微精选

关键词

犬科、猫科、肾盂肾炎、前列腺炎、尿路感染

关键要点

• 尿路细菌感染的首选术语是偶发性或复发性细菌性膀胱炎。复发性感染进一步定义为复发性、顽固性/持续性、再感染或重复感染。

• 无症状性菌尿现已更名为亚临床菌尿，不建议对其进行治疗。

• 抗菌药物是治疗症状性细菌性尿路感染（UTI）的核心，理想情况下，应根据培养和药敏测试选择抗菌药物；推荐缩短抗菌药物的治疗时间。

• 应在等待培养结果期间使用镇痛药（如非甾体抗炎药）以缓解临床症状。

• 如果临床症状消失，治疗后不再推荐进行尿培养。

• 预防性治疗的文献支持有限，识别和解决潜在原因至关重要。

简介

        尿路感染（UTI）发生在宿主防御机制受到损害、且毒性微生物在尿路某一部分黏附、繁殖并持续存在时。宿主的防御包括正常排尿、解剖结构、黏膜屏障、尿液特性及全身免疫力。UTI通常由细菌引起，但真菌和病毒也可能感染尿路。UTI可能涉及多个解剖位置，感染应分为上尿路（肾脏和输尿管）与下尿路（膀胱、尿道及阴道或前列腺）。大多数细菌性UTI由病原体通过生殖道和尿道向上迁移至膀胱、输尿管和一个或两个肾脏而引起。直肠、会阴及生殖道细菌是主要感染源。

细菌分离物

        约75%的感染中可分离出单一细菌病原体；20%的UTI由两种共感染的菌种引起，约5%由三种菌种引起。导致UTI的常见细菌在犬猫中相似（图1）。大肠埃希菌（大肠杆菌）最为常见，其次是革兰氏阳性球菌，再是其他菌种，包括变形杆菌、克雷伯菌、巴氏杆菌、假单胞菌、棒状杆菌等少见属。犬中的第四或第五常见细菌为肠球菌，常与解剖异常、尿石症或肿瘤相关。只有50%的犬会表现出临床症状。

支原体在表现下尿路症状的犬中分离率低于5%；支原体是否与猫尿路疾病相关尚存争议。猫可能感染一种独特的葡萄球菌菌株，即猫葡萄球菌(S. felis），而商业表型鉴别系统可能无法区分S. felis与其他凝固酶阴性葡萄球菌属。在一项研究中，通过16S rDNA测序，S. felis为第三常见分离物，占所有细菌分离物的19.8%。

图1. 常见尿路病原体的流行率：大肠埃希菌33%-50%，革兰氏阳性球菌（葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属）25%-33%，其他革兰氏阴性菌（变形杆菌属、克雷伯菌属、巴氏杆菌属、假单胞菌属、棒状杆菌属）25%-33%，支原体属少于5%。

肾盂肾炎

        肾盂肾炎，即肾盂和肾实质感染，通常由犬猫下尿路的上行性感染引起，但也可能通过血行传播（图2）。大肠埃希菌是最常见的分离菌株。除保护尿路的免疫成分外，肾脏还通过输尿管膀胱瓣膜机制、通常单向流动的长输尿管以及肾髓质的低氧环境来防止细菌感染。

（输尿管膀胱瓣膜（又称输尿管瓣膜或膀胱输尿管瓣）是位于每条输尿管进入膀胱处的天然单向瓣膜机制。这种瓣膜结构允许尿液从输尿管流入膀胱，同时防止尿液回流，有助于保护肾脏免受上行性感染的侵害。该瓣膜利用膀胱内的压力在排尿时关闭输尿管口，以保持尿路健康，预防膀胱输尿管反流等疾病的发生。)

前列腺炎

        前列腺的天然防御机制包括局部免疫因子（如免疫球蛋白A和抗菌蛋白质）、前列腺液和尿液的逆流、尿道蠕动及尿道高压区。通常前列腺炎由上行性细菌感染引发，并可能导致前列腺脓肿以及前列腺实质感染（图3）。

导尿管相关尿路感染

        正常宿主防御机制可以有效预防细菌性尿路感染，但并非不可突破。在诊断和治疗过程中，如果大量毒性尿路病原体进入尿路，正常防御可能被压制。导尿管相关的细菌性尿路感染是留置导尿管的常见并发症，尤其是在使用开放式导尿系统时。在一项临床研究中，30%-52%的留置导尿犬猫发生感染，感染风险随导尿时间延长而增加。如果患者存在既有的尿路疾病，感染风险会进一步增加。使用留置导尿管期间进行利尿或糖皮质激素治疗尤为危险。

