膀胱肿块、罕见亚型和肿块样病变的放射学– 病理相关性
膀胱肿块在临床实践中很常见，其中 95% 起源于上皮层，而罕见的肿瘤起源于固有层、固有肌层、浆膜和外膜。通过多模态成像评估肿瘤侵袭这些膀胱层的程度，基于 MRI 的膀胱成像报告和数据系统越来越多地用于辅助肿瘤分期。鉴于多层和细胞谱系，膀胱可产生多种病理类型肿瘤，在大多数情况下，区分良性、恶性和非肿瘤性实体是不可靠的。病理评估仍然是膀胱肿块分类的标准。尽管尿路上皮癌占美国膀胱恶性肿瘤的大多数，但存在几种组织病理学实体，包括鳞状细胞癌、腺癌、黑色素瘤和神经内分泌肿瘤。此外，尿路上皮癌存在变异的组织病理学亚型（例如，浆细胞样变体），它们通常具有侵袭性。非典型良性膀胱肿块多种多样，可有炎症或医源性原因，与恶性肿瘤相似。
膀胱肿块很常见，据估计，2022 年美国诊断出 81 000 例新膀胱癌 。大多数膀胱癌是上皮肿瘤，特别是尿路上皮癌。然而，还有各种不太常见的上皮和非上皮良恶性膀胱肿块，它们通常由位于不同膀胱层的特殊细胞引起。对膀胱肿块的泌尿学评估通常涉及多模式成像，并借助于对膀胱解剖和相应的膀胱壁组织学特征的理解。
膀胱位于腹膜下骨盆前部，未完全扩张时呈倒金字塔状（图1 ）。膀胱三角区位于后基底，上部包括两个输尿管口，下部包括尿道口，形成一个倒三角形。
膀胱的正常轮廓是光滑的，充分的液体膨胀对最佳评估很重要( 图2) 。在成像时，正常的膀胱壁具有均匀的厚度，当扩张良好时通常测量为3 mm 或更小，当塌陷时测量为5 mm 或更小，具有连续光滑的内腔和外表面。
图 1. 插图显示了膀胱的主要解剖特征。远端输尿管穿过输尿管膀胱交界处的膀胱壁。输尿管口和膀胱颈形成膀胱三角（虚线）。
图 2. 53 岁男性 CTU 时膀胱正常，就诊时发现镜下血尿。CTU 显示膀胱扩张良好，轮廓正常。输尿管填充造影剂。未发现可疑的尿路上皮病变。
膀胱壁由不同的组织学层组成，如图3 所示，表 1 中总结。
膀胱癌（如尿路上皮癌、鳞状癌、腺癌或神经内分泌癌）的分期、治疗和预后取决于其累及膀胱壁层程度的病理确定。淋巴瘤、肉瘤和脐尿管癌有单独的分期指南。固有肌层（逼尿肌）是膀胱壁最厚的一层，也是唯一对其正常成像外观有重大贡献的层。它包含2-3 层纵向和环形平滑肌束，并与周围的膀胱周脂肪外膜层形成不规则的连续体。膀胱憩室有很少或没有肌肉( 图E1) ，不像先天性膀胱憩室，有一薄层固有肌层残留( 图E2) 。憩室中的癌症在患者就诊时往往表现为较高的病理分期( 图E3) ，恶性肿瘤在膀胱憩室中更常见，可能是尿液淤积引起的慢性炎症的后遗症。
图 3. 插图显示了膀胱及其各层，以及相关的组织病理学结果。组织学图像以固有肌层的厚平滑肌束为主。其表面是一层薄薄的粘膜，包括尿路上皮、固有层和不连续的粘膜肌层。固有肌层深处是一层外膜，这里仅部分可见，由脂肪细胞组成。
表 1 ：膀胱层
镜下血尿或肉眼血尿经常提示膀胱影像学检查，这两者都是膀胱恶性肿瘤最常见的临床表现。血尿需要泌尿系统评估。根据美国泌尿外科协会AUA ） 指南 ，镜下血尿患者分为低、中或高风险。高危组通过膀胱镜检查和 CTU 进行评估。中危组通过膀胱镜检查和肾 US 进行评估，而低风险组在 6 个月后通过尿液分析重新评估。肉眼血尿需要尿液细胞学检查和CTU ，以评估上集合系统和输尿管。
一旦诊断出膀胱肿块，除了评估同步性上尿路上皮病变外，CT 或 MRI 还非常适合评估膀胱外疾病，例如淋巴结肿大或远处转移。表 2 总结了 CT 和 MRI 的优缺点。MRI 提供了使用膀胱成像报告和数据系统VI-RADS ） ，评估膀胱肌浸润优势。VI-RADS 评分是 2018 年为膀胱癌开发的标准化评估量表，用于描述 T2 加权、弥散加权和动态增强 MRI 中膀胱肌肉浸润的可能性。
表 2 ：CT 和 MRI 评估膀胱肿块的优缺点
尽管 US 更容易获得，成本更低，并且提供诸如对处于不同位置的患者进行实时评估和血管分布多普勒 US 评估等功能，但它受到操作者专业知识和相邻结构对膀胱部分的遮挡的限制。常规透视膀胱造影通常用于评估膀胱肿块切除后的渗漏。
