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重症e视界

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VILI发生机制

记得二十年、三十年前时，呼吸机比较原始，很多呼吸机没有PEEP，随着医学的进展，PEEP的使用变得方便起来。PEEP有什么作用呢？它希望把肺打开，同时保持肺的开放，如果不适当的PEEP使用，可能会加重肺损伤，在吸气末时可能形成肺泡的过度膨胀，甚至在吸气末和呼气末转化时形成剪切力。肺泡开放和塌陷，反复的开放塌陷，形成剪切力的肺损伤。

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PEEP的收益与风险

腹侧是相对正常肺泡，背侧是塌陷的肺泡。希望用了PEEP后这些塌陷的肺泡能够复张，充气不良的肺泡能够再张大，而腹侧这些正常通气肺泡没有被过度膨胀。有可能说效果是相反的，塌陷的肺没打开，而腹侧正常开放肺泡变得更大，形成过度膨胀，这就是风险。所以是让肺泡复张了，还是过度膨胀了，如何在临床上进行评估。

驱动压反映潮气顺应性

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气道压力是在呼吸机里最容易获得监测的指标，都有平均气道压、呼吸频率、峰值气道压。如果给病人摁一个吸气末暂停，我相信不是所有的临床医生都会在床旁去按吸气末暂停去测平台压。如果对普通病人不这么做，可以理解，但如果对重症ARDS病人，应该去做吸气末暂停去测量平台压，这时候得到平台压之后和PEEP的差值得到驱动压。驱动压有什么意义呢？

它反映把这些肺泡打开到这么大通气这么多容积之后所引起的压力变化，即单位容积变化引起的压力变化，说的是顺应性。所以驱动压反映的是潮气顺应性。相同的气体，驱动压低，说明肺的顺应性好，如果平台压特别高，驱动压特别高，说明肺的顺应性不好。从这种情况上说，肺的顺应性。再增加PEEP，希望做肺复张时看平台压是否变化，如果平台压没有增加，PEEP升高了，顺应性改善。

对于“经典”的ARDS病人，使用PEEP往往伴随氧合或顺应性的改善。
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我们病人的异质性比较高，有的是新冠肺炎的ARDS，有的可能是误吸导致的ARDS，有的可能是胰腺炎导致的ARDS。不同类型用同一个模式进行治疗时可能收益是不一样的。也许能改善氧合，但未必能改善顺应性，就会出现这样一种分离状态。
PEEP的设置：氧合与顺应性一致吗？
Lung Response to a Higher Positive End-Expiratory Pressure in Mechanically Ventilated Patients With COVID-19
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氧合与顺应性对PEEP的反应并不相同。

PEEP的设置：氧合抑或驱动压？
实质：氧合与肺复张相关性好吗？驱动压/顺应性与肺复张相关性好吗？
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希望更多肺泡打开了之后氧合就好了，但是氧合和肺复张是明确相关吗？氧合除了通气之外还有血流的问题，通气和血流匹配的问题，小肺泡变成大肺泡的问题，塌陷肺泡变成小肺泡的问题，它是这样一些组成在一起。而顺应性本身的概念也是有不同的内涵，比如上述所说的顺应性，前面加上两个字“潮气”，即潮气顺应性，和潮气量明显相关。

PEEP设置：氧合

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在2000年小潮气量通气策略时使用的是低PEEP原则，用的氧浓度要比PEEP用的更快。

在2004年时，低PEEP和高PEEP进行对照，用的氧浓度和PEEP水平比较，PEEP增加的更快。

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看到文献上的汇报，如果增加PEEP能改善氧合，似乎病人的预后要更好一些，就是responder的病人，如果不增加PEEP，预后可能会差。有条件增加PEEP，可以改善顺应性，还是应该增加PEEP去改善顺应性的，可能会改善氧合降低死亡风险。当然对non-responder而言，增加PEEP并没有这么多的收益。

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局限性：不管功能性肺单位是否复张，根据Henry定律（PB=Kx,BxB），增加PEEP可以增加O2在血液中的溶解。