图2. 腹部侧位尿路造影，显示4岁绝育雌性混种犬中因大肠埃希菌上行性感染引起的膀胱位置移位及肾盂扩张（肾盂肾炎）。

图3. （A）前列腺和膀胱的矢状超声图像，显示两个囊性病变（标星处），这些病变为脓肿；（B）6岁未绝育雄性罗德西亚背脊犬因大肠埃希菌感染引起的脓性前列腺冲洗液。

真菌性尿路感染

        真菌性尿路感染较为罕见。与细菌性尿路感染类似，真菌性尿路感染发生的原因在于下尿路的局部或全身免疫短暂或永久性受损。真菌尿症可能是下尿路的原发性感染或系统性感染的真菌成分进入尿液所致。原发性真菌性尿路感染最常见的是念珠菌属，这种真菌通常为生殖道黏膜、上呼吸道和胃肠道的共生菌。白色念珠菌是最常见的分离菌株，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌；其他常见的真菌偶尔也会引起原发性真菌性尿路感染，包括曲霉属、芽生菌属（图4）和隐球菌属。念珠菌性尿路感染的风险因素包括近一个月内使用抗菌药物和免疫抑制状态。

图4. 在一只2岁去势的雄性杜宾犬的尿液沉渣中，通过显微镜观察到的芽生菌属微生物（未染色，原始放大倍数100倍）。

病毒性尿路感染

        在人类中，病毒引起的尿路疾病尤其是上尿路感染越来越被认可。然而，确定病因和结果之间的关系可能较为困难，因为病毒引起的疾病可能在无可检测复制的病毒情况下出现。一些病毒被认为与犬猫的尿路疾病相关（见框1）。

患者评估概述

临床症状

下尿路感染：细菌性、真菌性、病毒性。

• 下尿路细菌感染可表现为症状性（UTI）或无症状性/亚临床，且其临床症状与其他下尿路疾病无异。下尿路疾病的非特异性临床表现包括尿频、排尿困难、排尿费力、血尿和不当排尿。

• 前列腺炎。急性前列腺炎通常伴随全身性不适，包括发热、厌食、呕吐和嗜睡。患有急性疾病的犬可能还会表现出腹部疼痛、步态僵硬和包皮分泌物，且不愿交配。与之相对，患有慢性前列腺炎的犬通常不表现出全身不适或发热。

上尿路感染

• 肾盂肾炎。肾盂肾炎可表现为急性或慢性。急性肾盂肾炎通常伴有严重的全身性症状（如尿毒症、发热、肾脏疼痛、可能的肾脏增大或败血症）。相较之下，慢性肾盂肾炎表现较为隐匿，可能导致逐渐加重的氮质血症，不伴随尿毒症，进而导致进行性肾损伤，若未及时治疗，最终可导致肾衰竭。细菌性肾盂肾炎可能仅表现为血尿。

诊断

细菌性尿路感染

        除了临床症状外，完整的尿液分析结果也可能提供细菌性UTI的证据。除非因潜在疾病或药物抑制免疫反应，通常会有血尿、脓尿和菌尿。显微镜检查未染色的尿液沉渣的敏感性和特异性不如采用改良Wright染色的尿液沉渣检查（图5）。

图5. 一只患有大肠杆菌性膀胱炎的狗的尿沉渣经过改良Wright染色的显微镜检查，显示白细胞和细菌（Wright染色，原始放大倍数100倍）。

        尿培养是诊断细菌性UTI的“金标准”，推荐采用膀胱穿刺采集样本并立即送检。如无法立即送检，则应冷藏样本，但需要注意储存时间和温度会影响细菌的定量培养。定量尿培养包括分离和鉴定病原体，以及细菌数量的测定（单位体积内的菌落形成单位）。定量菌数有助于解释尿液样本中细菌的临床意义。在解释通过中段排尿或手动挤压尿液获得的定量尿培养时应谨慎。此外，亚临床菌尿（SB）患者可能存在阳性可定量尿培养结果，因此需结合患者的临床状况和诊断结果综合解释培养结果。

        多种新型的床旁检测方法已被开发用于诊断尿路感染（UTI）。一种能够快速确认UTI的诊断测试极具吸引力，因为它可以改善经验治疗的选择并更快缓解患者的临床症状，因此从业者应保持谨慎。目前有一些检测方法的周转时间与标准培养时间相似，例如尿液试纸测试板和分区细菌培养及敏感性测试板。另一些检测方法，例如快速基于过氧化氢酶的测试，需要通过培养确认感染，且其敏感性和特异性较低。然而，一种快速免疫测定试剂盒已被证实可以准确检测UTI，与参考细菌培养结果相比较，适合在常规门诊中使用。基于分子学的诊断测试也逐渐普及，例如使用聚合酶链式反应（PCR），可以在诊所内进行或送往实验室，提升样本分析的速度。PCR可与常规抗菌技术或检测抗菌耐药基因的PCR方法结合使用，以识别特定的细菌。值得注意的是，阳性结果后仍建议进行敏感性测试，以优化抗菌治疗方案。

