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心率变异性；左心室僵硬度；射血分数保留型心力衰竭；动态心电图

梁仪,徐良洁,王春靓. 射血分数保留型心力衰竭患者心率变异性与左心室僵硬度的相关性［J］. 实用心电学杂志, 2024, 33(5): 433-437.

DOI: 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.05.001.

      射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）是指在左心室射血分数（LVEF）≥50%的情况下，由于心室肌松弛性降低，顺应性受损，随后促使心室充盈受损，左心室舒张末压明显增高，最终出现肺循环和体循环瘀血的一组临床综合征，可分为多种临床表型。近年来HFpEF患病率明显升高，在所有心力衰竭确诊患者中约占50%。在HFpEF病理进程中，心肌细胞凋亡增加，心肌松弛能力与心肌僵硬度受损，导致不可逆的心肌纤维化及心脏重构，促使心脏舒张功能减退，最终造成收缩功能受损的心力衰竭。左心室舒张功能主要受舒张早期左心室的主动舒张特性和心肌顺应性的影响，而左心室舒张期室壁应变（left ventricular diastolic wall strain，LVDWS）能够较为直观地反映左心室舒张功能及心肌顺应性，从而体现左心室僵硬度。LVDWS能够使用超声心动图测定，在临床易于取得，方便且可信度高。另外，通过心导管检查以及结合超声心动图获得的左心室压力-容积曲线，也能反映左心室容积在心动周期中的变化情况，从而辅助临床进一步评价心肌僵硬度。但由于心导管检查难以普及并且价格昂贵，因此应用存在局限性。

      心电传导受心肌影响，因此心肌功能异常将造成心电信号传导障碍。动态心电图在临床中已经被广泛使用，价格低廉且无创。心率变异性（heart rate variability，HRV）作为一种可量化的心电学指标，能反映心肌电生理活动的传导情况。如果能找到能够评价心肌功能的心电学指标，则有望为左心室舒张功能减退的早期预警提供一种无创、高效的评价手段。本研究拟通过分析HFpEF患者HRV与左心室僵硬度的相关性，寻找能够反映心肌僵硬度的敏感心电学指标，并进一步评价相关指标对HFpEF患者的预后评估价值。

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资料与方法

1.1  临床资料

      选取2017年9月至2018年9月在江苏大学附属医院就诊，并同时进行常规超声心动图和动态心电图检查的患者150例。入选标准：① LVEF≥50%；② 年龄18~75岁。将评估患者分为正常对照组（n=68）和HFpEF组（n=82）。HFpEF诊断标准：① 出现心力衰竭症状和（或）体征；② LVEF≥50%；③ 对于窦性心律患者，要求脑钠肽（BNP）≥35 pg/mL或NT-proBNP≥125 pg/mL；对于心房颤动患者，要求BNP≥105 pg/mL或NT-proBNP≥365 pg/mL；④ 心脏结构异常［左心房容积指数>29 mL/m²，左心室质量指数>115 g/m²（男）、95 g/m²（女）］；或者左心室舒张功能障碍（E/A<1或E/e′>13）；⑤ H2FPEF评分>5分。排除标准：① 年龄<18岁或>75岁；② LVEF<50%；③ 瓣膜性心脏病或心脏手术史；④ 重度主动脉或二尖瓣关闭不全；⑤ 二尖瓣狭窄或严重钙化；⑥ 恶性肿瘤；⑦ 甲状腺疾病；⑧ 失访以及图像质量差。入选者接受原发性疾病的规范化治疗。本研究为观察性研究，相关疾病诊断及治疗均无干预。

1.2  随访

      分别在0.5、1、1.5、2、2.5、3年后通过门诊或电话，对所有患者进行主要终点事件的随访。主要终点事件包括主要不良心脏事件（major adverse cardiac event,MACE）和全因死亡。MACE包括新出现的心律失常、心力衰竭、心肌缺血以及心肌梗死、心绞痛。

1.3  HRV指标检测

      采用GE MarS动态心电图分析仪测量下述HRV时域指标：SDANN、SDNN、pNN50、rMSSD，以及极低频（VLF）、低频（LF）、高频（HF）、LF/HF等HRV频域分析指标。

1.4  左心室僵硬度参数检测

      将LVDWS作为评价左心室心肌僵硬度的参数。通过超声心动图技术测量左心室收缩末期后壁厚度(posterior wall thickness at end-systole,PWs)和左心室舒张末期后壁厚度(posterior wall thickness at end-diastole,PWd)，并计算LVDWS。LVDWS=(PWs－PWd))/PWs。

1.5  统计学分析

      应用SPSS 19软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料表示为x±s，组间比较采用独立样本 t 检验或方差分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。运用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC），评估SDANN对HFpEF的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1  临床基线资料比较

      正常对照组与HFpEF组的收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他指标间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2  HRV指标比较

      与正常对照组的患者相比，HFpEF组患者的SDNN、SDANN显著降低，且差异均有统计学意义（均P<0.05）；而rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF及L/H等HRV指标组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.3  ROC曲线分析