在临床上，膀胱癌用于治疗分为两大基本类别：非肌层浸润性癌和肌层浸润性癌。从病理学上讲，非肌层浸润性癌是尚未侵入固有肌层的癌，而肌层浸润性癌则延伸到固有肌层或更深远组织（图 E4 ）。因此，识别固有肌层的受累是病理分期中最关键的一步，也是为此目的优化MRI 的重点。
根据 T2 加权 MRI 中低信号强度膀胱固有肌层的完整性、肿瘤增强和弥散限制的程度，可以确定五类 VI-RADS 。表3 描述了为各种MRI 序列和VI-RADS 评分中的每一个评估的类别。
表 3 ：VI-RADS 评分总结
膀胱肿瘤有多种影像学表现，从膀胱壁局灶性增厚或轮廓不规则到明显的肿块。许多膀胱肿瘤仅凭影像学检查无法区分。在这篇基于病例的综述中，我们讨论了根据上皮和非上皮起源分类的恶性和非恶性膀胱肿块的广度，以及放射学和病理学相关性。我们还描述了尿路上皮癌的罕见亚型和膀胱恶性肿瘤的非肿瘤模拟病变。
尿路上皮癌是最常见的膀胱恶性肿瘤，占美国所有膀胱癌的 90% 以上。在正常情况下，膀胱的上皮由尿路上皮细胞（历史上称为移行细胞）组成，这些细胞会变形以促进膀胱体积的波动移行细胞癌 是尿路上皮癌的同义词。由于慢性损伤，该上皮可以化生为鳞状细胞或腺细胞，这些细胞类型的肿瘤转化分别导致鳞状细胞癌或腺癌。
尿路上皮癌影响的男性是女性的四倍，最常见于 60 岁或以上的人群，很少发生在 40 岁以下的人群中。最常见的风险因素是烟草使用。
膀胱镜检查直接观察和经尿道膀胱切除术进行病理分期是标准。病理分期容易受到取样误差的影响，尤其是在更高级别的恶性肿瘤中，肌肉侵袭性成分在初始切除时可能未取样。高质量的多参数 MRI 是区分非肌层浸润性疾病和肌层浸润性疾病的出色工具 。非肌层浸润性疾病通常通过经尿道切除术和膀胱内治疗进行局部治疗，而肌层浸润性疾病需要膀胱切除术或膀胱前列腺切除术，联合或不联合全身化疗和放疗
尿路上皮癌具有不均匀的外观，但经常表现为来自膀胱壁的强烈强化和扩散受限的肿块( 图4) 。非肌层浸润性尿路上皮癌通常为扁平或无蒂病变，仅在膀胱镜检查时表现为粘膜异常或红斑，或具有乳头状形态，在成像时表现为息肉状、叶状或有蒂病变，其柄从腔表面伸入膀胱腔( 图5) ，没有邻近膀胱壁增厚或异常特征。乳头状叶状体表面可能出现钙化。肌层浸润性癌也可能具有乳头状形态，或者表现为无柄、溃疡或浸润性。
图 4. 在前列腺筛查 MRI 发现前列腺特异性抗原水平升高的 59 岁男性的无浸润性尿路上皮癌。（A ） T2 显示起源于左侧后外侧膀胱壁的乳头状肿块（黑色箭头）。不间断的低信号线（虚线箭头）表示未受干扰的肌层，提示 VI-RADS 1 分类。（B ） 带有彩色编码灌注图的动态增强 T1 显示强烈增强（箭头）。该病变也表现出明显的弥散受限Ta ）。
图 5. 87 岁女性的乳头状尿路上皮细胞癌，表现为镜下血尿。(A) 彩色多普勒超声图像显示一个非移动性低回声肿块和血管蒂内血流( 箭头) 。(B) CT 显示膀胱底部分叶状肿块( 箭头), 高度提示膀胱癌。病理结果( 未示出) 显示了侵入固有层的高级别尿路上皮癌；固有肌层未受累( 肿瘤分期，T1) 。
尿路上皮癌具有某些不常见的组织学变异，除了相对不规则、较大、侵袭性的外观外，这些变异在影像学上通常没有特异性区分特征。这些变异需要仔细的组织病理学评估。熟悉这些变异具有临床相关性，因为这些肿瘤往往具有侵袭性行为和对化疗的反应不佳。这些肿瘤在组织病理学检查中难以诊断，因为它们类似于各种非膀胱谱系。表 4 突出显示了尿路上皮癌的组织学变异。
表 4 ：尿路上皮癌的病理变异
尿路上皮癌具有显著的分化分化倾向，由此肿瘤细胞亚群在外观上从恶性尿路上皮细胞转变为其他组织谱系的恶性细胞。在极少数情况下，这些完全缺乏尿路上皮癌成分的恶性肿瘤的纯形式可以出现在膀胱中 ( 例如，纯膀胱腺癌 ) ；它们不被认为是尿路上皮癌的变种，我们将在后面的章节中讨论它们。有人提出，尿路上皮细胞保留了一些多能性，这可能是差异分化倾向的原因。当影像学显示界限不清的膀胱肿瘤时，它可能是尿路上皮癌的病理变异，需要进行组织取样以确定尿路上皮癌的亚型。 最常见的变体是鳞状分化的尿路上皮癌，其次是腺分化的变异。其他变异不太常见，报道的发生率低于1% 至6% 。