术语更新

        先前用于描述细菌性膀胱炎的术语源于人类医学，将感染称为“简单”或“复杂”。简单的非复杂性UTI通常发生在健康动物中，尿路解剖和功能正常。相反，如果（1）感染涉及上尿路和/或前列腺，（2）存在改变尿路结构或功能的合并症（如内分泌疾病或慢性肾病），或（3）感染反复发生，则感染被认为是复杂性的。然而，国际伴侣动物传染病学会（ISCAID）在最近的共识声明中指出，这种术语可能引发混淆，因为目前尚不清楚狗是否真的存在“简单的非复杂性”疾病，或大多数病例中是否存在潜在的风险因素。

偶发性细菌性膀胱炎

        偶发性细菌性膀胱炎（之前称为简单的非复杂性UTI）指的是偶尔在健康动物（非孕或已去势雄性）中发生的有症状的UTI，这些动物没有已知的尿路解剖或功能异常，也没有导致易感的合并症（如内分泌疾病或椎间盘疾病）。如果动物在12个月内发生超过3次偶发性感染，则应视为复发性感染。

复发性细菌性膀胱炎

        复发性细菌性膀胱炎定义为在前12个月内出现超过3次偶发性感染；通常存在潜在或易感性状况。然而，仅约25%的动物能够查明潜在原因。复发性感染进一步分为复发性、顽固性/持续性、再感染或重叠感染（见表1）。复发性感染通常需要进行额外的实验室测试和影像学检查（框2）。

猫的尿路感染

        历史上，猫的UTI通常被认为是复杂性感染，因为常见合并症且老龄猫的发病率较高。然而，没有证据表明猫的偶发性UTI在管理上比犬类更复杂。因此，猫的UTI管理与犬类相似。需要注意的是，大多数年轻猫出现下尿路症状可能是由猫特发性膀胱炎或尿路结石引起，而非细菌性膀胱炎。

肾盂肾炎

        肾盂肾炎的诊断通常基于阳性尿培养、符合症状的肾脏影像学异常（如肾盂扩张、集合系统变形、肾髓质和肾盂的回声增强），以及抗菌治疗后氮质血症的改善。尽管阳性培养有助于诊断，阴性尿培养并不能排除肾盂肾炎，而且肾盂肾炎可能表现得较为隐匿。在一项回顾性研究中，与慢性肾盂肾炎相比，亚急性肾盂肾炎的犬更常见发热。然而，氮质血症或白细胞增多的存在或缺失并不能区分肾盂肾炎的严重程度或持续时间。肾盂肾炎的易感因素包括尿上皮异常、梗阻性尿路病变、免疫抑制治疗、神经源性排尿障碍、失禁及尿液成分改变。在地方性地区，应考虑钩端螺旋体病。

前列腺炎

        所有未去势且出现菌尿或细菌性膀胱炎的犬都应评估是否存在细菌性前列腺炎。推荐的诊断手段包括全面体格检查（包括直肠检查）、全血细胞计数、生化全项、尿液分析和尿培养。腹部X光及超声可用于确定前列腺的大小、形状、位置及结构是否异常，以及是否存在囊肿或脓肿（见图3A)。前列腺液应进行细胞学检查及细菌培养和敏感性测试（见图3B)。前列腺液样本的采集方法包括第三分泌物的精液评估、前列腺冲洗、细针穿刺和前列腺活检。尿液和前列腺液的培养结果可能不一致。未去势的雄性犬应进行布鲁氏菌筛查，可采用快速滑片凝集试验（RSAT）、试管凝集试验或免疫荧光抗体试验，确诊试验包括2-巯基乙醇RSAT或使用内部细胞质抗原的琼脂凝胶免疫扩散试验。

导尿管相关尿路感染

        没有证据支持在无症状患者中移除导尿管后常规进行尿液或导尿管尖端的培养，因为这种培养不能预测导尿管相关感染的发生。相反，对于有UTI临床症状、不明原因发热或尿液异常（如血尿、脓尿）的患者，应进行尿培养。如果患者在放置导尿管后出现新的临床症状或发热，理想情况下应移除导尿管，并在膀胱充盈后通过膀胱穿刺采集样本进行培养。或者，可以更换导尿管，通过新的导尿管采集尿样。不建议通过原导尿管采样，更不应使用收集袋中的尿液样本。

亚临床菌尿

        亚临床菌尿（SB），以前称为无症状菌尿或隐性菌尿，是指在尿培养阳性但无下尿路临床症状的情况下，尿液中存在细菌。在健康犬猫中并不罕见，健康动物中SB的发生率可达13%。患有潜在合并症（如糖尿病、CKD或复发性感染）的动物中，SB的发生率更高，达到30%至50%。甲状腺功能亢进不是SB的风险因素。

