍在首次住院、康复中心或持续护理机构的患者与已经住在家中并得到家人支持的患者进行比较。最后一个因素本身具有保护作用，因为CP前住在家里的患者发生CP并发症的可能性明显较低(OR 0.256, p =0.007)。这个因素本身不应该被解释为一个因果因素，但它的重要性仍然使它足够相关，值得描述。
考虑到分析个体的广泛性，以及包括儿科人群和所有类型的DC病因，我们相信分析样本可能代表三级医院的CP人群。这项回顾性单中心研究的局限性并没有抵消已确定因素的重要性。
然而，我们相信，多中心研究的推进和更大的样本量将有助于剖析这些和其他相关的CP直接手术并发症的预测因素。
译者简介：
伍碧武，神经外科博士
复旦大学附属华山医院神经重症主治医师，师从华山医院张义教授、周良辅院士。目前跟随胡锦教授主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
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