浆细胞样尿路上皮癌是一种高度侵袭性的罕见变异，患者出现在晚期( 图6) 。在这种变体中，肿瘤细胞是分散的，并以单个分散的单细胞形式广泛扩散，使膀胱呈现出塑料样的外观。肿瘤也可沿筋膜平面扩散，并常出现多灶性转移。术语浆细胞样反映了组织病理学检查的特征，与浆细胞重叠( 图E5) 。
图 6. 66 岁男性患者出现浆细胞样尿路上皮癌变异，表现为血尿。(A) 冠状T2 显示弥漫性膀胱壁增厚( 白色箭头), 符合活检证实的伴浆细胞样分化的高级别尿路上皮癌。转移性疾病的特征是恶性腹水(*) 和腹膜后淋巴结肿大( 黑色箭头) 。(B) 脂肪饱和增强T1 图像显示膀胱壁环周增厚( 箭头), 代表活检证实的肿瘤浸润。膀胱也表现出明显的扩散受限( 未显示) 。
淋巴上皮瘤样尿路上皮癌是一种变异，可能被误认为淋巴瘤或非肿瘤性感染过程；因此，这种尿路上皮癌变体在成像时也经常表现为非特异性浸润外观( 图E6) ，其组织病理学特征( 图E7) 类似于鼻咽淋巴上皮瘤。大多数癌症在患者出现时已经侵犯了固有肌层，但没有转移到膀胱外，并且接受根治性膀胱切除术的患者存活率最高。
微囊性尿路上皮癌是一种特别具有挑战性的变异，在成像时可能具有相对良性的特征（图 7 ）。在组织病理学检查中，微囊性变异（图 E8 ）显示看似良性的细胞学特征，其生长模式类似于微小的囊性结构，可以呈现出囊性膀胱炎的外观。鉴于这些特征，它经常被误诊为良性过程，导致治疗延迟，直到肿瘤晚期。
图 7. 67 岁男性尿路上皮癌的微囊性变异。骨盆的增强 CT 图像显示沿膀胱壁后部的轻微增厚（箭头）。进行经尿道活检，病理结果证实了尿路上皮癌微囊性变异的诊断，其可模拟膀胱炎的病理表现。早期识别这种变异至关重要，因为这种亚型通常是侵袭性的和复发性的。
肉瘤样尿路上皮癌混合了癌性和肉瘤性成分。这些肿瘤可以表现为钙化，因为这些区域可能有生成骨元素的倾向( 图8) 。除了传统的尿路上皮癌之外，单一的癌症可以包括骨肉瘤和软骨肉瘤的成分( 图E9) 。描述这种变异的同义术语包括癌肉瘤和肉瘤样癌。膀胱的腺肉瘤是独特的，因为它们包含肉瘤成分和腺体成分。
图 8. 60 岁男性患者出现肉瘤样变异型尿路上皮癌，并伴有血尿。CT 显示不对称的左侧膀胱壁增厚( 箭头) ，伴有钙化病灶( 箭头) 。膀胱前列腺切除术后的病理评估显示癌肉瘤具有混合的组织学成分(95% 骨肉瘤，4% 软骨肉瘤，1% 尿路上皮癌) 。钙化病灶提示恶性骨样成分。该图像的组织病理学相关性如图E9 所示。
尿路上皮乳头状瘤是由尿路上皮覆盖的良性乳头状病变。与传统尿路上皮乳头状瘤相比，内翻性乳头状瘤具有内生生长模式，传统尿路上皮乳头状瘤向膀胱腔内呈外生生长模式，切除后很少复发。在影像学上，尿路上皮乳头状瘤是被尿液包围的圆形病变，通常有一个相关的蒂( 图E10) 。在MRI 上，它们在早期表现为高强化，相对于膀胱壁呈T1 等信号和T2 高信号。
低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP) 属于非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤家族( 图9) 。该术语来自2004 年世界卫生组织和国际泌尿病理学会尿路上皮肿瘤共识分类系统。该家族包括乳头状瘤、PUNLMP 、低度乳头状癌和高度乳头状癌。PUNLMPs( 图E11) 类似于乳头状瘤，但与尿路上皮相比细胞增殖增加，被认为是癌前病变。文献报道的复发率各不相同，一项更大的研究复发率为30% 。在影像学上，PUNLMP 类似于非侵袭性乳头状膀胱肿瘤，表现为息肉样外观，没有侵犯肌肉。
图 9. 75岁女性出现肉眼血尿的低度恶性乳头状尿路上皮肿瘤。（A ） 肾造影期的 CTU 显示，从膀胱左侧壁起源，最大 2 cm 的增强病变（箭头）。（B ） 在排泄期CTU 显示管腔肿块（箭头）。进行肿瘤经尿道切除术。低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤可具有与低度乳头状尿路上皮癌相似的外观。