        在人类中，大量研究支持几乎不对所有患者群体进行SB的抗菌治疗，唯一的例外是需要进行经尿道手术的患者。人类的分析显示，治疗SB对患者没有显著益处，反而增加了不良反应并促进抗菌药物耐药性。因此，兽医领域的类似建议是，除少数情况外不建议对SB进行治疗(方框3)。目前没有证据表明SB会发展为临床性膀胱炎或易导致上行性感染。同样，也没有证据表明若动物处于亚临床状态，对多重耐药菌株进行治疗会带来好处。在一项针对SB犬的前瞻性研究中，50%表现为短暂性定植，50%在3个月内持续存在菌尿，但在此期间无一犬出现临床症状。

        在一些狗和猫中，例如瘫痪患者或那些主人不易观察到的动物，从业者可能难以判断其是否存在下尿路症状。在这种情况下，从业者应依据最佳临床判断来决定是否需要进行抗菌治疗。值得注意的是，在人类中，尿液气味改变和脓尿并不是治疗的指征。

        患有慢性肾病（CKD）和SB的猫是另一个治疗决策较为困难的群体。基于培养和敏感性测试，适当的抗生素治疗2周以排除肾盂肾炎是合理的。然而，如果肾功能稳定但SB持续存在，可以选择不进一步治疗，而是进行监测。

真菌性尿路感染

        真菌性UTI的诊断通常通过在尿沉渣的常规或浓缩检查中观察到真菌成分。治疗前应进行真菌培养和敏感性测试，尤其是在非白色念珠菌感染的情况下，因为此类真菌往往对药物更具抗性。

病毒性尿路感染

        常规的诊断测试（如尿液分析和光学显微镜检查）无法识别病毒或病毒引起的疾病。病毒分离是确诊的“金标准”，但此方法耗时费力且需要活性病毒。PCR检测是一种快速且敏感的诊断方法，但在尿液中优化核酸制备至关重要，因为核酸在尿液中易于降解。

药物治疗选择

抗菌药物

        抗菌药物是UTI治疗的核心。在大多数情况下，应根据尿路病原体的敏感性测试选择抗菌药物，推荐对所有有临床症状的患者进行尿培养。过度使用和滥用抗菌药物可能导致耐药性病原体的出现，影响患者的治疗效果，甚至对人类和兽医健康带来广泛的影响。

        在UTI管理中，一种新的治疗理念是首先使用镇痛药（如非甾体抗炎药）来缓解症状，等待培养和敏感性测试结果。因为临床症状主要由尿路炎症引起，单纯使用镇痛药在无复杂症状的病例中可能与抗菌药物同样有效。在出现严重症状且需要在培养结果前用药的情况下，推荐使用对尿液渗透性良好的广谱抗菌药。对于偶发性UTI的“首选”抗菌药包括阿莫西林、头孢氨苄或甲氧苄啶磺胺甲恶唑（见表2）。对于大多数偶发性UTI，不建议使用氟喹诺酮类、呋喃妥因或长效头孢菌素（如头孢噻呋），应将这些药物保留用于耐药性感染。