PEEP设置：驱动压/顺应性

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“经典’ARDS：顺应性与baby lung size相关性良好。
我们面临的病人，尤其是一些术后、腹腔内压高的病人，肺容积本身就是小的，这时腹腔的压力舒适性下降，增加PEEP最受益。很多高BMI的病人，如果不用10-15cmH2O甚至20cmH2O PEEP的话，肺都张不起来，氧合当然不好，有通气就被约束的感觉，这时需要增加PEEP，需要肺张起来改善顺应性，所以本身肺的容积肯定是受益的。
肺顺应性与充气不良容积
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上图所示为我们之前所做的研究，研究的兔子看它充气状况和顺应性的变化。上述曲线是顺应性的曲线，随着增加PEEP顺应性先增加，然后下降，和通气不良的容积变化有关系，只有把这些打开，让它形成可通气的区域，而这种区域的增加，它的范围越多，才可能有更多的肺泡参与到通气里去，才可能改善肺顺应性。

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驱动压低，改善潮气顺应性，死亡风险下降？
从这些角度上来说，似乎有增加PEEP改善顺应性这个需求。如果驱动压是低的，改善潮气顺应性，会降低死亡风险。研究显示，尤其平台压一致，增加PEEP，驱动压下降，病人预后明显改善。如果增加PEEP不增加平台压，让更多的塌陷肺泡开放，让它参与到气体交换里去，顺应性是改善的，驱动压下降了，病人的预后是改善的。这是我们希望得到的结论。
·顺应性测量——即便没有肺复张也受潮气量大小影响
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·如果有潮式肺复张（tidal recruitment），可能潮气顺应性不变
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PEEP设置：驱动压/顺应性变化与肺复张

·COVID-19 ARDS（N=40）：顺应性/驱动压变化与复张容积相关性并不好
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它们的相关性一个p等于0.14，一个等于0.58，相关性并不是那么好，不能仅仅看到理想状态时加PEEP平台压不变，说明它肺复张了，这种是非常理想的状态。但有可能不是这样，可能有肺复张，可能平台压增高。

PEEP设置：RI-ratio

PEEP 15→5，观察△EELV
△PEEP=15-5=10 cmH2O

假设

Crs at PEEP 5=30 mL / cmH2O
△EELV15-5=450 mL

那么
Inflation(I)=30×10=300 mL
Recruitment(R)=450-300=150 mL
R/I ratio =R/I=0.5
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PEEP设置：RM后滴定PEEP恶化预后

·ART trial，9 countries，120ICUs，N =1010
·试验组：肺复张后，最大顺应性所在PEEP+2cmH2O；对照组：Lower PEEP/FiO2表
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RM后气胸和心跳骤停发生率高
·ART trial，9 countries，120 ICUs，N = 1010
·试验组：3 cases of resuscitated cardiac arrest
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肺复张的压力并不合适，气胸和心跳骤停的比例明显增高。

PEEP设置：氧合抑或驱动压

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Pooled mortality in the meta-analysis was not significant with a mechanics-based PEEP strategy versus a PEEP/FiO2 table (pooled RR 0.85; 95% CI 0.57-1.29)
进行肺复张的这组病人，看预后为什么不好呢？因为病人可能使用了更高的压力进行肺复张，所以在2023年的ARDS指南里，不常规推荐去用呼吸机滴定PEEP治疗。

PEEP设置：RM?

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Barotrauma: the ART trial showed harmful effect (RR 3.56, 95% CI 1.64-7.73), quite different from the other trials combined in a separate meta-analysis (RR 0.60 95% Cl 0.25-1.41)
这组病人预后也不好，所以在2023年的指南里也不推荐持久的进行肺复张。

·回到本质：PEEP避免塌陷和过度膨胀，肺复张潜能才是选择PEEP的主要考量。
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我们要了解每个病人是不一样的，要在肺复张之前，评价一下复张的潜能是什么样的。


评价可复张性
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所以应该推荐的是可复张的评估，那么再去做RM再去做高PEEP的选择。
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个体化的落地——机械能的计算
这里还有一点是要个体化前提，就是机械能量计算，PEEP相关的能量，驱动压相关能量，阻力相关能量计算。
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机械能能量密度

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才知道什么样对病人是有损伤的，什么时候对复张好的，计算机械能能量密度，PEEP范围去选择，选择合适的PEEP，减少能量损伤，才可能会改善。

PEEP的设置：平衡肺复张和过度膨胀，降低机械能

·平衡复张潜能和过度膨胀的PEEP策略，或许更接近答案
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文

献

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