鳞状细胞癌(SCC) 或“纯”SCC 是美国第二常见的膀胱癌类型，发病率估计占所有膀胱癌的2%-5% 。膀胱SCC 在组织学上不同于具有鳞状分化的尿路上皮癌，且发生率低于后者。慢性炎症是SCC 发展的主要风险因素，特别是在留置膀胱导管的患者中( 图10) 。在一个小型截瘫患者队列中，留置膀胱导管超过10 年的患者中，8% 发生了SCC 。吸烟也是膀胱SCC 的一个确定的风险因素。在血吸虫病流行的国家，SCC 的发病率要高得多。在血吸虫SCC 中，血吸虫卵诱发肉芽肿反应，从而导致慢性炎症。血吸虫感染膀胱中的肿块可能是良性的，可能是由血吸虫卵的肉芽肿感染引起的( 图11) 。膀胱钙化可见于鳞状细胞癌患者( 图E12) 。尽管膀胱壁钙化与泌尿生殖道血吸虫病密切相关，但膀胱钙化是否与血吸虫SCC 显著相关仍未确定。一种罕见的SCC 变体，疣状癌( 图E13) ，占SCC 的不到5% ，通常与血吸虫病有关，但也可能与人乳头瘤病毒有关( 图E14) 。
图10. 鳞状细胞癌(SCC)发生于68岁女性的膀胱造口部位，该患者长期留置耻骨上导尿管。(A)增强CT图像显示经皮导管(箭头)在膀胱造口术部位和膀胱处有明显的软组织增厚。(B)照片显示易碎、硬化、发炎的软组织。活检结果和随后的手术切除膀胱和膀胱造口部位确认SCC的诊断。
图11. 50 岁男性的肉芽肿性炎症，该男子有血吸虫病流行地区旅行史，并经常在尼罗河游泳。患者出现血尿，行CTU 。（A ） CT 平扫显示膀胱钙化（虚线箭头）和精囊钙化（实线箭头）。（B ） 在排泄期CTU 显示膀胱前壁（箭头）有椭圆形肿块。进行经尿道活检。（C ） 膀胱标本的显微照片显示弥漫性肉芽肿性炎症改变。肉芽肿性炎症可见于血吸虫 卵周围（箭头）。未发现恶性肿瘤的证据。
腺癌是美国第三常见的膀胱癌类型，估计占所有膀胱癌的2% ( 图12) 。因为腺癌最常与膀胱脐尿管残留癌相关，一些作者将所有其他原发性膀胱腺癌称为非脐尿管腺癌。非脐尿管腺癌和脐尿管腺癌可归为一类，包括未特别指明的腺癌、肠型腺癌、印戒细胞腺癌、粘液腺癌、透明细胞癌、肝样癌和混合型腺癌。印戒膀胱腺癌是罕见的；对它们的研究仅限于病例报告，它们在诊断时通常处于晚期，并且它们代表具有浸润细胞的低分化粘液腺癌( 图E15) 。“印戒”指的是组织学检查中的形态学特征，其中一个大的胞质内粘蛋白空泡偏心地取代了细胞核( 图E16) 。脐尿管腺癌具有特征性的影像学特征，位于膀胱穹窿前上方的中线位置。肿块通常是实性和囊性混合，内部囊状密度或信号强度特征反映了粘液性内容物。脐尿管腺癌通常伴有钙化，其中大约50% 在诊断时已经转移。最后，脐尿管肿瘤包括从良性粘液性囊腺瘤( 图13) 到恶性腺癌、非腺性和混合性癌的一系列腺性肿瘤。
图12. 57 岁女性膀胱粘液腺癌侵犯阴道。患者最初表现为血尿，发现左侧后壁有一个大的膀胱肿块，并接受了经尿道电切。T2 (A) 显示一个Foley 导管减压膀胱( 箭头) 和膀胱后壁不对称增厚( 实线箭头) 。巨大的高密度肿块来自膀胱后壁，有许多薄层分隔( 虚线箭头) ，使阴道扩张。增强T1 (B) 显示不均匀强化的肿块。在接受体外放射治疗后，病人接受了整块切除术。(C) 照片显示了累及膀胱(B) 、阴道(T) 和乙状结肠(SC) 的肿瘤的矢状双壳标本。
图13. 63 岁左下腹疼痛男性的脐尿管黏液性囊腺瘤。(A) 增强CT 图像显示前盆壁下有一个4cm 的边界清晰的低密度肿块( 实线箭头) 。脐尿管窦连接膀胱前穹窿中线和囊性肿块( 虚线箭头) 。腹疝修补网片位于肿块的头侧。(B) 膀胱部分切除术后，切除脐尿管和脐尿管囊性肿块的病理标本照片显示肿块切面有棕黄色粘液样物质，提示脐尿管粘液性囊腺瘤。