表3：犬猫尿路感染的抗菌治疗选择
药物	剂量	备注
阿莫西林	11–15 mg/kg 每8小时，口服	良好的UTI一线用药。正常肾功能下，主要以活性形式排泄到尿液中。对β-内酰胺酶产生的细菌无效。不推荐用于肾盂肾炎或前列腺炎。
阿米卡星	狗：15–30 mg/kg 每24小时，IV/IM/SC	不推荐常规使用，但对多重耐药菌株可能有效。具有潜在肾毒性，应避免用于肾功能不全的动物。
阿莫西林/克拉维酸盐	12.5–25 mg/kg 每8小时，口服	尚不明确是否优于单独使用阿莫西林。对组织（如膀胱壁）中的大肠杆菌效果不佳。
氨苄西林	不推荐使用，因为口服生物利用度差	建议优先使用阿莫西林。
头孢氨苄/头孢羟氨苄	12–25 mg/kg 每12小时，口服	肠球菌对其耐药。在某些地区，肠杆菌科对其可能常见耐药性。
头孢维星	8 mg/kg 皮下注射，单次注射，可在7–14天后重复	仅适用于口服治疗困难的情况。肠球菌对其耐药。药代动力学数据支持在犬和猫中使用，作用期分别为14天（犬）和21天（猫）。
头孢泊肟酯	5–10 mg/kg 每24小时，口服	肠球菌对其耐药。
头孢噻呋	2 mg/kg 每12–24小时，皮下	在某些地区获批用于犬UTI的治疗。肠球菌对其耐药。
氯霉素	狗：40–50 mg/kg 每8小时，口服 猫：12.5–20 mg/kg 每12小时，口服	保留用于多重耐药性感染的少数其他选择。可能导致骨髓抑制，特别是猫和长期治疗的情况下。人类接触应避免，因可能引起罕见的特发性再生障碍性贫血。不作为肾盂肾炎或前列腺炎的一线用药。
环丙沙星	25–30 mg/kg 每24小时，口服	有时因成本较低而使用，生物利用度低且变异性大，建议优先使用已获批准的氟喹诺酮类药物。剂量推荐为经验性。
多西环素	5 mg/kg 每12小时，口服	高度代谢，通过肠道排泄，尿液中的药物水平可能较低。常规用途不推荐。可能引起食道狭窄。
恩诺沙星	狗：10–20 mg/kg 每24小时，口服 猫：5 mg/kg 每24小时，口服	主要以活性形式排泄到尿液中。保留用于已确诊的耐药性UTI。狗肾盂肾炎的一线用药（狗20 mg/kg 每24小时）。对肠球菌效果有限。与猫视网膜病变的风险相关。猫用剂量不超过5 mg/kg/天。
亚胺培南-西司他丁	5 mg/kg 每6–8小时，IV/IM	保留用于多重耐药性感染，特别是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌引起的感染。建议在使用前咨询泌尿或传染病兽医专家或兽医药理学家。
马波沙星	2.7–5.5 mg/kg 每24小时，口服	主要以活性形式排泄到尿液中。保留用于已确诊的耐药性UTI。肾盂肾炎的一线用药。对肠球菌效果有限。
美罗培南	狗：8.5 mg/kg 每12小时，皮下或每8小时，IV 猫：10 mg/kg 每12小时皮下、IV、IM	保留用于多重耐药性感染，尤其是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌引起的感染。建议在使用前咨询泌尿或传染病兽医专家或兽医药理学家。
呋喃妥因	4.4–5 mg/kg 每8小时，口服	对偶发性UTI的良好二线选择，尤其是当涉及多重耐药性病原体时。不可用于需组织药物浓度（如尿液）的肾盂肾炎治疗。
奥比沙星	片剂：2.5–7.5 mg/kg 每24小时，口服 口服悬浮液：7.5 mg/kg 每24小时，猫用；2.5–7.5 mg/kg 每24小时，犬用	主要以活性形式排泄到尿液中。保留用于已确诊的耐药性UTI。肾盂肾炎的一线用药。对肠球菌效果有限。
普拉多沙星	狗：3 mg/kg 每24小时，口服 猫：5 mg/kg 每24小时，口服	猫肾盂肾炎的一线选择。不像其他氟喹诺酮类药物那样与猫视力丧失相关。可能导致骨髓抑制，导致狗严重的血小板减少症和中性粒细胞减少症。不推荐用于肠球菌。
甲氧苄啶-磺胺二甲嘧啶	15 mg/kg 每12小时，口服	良好的首选选择。对于一些患者可能产生特异性和免疫介导的不良反应，特别是在长期治疗中。如果预期治疗超过7天，建议基线施氏泪液测试（狗），定期评估和主人监测眼部分泌物。避免用于可能对潜在不良反应敏感的狗，如干眼症、肝病、过敏反应和皮肤损伤。前列腺炎的一个选项。

联合疗法

        如果分离出多种细菌，需根据定量和推测致病性来评估每种菌株的重要性。理想情况下，应选择对所有病原体有效的抗菌药物。若不可能，则可考虑联合使用多种抗菌药物。假设不存在肾盂肾炎或上行性感染的风险，针对临床相关性最强的病原体进行抗菌治疗是合理的选择。例如，经验上表明，对肠球菌感染的控制往往可在处理伴随感染后实现。

肾盂肾炎

        在等待培养和敏感性测试结果期间，应开始抗菌治疗。经验用药应对革兰氏阴性菌有效，因为它们是最常见的致病菌；氟喹诺酮类或头孢泊肟是良好的首选药物。急性肾盂肾炎通常需要住院接受抗生素和静脉输液治疗。住院治疗应持续至患者可以正常进食和饮水，且氮质血症不再随着强化治疗而改善。一旦患者系统状况良好，且能正常进食饮水，可以使用口服抗菌药物，且患者无需住院。对于慢性肾盂肾炎患者，通常在诊断时不需要住院。解释培养和敏感性结果时应使用血清折点，而非尿液折点。

前列腺炎

        急性前列腺炎时，血-前列腺屏障被破坏，因此应根据培养和敏感性结果选择合适的抗菌药物。慢性前列腺炎时，血-前列腺屏障通常完好，因此需要更仔细地选择抗菌药物。非离子性、碱性、脂溶性抗菌药物穿透前列腺组织的效果最好，例如甲氧苄啶磺胺甲恶唑、氯霉素和恩诺沙星（但不包括环丙沙星）。低脂溶性且难以穿透血-前列腺屏障的药物包括青霉素和头孢噻呋。慢性前列腺炎时，在解读培养和敏感性结果时应使用血清而非尿液折点值。抗菌治疗前后应进行前列腺液培养以评估疗效。