      对SDNN、SDANN分别进行ROC曲线分析,如图1所示。SDANN预测HFpEF的AUC值更大，cut-off值为90 ms。

2.4  SDANN与左心室僵硬度的相关性

      如图2所示，SDANN与LVDWS呈负相关，提示SDANN能够反映左心室僵硬度。SDANN越高，左心室僵硬度就越高。

      根据SDANN的cut-off值，HFpEF患者被分为高SDANN组（cut-off值≥90 ms，44例）和低SDANN组（cut-off值<90 ms，38例）。如图3所示，与高SDANN组相比，低SDANN组的LVDWS明显增高，表明其左心室僵硬度较低。

2.5  SDANN对HFpEF临床预后的评估价值

      将MACE和全因死亡设定为主要终点事件，并绘制生存曲线。如图4所示，与高SDANN组相比，低SDANN组的主要终点事件发生率更低。

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讨论

      HFpEF不是一种单一疾病，而是多种疾病引起的临床综合征。HFpEF可导致患者活动耐力下降、反复住院、生活质量明显下降，目前已证实其患病率高于射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF）。与HFrEF相比，HFpEF患者具有年龄大、合并症多、病理基础更复杂的特点，因此给诊疗带来的挑战更大。HFpEF的诊断标准，即有心力衰竭的症状+体征，LVEF≥50%，BNP高，且至少符合以下一条：① 左心室肥厚和（或）左心房扩大；② 心脏舒张功能异常。在HFpEF的诊断中，需注意鉴别患者的症状是由非心脏疾病引起的类似心力衰竭的症状还是由HFpEF所引起的。HFpEF的治疗策略主要基于以下三点：一是减轻充血症状，如使用利尿剂；二是治疗合并症；三是加强疾病管理（如自我管理、康复锻炼）。《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》还重点推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂应用于HFpEF治疗，指出其能使HFpEF患者明确获益。然而，即便HFpEF患者接受了规范化药物治疗，其再住院率和死亡率仍较高，因此，加强对HFpEF的早期诊断是改善患者预后的必要措施，而找到对HFpEF有诊断意义的敏感心电学指标将使临床诊治工作更为便捷。

      良好的心肌功能是心电信号在心脏系统中稳定传导的基础。如果体循环与肺循环负荷过重，则心脏压力负荷与容量负荷也随之增加，心肌细胞功能与代谢受损，心肌细胞功能发生障碍，从而导致左心室僵硬度增加，心肌舒张期不完全松弛、紧张度异常，左心室充盈及顺应性功能进一步减退，左心室舒张末充盈压升高，左心室舒张功能障碍形成。因此，当造成心肌功能不全的基础——左心室僵硬度增加时，心电信号传导必然会受影响，从而引起HRV异常。

      HRV相关指标与患者的年龄、性别及生存环境等因素相关。本研究中两组患者的年龄层次、性别比例、基础疾病及用药等情况基本相同，具有可比性。随着HFpEF的进展，左心室僵硬度增加，心肌正常功能发生障碍，心电传导受影响，导致SDANN发生改变。如不及时干预病理过程，疾病将进一步进展，最终导致MACE的发生。心电学指标能够提示HFpEF的一系列不可逆的病理生理过程，通过筛选敏感心电学指标对HFpEF进行早诊断、早治疗、早预防，对临床诊疗具有积极意义。而这些敏感心电学指标也是HFpEF患者降低再入院率和提高生活质量的潜在靶点。

      本研究发现，SDNN和SDANN均对HFpEF诊断具有较高的敏感性，其中SDANN评估HFpEF的AUC值更大，因此，我们进一步将SDANN作为敏感心电学指标，深入评价其与左心室僵硬度的相关性，及其对HFpEF患者的预后评估价值。本研究结果表明，SDANN与左心室僵硬度呈负相关，依据SDANN的cut-off值将HFpEF患者划分为低SDANN组和高SDANN组，其中，低SDANN组具有较低的左心室僵硬度，表明SDANN可以作为提示HFpEF诊断的敏感心电学指标。有研究显示，HFpEF患者每年大约住院1.4次，年死亡率15%（老年患者死亡率更高）。如果患者在门诊就诊时就能接受动态心电图检查，根据SDANN评判其左心室僵硬度并及时调整个体化诊疗方案，则有望降低患者的住院率和死亡率。在本研究中，根据随访结果，SDANN水平高的患者，生存曲线分析显示MACE发生率和全因死亡率明显升高，说明SDANN在一定程度上可作为HFpEF患者预后评估的敏感指标。

      本研究存在一些不足之处，如为单中心研究，且样本量较小。后期我们将增加样本量，并推动多中心联合研究，同时加入验证队列，进一步验证HRV指标对HFpEF的诊断及预后评估价值。

责编：顾    艳

排版：李政萍

统筹：顾    艳

审核：徐云峰