膀胱神经内分泌肿瘤很少见，约占膀胱肿瘤的1% 。影像学检查结果为非特异性，与尿路上皮癌的影像学表现有显著重叠。膀胱中的神经内分泌肿瘤亚型可分为小细胞神经内分泌癌（图E17 ）、大细胞神经内分泌癌（图E18 、E19 ）和高分化（类癌）神经内分泌癌。在这三种亚型中，小细胞癌是发生频率最高的神经内分泌肿瘤。混合组织学特征（具有尿路上皮癌和神经内分泌肿瘤的成分）经常发生，这一发现比“ 纯” 神经内分泌肿瘤组织学特征的发现具有更好的预后。副神经节瘤是非上皮性神经内分泌肿瘤，将在“ 间叶性肿块” 一节中讨论。
膀胱原发性黑色素瘤很少见，有关它的文献主要由病例报告组成，因为大多数黑色素瘤继发于转移。膀胱黑色素瘤的特征与尿路上皮癌的特征相似，范围从小的圆形外生病变到浸润性肿块。很少有病例能详细描述足够的影像学检查表现，无法在CT 或MRI 上得出常见模式的特异性结论，从而排除了与其他疾病的鉴别。然而，由于黑色素素或病灶内出血导致T1 缩短，包括膀胱转移在内的黑色素瘤通常具有T1 信号高信号。黑色素瘤可表现为小的圆形外生性病变，伴有相关的增强和扩散限制（图14 ）。表5 总结了非尿路上皮癌上皮肿块的影像学特征。
图14. 56 岁男性的膀胱黑色素瘤，有Gleason 评分3+3 前列腺癌病史。冠状位随访T2 显示沿左侧膀胱壁的状肿块（箭头）。该病变还显示出强烈的增强和明显的弥散限制（未显示）。
表5 ：非尿路上皮癌上皮肿块的特征
膀胱平滑肌瘤起源于平滑肌，通常位于固有层或固有肌层。平滑肌瘤是最常见的粘膜下膀胱肿块，女性（占所有病例的70% ）比男性更常见，通常患者年龄在30-60 岁之间。患者通常无症状，但可能表现为梗阻、刺激症状或血尿。肿瘤的位置最常见的是囊泡内（63%-86% 的病例），而少数肿瘤是纯壁内（3%-7% 的病例）或囊外（11%-30% 的病例）。在CT 上，平滑肌瘤可能显示为带蒂的均匀肿块，与其他膀胱肿瘤难以区分（图15 ）。与子宫平滑肌瘤类似，膀胱平滑肌瘤在MRI 上的外观由平滑肌含量和胶原蛋白决定，它们通常均匀地为T2 低信号和T1 低信号，与肌肉相似，具有可变的动态增强和低T2 信号强度的“T2 黑化” 、MRI 上（在高b MRI 上低信号，在ADC 图上低信号）（图16) 。切除是治愈性的，没有复发或转移的风险。
图15. 36 岁女性出现腹痛的平滑肌瘤。（A ） 增强CT 显示起源于膀胱壁的偶然带蒂增强圆形病变（箭头）。进行膀胱镜检查和随后的切除（未显示）。（B ） 手术标本的显微照片显示梭形细胞束，具有丰富的嗜酸性粒细胞质，类似于固有肌层。束不规则地交叉，边界不清晰，这在正常肌肉中看不到，这共同提示良性平滑肌瘤。
图16. 40 岁男性的平滑肌瘤，尿频。（A ） T2 显示膀胱颈附近出现一个界限清楚、均匀、低信号的肿块（* ）。（B ） T1 脂肪抑制MR 图像显示均匀增强。弥散加权MRI 未见明显的弥散限制（未显示），提示诊断为平滑肌瘤，经活检和随后的手术切除证实。
副神经节瘤或肾上腺外嗜铬细胞相关肿瘤是神经内分泌肿瘤的一个亚群，被认为起源于逼尿肌交感神经丛中的嗜铬细胞。虽然副神经节瘤很少见，但膀胱是泌尿生殖系统最常见的受累部位。这些肿瘤可能无功能或可能分泌儿茶酚胺，并可产生排尿诱发的症状，例如头痛、心悸或晕厥，称为排尿性晕厥。大多数膀胱副神经节瘤是良性的，但15%-20% 可能表现出恶性行为。在CT 特征边界清楚的实性增强肿块，边缘光滑，与其他间叶肿瘤相似（图17 ）。MR 特征与身体其他部位的副神经节瘤相似，具有中高T2 信号、明显的弥散限制，并且由于肿瘤的血管性质而增强（图18 ）。轻度T1 高信号可能有助于区分膀胱副神经节瘤与其他非上皮病变，例如神经纤维瘤或平滑肌瘤。大多数膀胱副神经节瘤采用肾上腺素能阻塞和切除术治疗。
图17. 61 岁男性的副神经节瘤，表现为血尿。（A ） 排泄期CTU 显示一个圆形膀胱肿块（箭头），使膀胱腔和膀胱周围脂肪凸出。进行了经尿道切除术。（B ）病理显示 边界清晰的实体瘤块取代了固有肌层，并伴有密集的细胞zellballen 生长模式( 插图) 。Zellballen 在德语中是“ 细胞球” 的意思。肿瘤嗜铬细胞的固体生长被支撑细胞和脆弱的纤维血管基质分离成小巢。肿瘤细胞大且呈多边形，具有丰富的嗜酸性粒细胞颗粒细胞质和均匀的细胞核和光滑的染色质。这些发现提示副神经节瘤的诊断。