建议将去势作为辅助治疗，以减少前列腺体积，加快康复并降低复发风险。对于有繁殖价值的犬或主人拒绝去势的情况，可考虑使用5α-还原酶抑制剂如非那雄胺。

导尿管相关尿路感染

        尽管在留置导尿管期间使用抗菌药物以减少医源性感染的发生似乎合理，但这种做法强烈不推荐。留置导尿管期间同时使用口服或注射抗菌药物并不能预防细菌性UTI的发生，反而会促进耐多药菌株的感染。除非出现临床症状，通常不建议在导尿管相关的菌尿病例中进行抗菌治疗。如果患者出现UTI症状，建议在导尿管移除后进行尿液培养，并根据培养结果对症处理。

抗真菌治疗

        氟康唑是多数患者初始治疗的推荐药物，因其安全性高、大多数念珠菌菌株敏感，且活性药物以高浓度排入尿液中(表4)。对非白色念珠菌的感染，通常更具抗药性，建议进行真菌敏感性测试以确定是否需要更高剂量的氟康唑或改用其他药物。尽管两性霉素B通过肾脏排出，且在尿液中可达到高浓度，但因其需注射给药且具有肾毒性，故不常使用。其他常用的抗真菌药物（如伊曲康唑和酮康唑）不以活性形式通过肾脏排出。

        对于伴随系统性感染的患者，尿液中可能会排出真菌病原体，最常见的病原体包括犬中的曲霉菌属（尤其是德国牧羊犬）和猫中的隐球菌属。这些患者应根据系统性感染的标准推荐接受抗真菌治疗。

抗病毒治疗

目前尚无针对动物病毒性尿路疾病的抗病毒药物评估，患者的管理主要以支持疗法为主。

治疗效果评估与长期建议

治疗时间与监测

        兽医应认识到，UTI治疗的主要目标是缓解临床症状。实现微生物学治愈（即完全消除病原体）是理想的，但可能无法实现，因为即便未完全消除病原体，仍可能实现临床症状的缓解。这种治疗目标为缩短抗菌药物治疗疗程和对于亚临床菌尿不进行治疗提供了合理依据。

偶发性细菌性尿路感染

        先前对患有非复杂性UTI的犬类的治疗建议是使用适当的抗菌药物治疗7至14天。在人类医学中，短期抗菌治疗（常用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑或氟喹诺酮类）已成为女性急性非复杂性细菌性膀胱炎的标准治疗方法。建议根据特定的抗菌药物制定治疗方案，因为并非所有抗菌药物在仅进行3天治疗时具有相同的疗效。短期治疗的好处包括更好的依从性、更低的成本和减少的不良反应。治疗的目标是通过减少细菌负荷来控制临床症状，并依赖免疫系统清除剩余的病原体。有一些研究支持短期给药方案在犬类中的有效性。

        更新：根据2019年ISCAID共识声明，目前的建议是对偶发性UTI治疗3至5天（见表5）。如果选择了合适的抗菌药物并按适当的剂量和频率给药，临床症状应在48至72小时内缓解。如果没有临床改善，则需要进一步调查以确认确实存在膀胱炎并识别任何可能的影响因素。不建议仅凭经验更换抗菌药物。如果临床症状消失，停止抗菌治疗后不再建议进行尿液培养。

复发性细菌性尿路感染、肾盂肾炎、前列腺炎

        之前的建议是对于复发或复杂性感染（包括肾盂肾炎和前列腺炎）进行至少3至6周的抗菌治疗，并在治疗期间和治疗后定期进行尿培养，以确认疗效和感染的消除情况。

       更新：将复发性感染分为再感染或复发性感染有助于确定最佳管理策略。再感染可以像偶发性UTI一样使用短期（3至5天）抗菌治疗。在此情况下，完成治疗后不推荐进行尿培养。如果是复发性或持续性UTI，则需要较长时间的治疗（7至14天）。在较长时间的治疗后5至7天进行尿培养是可行的；如果培养阳性，则需要进一步调查未能消除细菌的原因（如依从性问题、是否根据培养和敏感性选择合适的抗菌药物及其组织渗透性、是否存在肾盂肾炎）。如果临床症状已消失且存在亚临床菌尿（SB），可能无需进一步治疗。

        对于肾盂肾炎，推荐的治疗时间为10至14天（见表5）。建议在停止抗菌药物后1至2周复查体格检查、血清肌酐、尿液分析和尿培养。如果临床症状和氮质血症消失，SB的发现可能不需要继续抗菌治疗。