图18. 62 岁男性的副神经节瘤，排尿后出现头痛。（A ） 脂肪饱和T1 增强MR 显示两个强烈增强的膀胱肿块（箭头）。这些病变在弥散加权MRI 上显示明显的弥散受限（未显示）。（B ） 大体病理标本照片显示光滑的圆形病灶，确诊副神经节瘤。
膀胱血管瘤可能散发或与Sturge-Weber 综合征或Klippel-Trenaunay 综合征等疾病相关，尤其是当存在多发性血管瘤时。与身体其他部位的血管瘤类似，膀胱血管瘤是富血管肿块，CT 上可能有代表静脉结石的小环状钙化和MRI 上T2 高信号。有丝分裂象的缺失有助于组织病理学区分血管瘤和血管肉瘤。治疗选择包括膀胱镜电灼术或切除（如果足够大）。
膀胱淋巴管瘤是罕见的良性淋巴瘤，影像学检查结果存在差异，但通常情况下，淋巴管瘤表现为光滑的非状肿瘤，使膀胱表面隆起。通过直接观察，肿瘤可以表现为具有光滑轮廓的红色肿块（图19 ）。化学位移成像已用于显示肠系膜和腹膜后淋巴管瘤的脂质含量。
图19. 42岁女性的淋巴管瘤，表现为血尿。（A ） US 图像显示膀胱前壁（* ）周围的囊性肿块（箭头）。（B ） T2 显示相应的高信号病变（箭头）。A 和 B 均存在膀胱外源性压迫（* ）。（C ） 腹腔镜切除术时的照片显示光滑的红色表面。手术病理结果证实了膀胱淋巴管瘤的诊断。
脂肪瘤是由脂肪组织组成的罕见的包膜肿块，通常表现为膀胱壁的内生突起（图20 ）。脂肪瘤的均匀衰减小于-20 胡，至少部分在膀胱壁中，可在CT 上诊断脂肪瘤。脂肪瘤在MRI 的所有序列中显示出与脂肪相同的信号强度，随着脂肪抑制而失去信号强度，并在脂肪瘤和尿液之间的脂肪– 水界面的对相化学位移MRI 中表现出“ 印度墨水” 伪影。
脂肪瘤是由脂肪组织组成的罕见包裹性肿块，通常表现为膀胱壁的内生突起( 图20) 。小于20 HU 的均匀脂肪密度，至少部分位于膀胱壁，在CT 上可诊断为脂肪瘤。在MRI 的所有序列中，脂肪瘤显示与脂肪相同的信号，随着脂肪抑制信号降低，并在脂肪瘤和尿液之间的脂肪– 水界面的反相化学位移MRI 中显示“印度墨水”伪影。
图20. 59 岁男性的膀胱脂肪瘤，表现为腰痛和盆腔痛。CT 显示右侧膀胱上壁的粘膜下肿块脂肪瘤（箭头），其密度与脂肪相似。T1 显示右侧膀胱上壁的高信号病灶，与CT 异常相关。
神经纤维瘤是一种神经鞘肿瘤，可能发生在膀胱中，更常见于与I 型神经纤维瘤病相关，而非散发性发生。它们在膀胱中更典型地呈丛状，在生命早期出现。膀胱的神经丛在三角区附近进入，丛状神经纤维瘤可能表现为膀胱壁增厚或结节状肿块，具有典型的“蠕虫”外观( 图21) 。肿块通常在CT 上表现为低密度，特征是T1 低信号，靶样T2 高信号，在MRI 上表现为中央高强度粘液样间质的强化( 如果是丛状的话) ，否则表现为均匀强化。可能会累及骨盆内的邻近器官，并可能延伸至神经孔。
图21. 20 岁女性盆腔疼痛的1 型膀胱神经纤维瘤病。T2 图像显示不对称增厚的膀胱后壁（实箭头），具有不规则的匐行高信号结构，具有继发于沿多个神经束节段的细胞增殖的“ 蠕虫袋” 外观。请注意存在骶丛状神经纤维瘤（A 中的虚线箭头）。（C ） 增强T1 显示相应的增强（箭头）。钆浓度增加引起膀胱部分信号降低。活检结果证实了丛状神经纤维瘤病的诊断。
炎性肌纤维母细胞瘤是梭形细胞间叶肿瘤，很少发生在膀胱中，有多种名称，包括炎性假瘤、假肉瘤性纤维粘液样瘤和结节性筋膜炎。炎性肌成纤维细胞瘤是更广泛的炎性假瘤中的一种特殊肿瘤病变，包括肿瘤和非肿瘤实体。在年轻人中，膀胱炎性肌成纤维细胞瘤通常发生在膀胱前壁或圆顶（图E20 ）。由于它们的位置导致晚期阻塞症状，炎性肌成纤维细胞肿瘤可能表现为边界光滑、T2 明显高信号和进行性明显增强的大肿瘤，通常伴有环形增强，明显没有坏死。身体其他部位的炎性肌纤维母细胞瘤可能会根据存在的纤维组织和粘液样基质的数量显示不同的相对信号强度。其外观与儿童横纹肌肉瘤重叠，间变性淋巴瘤激酶蛋白水平检测可能有助于区分。炎性肌成纤维细胞肿瘤在组织病理学检查中显示成纤维细胞梭形细胞，几乎没有异型性（图E21 ）。切除后可发生局部复发，在极少数情况下，炎性肌纤维母细胞瘤可能是恶性的，需要进行治疗后监测。表6 总结了良性间叶肿块的影像学特征。
平滑肌肉瘤是最常见的非上皮性膀胱肿瘤，往往更常见于成人，在超过60% 的病例中表现为攻击性行为。这些肿瘤对男性的影响比对女性的影响更大，发生在不同年龄的患者中，并且在以前接受过放射治疗或有接受环磷酰胺化疗史的患者中的频率增加。肿瘤通常很大，呈息肉状，通常发生在膀胱穹顶。区分膀胱平滑肌肉瘤和膀胱平滑肌瘤可能很困难，因为这些病变在T2 都显示低信号。边界界限不清、邻近结构的侵袭和坏死区域可能有助于区分平滑肌瘤和平滑肌肉瘤（图22 ）。与区分子宫平滑肌肉瘤和平滑肌瘤类似，可以通过评估扩散限制来区分膀胱平滑肌肉瘤和平滑肌瘤。
图22. 69 岁男性平滑肌肉瘤，前列腺特异性抗原水平升高，并伴有下尿路症状。(A) T2 显示不均匀大肿块(*) ，起源于膀胱后壁，导致左侧输尿管梗阻( 未显示) 。肿块边缘不规则，伴有不均匀的邻近淋巴结( 箭头所示), 提示肿块的恶性性质。(B) 显示低信号膀胱壁破裂( 箭头), 肿块与前列腺分离。(C) 肿块(*) 具有不规则的扩散限制病灶(b 值= 800) 。扩散限制有助于鉴别平滑肌肉瘤和平滑肌瘤，在平滑肌瘤中通常观察到T2 黑变。(D) 增强T1 显示肿块内部强化(*) 。
膀胱淋巴瘤并不常见，因为膀胱缺乏淋巴组织。膀胱淋巴瘤往往发生在晚期系统性淋巴瘤患者中（图E22 ）。淋巴瘤可能作为原发性膀胱淋巴瘤或继发性发生。粘膜相关淋巴组织膀胱淋巴瘤病变是最常见的继发性膀胱淋巴瘤，这种淋巴瘤与慢性膀胱炎病史之间存在关联。膀胱淋巴瘤在女性中更常见。影像学检查时，可能检测到孤立性黏膜下肿块、多个肿块或弥漫性膀胱壁增厚，较少见。膀胱淋巴瘤可见于氟18 氟脱氧葡萄糖（FDG ）PET/CT 时膀胱壁增厚，具有相应的FDG 亲和力。病变在T1 和T2 上显示中等信号，并在对比增强图像上轻度增强。
膀胱原发性髓外浆细胞瘤很少见，报道病例很少。多发性骨髓瘤的继发性膀胱受累更常见，但仍然不常见。膀胱浆细胞瘤表现为膀胱壁增厚，可能伴有明显的增强（图E23 ）。影像学表现与其他地方的髓外浆细胞瘤相似，在T1 和T2 具有中等信号，明显的弥散受限和均匀增强（图23 ）。
图23. 62 岁男性的浆细胞瘤。（A ） T2 显示膀胱前壁平滑增厚，伴有相关的中高信号（箭头）。（B ） 脂肪饱和度的对比增强T1 显示增厚的膀胱前壁的相应增强（箭头）。
膀胱的血管肉瘤也很罕见。在一项病例回顾中，16 例膀胱血管肉瘤病例中，有6 例曾接受腹部或盆腔放射治疗。大多数原发性膀胱血管肉瘤都有局部淋巴结转移。血管肉瘤是高级恶性肿瘤，可能表现为既往放疗部位附近的膀胱壁增厚( 图24) 。MRI 特征包括膀胱壁不对称增厚，T2 信号中等至高，增强，扩散受限。血管肉瘤是典型的嗜FDG 性肿瘤( 图25) 。
图24. 64 岁男性的血管肉瘤，有前列腺癌病史，接受了近距离放射治疗。（A ） T2 像显示膀胱后壁增厚（箭头），信号强度中等。在弥散加权MRI 中可以看到不对称的膀胱壁增厚和相关的弥散限制（未显示）。膀胱肿块活检可确诊血管肉瘤。（B ） T1 显示与近距离放射治疗种子相关的磁化伪影（箭头）。
图25. 87 岁女性的血管肉瘤，表现为肉眼血尿。（A ） 骨盆增强CT 显示膀胱壁前部不对称增厚（箭头）。（B ） 后续PET/CT 图像显示相应的氟-18 氟脱氧葡萄糖（FDG ）强烈摄取。请注意，用Foley 导管（箭头）对膀胱进行减压，以避免管腔中排泄示踪剂的活动干扰。经尿道部分切除术，组织病理学结果显示上皮样血管肉瘤伴广泛坏死侵入固有肌层。