        急性前列腺炎的治疗时间至少为4周，慢性前列腺炎为4至6周，如果存在脓肿，可能需要更长的时间（见表5）。前列腺脓肿应通过超声引导下经皮引流或通过手术清创、网膜化和开窗术进行引流。如有可能，建议去势。如果去势不是一种选择，可以考虑使用非那雄胺、雄激素受体拮抗剂或GnRH激动剂等药物疗法来减少激素影响。建议在开始治疗后8至12周使用超声波重新评估前列腺的大小和结构。

导尿管相关尿路感染

        如果没有感染的临床或细胞学证据，则不必对与留置导尿管相关的菌尿进行治疗。对于发生导尿管相关UTI的患者，如果可以移除导尿管，治疗更可能成功。应通过膀胱穿刺采集尿样进行尿培养，或在放置新的留置导尿管后采集尿样（丢弃前3至5毫升尿液）。不应对从收集系统或尿袋中收集的尿液进行培养，也不推荐对导尿管尖端进行培养。如果患者出现UTI的临床症状，应按偶发感染进行治疗。

真菌性尿路感染

        对于原发性真菌性UTI，治疗应至少持续6至8周的抗真菌治疗，并在治疗期间及停药后定期监测。

预防措施

导尿管相关尿路感染

        有多种策略可以降低导尿管相关UTI的风险（见框4）。

复发性尿路感染

        多种策略已被评估用于预防复发性UTI，但遗憾的是，目前没有有效且推荐的预防疗法（见表6）。如果可能，应识别并纠正任何潜在的结构性（如异位输尿管、外阴凹陷）或功能性异常（如尿失禁）。

局部治疗

        局部灌注抗菌药物、消毒剂和二甲基亚砜可能会引起刺激，且难以在膀胱内保持。经验上，通过膀胱造瘘管灌注稀释的氯己定（1:100，0.02%）和/或EDTA-三羟甲基氨基甲烷（EDTA-Tris）可能减少细菌性UTI的发生率。在一项小规模人类研究中，使用0.02%稀释氯己定进行膀胱冲洗显著降低了术后菌尿，尽管它未能消除既存感染且未对膀胱黏膜造成损伤。

        据推测，EDTA-Tris与系统性抗菌药物和局部氯己定冲洗具有协同作用。提出的作用机制包括二价离子结合导致细菌DNA合成、细胞壁通透性和核糖体稳定性改变。此外，体外研究表明，EDTA-Tris的存在降低了多种抗菌药物的最低抑菌浓度。在一项小型研究中（17只犬，其中4只患有慢性膀胱炎），每天通过无菌导尿管进行局部灌注（25毫升37°C的EDTA），持续7天，实验犬在治疗后长达180天的时间内均未出现尿液培养阳性。

        目前，ISCAID指南不推荐将抗菌药、抗炎药或杀菌剂灌注入膀胱，因为缺乏疗效证据，且可能导致医源性创伤、感染和刺激。

治疗耐药性/并发症

治疗耐药性

        多种因素可能导致治疗失败，包括选择不当的抗菌药物、药代动力学问题（如生物膜形成、深部感染）、复杂性感染或多重耐药性细菌的存在。

细菌耐药性

        多重耐药性细菌的出现令人担忧，对患者和公共健康都有重要影响。粪便和环境中的耐药性储存库正在增加，且动物与人类之间共享细菌的情况日益引发关注。一些研究表明，狗和猫可能与家庭成员共享致病性细菌。例如，重要的临床和流行病学耐药机制包括广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶、肽聚糖转肽酶（PBP2a）和高水平的庆大霉素耐药性生物功能酶。除了通过质粒获得耐药基因，细菌在尿路内持久存在的其他策略还包括：尿路致病性大肠杆菌能够侵入并在膀胱表层上皮细胞中持久存在，这些细菌可能会在一段时间内处于休眠状态，随后重新发作。

生物膜

        一些细菌具有生物膜形成的能力，这促进了其定殖。大肠杆菌菌株通常具有形成生物膜的能力，应始终考虑这一可能性。生物膜由细菌通过自我生成的多糖基质相互粘附而成。生物膜中的细菌变为固定状态，受到免疫系统的保护，具有抗菌性，且对剪切力抵抗，难以清除。在人类中，具有生物膜生产能力的细菌已与亚临床菌尿相关。生物膜也在导尿管相关UTI和耐药性菌株的发展中起到了重要作用。预防导尿管相关生物膜的策略包括：（1）使用较少有利于生物膜形成的材料；（2）应用或表面修饰以减少生物膜形成。例如，硅胶导尿管优于乳胶导尿管，因为电子显微镜成像显示乳胶表面更不规则，易促进微生物粘附。用于导尿管涂层的代表性物质包括消毒剂氯己定。在一项评估留置导尿管上生物膜形成的兽医前瞻性研究中，氯己定涂层的留置导尿管显著减少了生物膜形成。此外，还有许多其他涂层和改性方法以减少细菌粘附和生物膜形成，包括银涂层、纳米颗粒、离子导入、抗菌剂、尿素酶及其他酶抑制剂、脂质体和噬菌体。其他新策略还包括群体感应抑制剂和振动声刺激。有关详细讨论可参考其他文献。

真菌耐药性

        对于不能完全响应氟康唑治疗的感染，应重新进行培养并进行抗真菌敏感性测试。一些敏感的菌株可能对膀胱内1%氯咪唑或两性霉素B的使用有所响应。尿液碱化也曾被提议作为真菌性UTI患者的辅助治疗，因为增加的尿液pH可能抑制真菌生长。然而，目前该方法不再被人类真菌性UTI治疗所青睐，对兽医患者的疗效也存在疑问。

并发症

磷酸镁铵（鸟粪石）尿路结石

        葡萄球菌属、变形杆菌属，以及较少见的棒状杆菌属、克雷伯菌属和脲原体属可能产生脲酶（见框5）。这种酶可将尿素水解为氨，从而中和尿液中的氢离子，形成铵离子，提高尿液pH值，并增加溶解的离子磷酸盐。在存在镁的情况下，磷酸镁铵（鸟粪石）可能在一个核心周围沉淀形成尿结石（图6）。细菌会被包裹在结石基质中，因此，这种类型的UTI属于复杂性感染，因为抗菌药物渗透不佳。超过90%的犬类鸟粪石结石由脲酶产生菌引起，而猫的鸟粪石结石通常是无菌的（即与细菌性UTI无关）。鸟粪石结石可以通过饮食疗法和适当的抗菌治疗来溶解；在溶解或移除后，预防结石复发需要防止再感染。对于症状严重的狗或药物治疗无效的病例，可考虑微创手术，如激光碎石术、腹腔镜辅助膀胱切开术或膀胱切开术。

图6. 一只3岁已绝育的雌性爱尔兰塞特犬因感染引起的鸟粪石尿道膀胱结石的腹部侧位X光片。

息肉状膀胱炎

        慢性细菌感染可能会导致膀胱黏膜的显微或肉眼增生以及炎性细胞的壁内积聚。当上皮增生严重时，会形成肿块状病变或膀胱壁的弥漫性增厚（图7）。息肉状膀胱炎通常出现在膀胱顶端（而移行细胞癌更常见于膀胱三角区），外观更常呈葡萄状而非纤毛状，且不像移行细胞癌那样充满血管。变形杆菌属可能更常与这些病变的发展相关。息肉状膀胱炎病灶是深部细菌感染的核心。在某些情况下，长期抗菌治疗可能会成功消除病变。然而，部分膀胱切除术可以更快速地缓解临床症状，并可能改善长期感染的消除率，同时允许更短的抗菌治疗疗程。最近有一例报告称一只年轻犬的息肉状膀胱炎推测性地转变为移行细胞癌。

图7. 一只6岁已绝育的雌性爱尔兰塞特犬因大肠杆菌引起的膀胱炎伴随膀胱息肉的膀胱镜图像。

气肿性膀胱炎

        气肿性膀胱炎是指由于葡萄糖发酵细菌感染引起的膀胱壁和腔内空气积聚。大多数病例是由于大肠杆菌感染引起的，但也有变形杆菌属、克雷伯菌属、梭菌属和产气肠杆菌引起的报道。气肿性膀胱炎通常发生在患有糖尿病的犬猫中，因为糖尿病导致尿液中发酵底物浓度高。理想的治疗持续时间尚不明确，但通常认为至少需要4周；如果存在糖尿，则应开始对潜在病因进行适当治疗。早期诊断和适当的医疗管理可以带来良好的预后。

肾盂肾炎

        虽然没有对犬猫肾盂肾炎的系统性综述，但免疫系统受损的动物（如患有库兴综合征、糖尿病）、患有慢性肾病（CKD）的犬猫，以及任何存在膀胱输尿管反流的患者可能更容易发展为肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎可能是导致犬猫肾功能衰竭的一个被低估的原因，尤其应在原本稳定的CKD患者中考虑，当这些患者的氮质血症意外恶化时（即“急性-慢性”肾衰竭）。

前列腺脓肿

        前列腺脓肿是前列腺炎的后遗症，其特征是在前列腺组织内积聚脓性液体。临床症状因脓肿的大小、范围和系统性影响而异。前列腺脓肿通常可以通过超声容易识别，治疗的目标是通过超声引导的经皮引流或手术进行引流。手术选择包括部分前列腺切除术和前列腺网膜化术。

总结

• 尿路感染可以是偶发的或复发的。复发性感染可进一步分为复发性或顽固性/持续性感染。

• 不推荐对亚临床菌尿进行治疗。

• 抗菌药物是细菌性UTI治疗的核心，理想情况下应基于培养和敏感性测试选择药物；推荐短疗程的抗菌治疗。

• 关于预防治疗的文献有限；识别和解决潜在原因至关重要。