未分化多形性肉瘤以前被称为恶性纤维组织细胞瘤。这种罕见的膀胱肿瘤也与既往放疗史有关。需要彻底取样以排除尿路上皮癌成分，因为伴有肉瘤样分化的尿路上皮癌更为常见。肿块往往很大，但没有中心坏死，与上皮癌不同，上皮癌通常表现为中心坏死和表面不规则。影像学表现是非特异性的，包括不均匀强化和弥散受限( 图26) 。肿瘤的名称来源于组织学检查中未分化的细胞形态( 图E24) 。
图26. 未分化多形性肉瘤( 以前称为恶性纤维组织细胞瘤) 患者，43 岁，表现为血尿和尿潴留。(A) 增强CT 显示不均匀增强的肿块，起源于大的膀胱憩室( 红色虚线) 中，有钙化边缘，起源于膀胱( 黄色虚线) 。(B) T2 显示憩室中的肿块( 红色虚线), 信号不均匀。这个肿块也显示不均匀强化和扩散限制( 未显示) 。不均一性可能代表坏死区域。膀胱部分切除术和病理检查证实了未分化多形性肉瘤的诊断。黄色虚线= 膀胱。
膀胱骨肉瘤 是一种恶性局部侵袭性膀胱肿瘤，表现为类骨质生成; 它往往发生在7 岁的患者身上，在男性中更常见。一些患者有放射治疗史，其他类型肉瘤患者也是如此。这些肿瘤通常出现在膀胱三角区。他们可能有也可能没有钙化病灶，可能表现为不明显肿块或弥漫性膀胱壁增厚。在CT 图像上可检测到细小钙化。骨肉瘤应在组织病理学上与其他成骨膀胱肿瘤相鉴别，例如癌肉瘤（即伴有骨肉瘤分化的尿路上皮癌）。这些病变大、孤立，通常为息肉样，可能是侵入性的和/ 或出血性的。
横纹肌肉瘤 是成人中一种罕见的肿瘤，也是10 岁以下儿童中最常见的膀胱肿瘤，起源于骨骼肌细胞。横纹肌肉瘤通常散发; 然而，它确实在患有某些遗传病的患者中发生得更频繁，包括 TP53 突变和神经纤维瘤病以及之前暴露于辐射和烷化剂。在儿童中，这种肿瘤通常是葡萄状的横纹肌肉瘤，表现为息肉样（图27 ）。这种恶性肿瘤亚型可见于膀胱和身体的其他部位。葡萄状外观归因于覆盖着富含粘液的基质的一层肿瘤细胞。在成人中，横纹肌肉瘤通常为浸润性肿块或累及膀胱底部或三角区的肿块，并且通常与尿路梗阻有关。病变具有相关的炎症，区分膀胱基部横纹肌肉瘤和前列腺横纹肌肉瘤可能具有挑战性。这些病变表现出T1 信号低信号、T2 信号高信号和异质性增强。它们可能直接侵入邻近的盆腔结构。表7 总结了恶性间叶肿块的影像学特征。
图27. 因膀胱肿块就诊的4 岁男孩葡萄状横纹肌肉瘤。T2 脂肪抑制图像显示一个不均匀的肿块扩张膀胱( 箭头) 。T1 脂肪抑制图像显示肿块成分具有葡萄状外观的圆形强化结构( 箭头) 。组织取样证实了葡萄状横纹肌肉瘤的诊断。
区分膀胱恶性肿瘤和非肿瘤性肿块至关重要，但在影像学检查中并不总是可行的。通常需要进行膀胱镜检查和组织取样。
输尿管在三角区有一个短而斜的壁内走行，形成输尿管膀胱交界处，可能会使膀胱腔略微凸出，并可能被误认为肿块。这种凸起通常是细小且对称的，常见于老年患者（图28 ）。不规则性和占位效应与输尿管膀胱交界处的肿瘤有关，通常伴有一定程度的流出道阻塞，表现为上游输尿管积水。慢性膀胱出口梗阻也会加剧输尿管膀胱交界处增厚，慢性膀胱出口梗阻会导致膀胱壁弥漫性小梁增厚，常见于良性前列腺增生、慢性尿道狭窄或神经源性膀胱患者。膀胱的充分扩张是避免误诊肿块病变的关键。
图28. 54 岁男性输尿管膀胱交界处对称性增厚，CTU 更好地显示在平扫CT 中发现的远端输尿管增厚。CTU 显示输尿管膀胱交界处对称性光滑增厚（箭头）。壁内输尿管可能看起来突出到膀胱腔中，并且可以模拟膀胱肿块，具体取决于其位置。
严重的膀胱炎症可以是肿块样的，类似肿瘤，特别是不对称的。膀胱本身可能是感染的原发部位，也可能由于邻近器官的扩散而继发感染，如复杂的憩室炎、肠炎、阑尾炎破裂或盆腔炎( 图29) 。相邻脂肪与粘膜下水肿病灶脂肪束有助于将诊断指向感染性原因(36) ，该感染性原因在临床上可能与尿液分析结果相关。
图29. 20岁克罗恩病男性患者出现局灶性肿块样膀胱炎，表现为下腹痛。(A) 冠状T2 显示膀胱穹窿处的低信号肿块( 实线箭头), 与小肠的栓系袢( 虚线箭头) 相关。(B) 冠状增强T1 显示炎症性膀胱肿块的强化( 实线箭头) 和复杂穿透性克罗恩病的明显强化( 虚线箭头) ，上游肠管扩张(*) 代表梗阻。
膀胱炎( 即膀胱炎症) 可能继发于感染性或非感染性原因。出血性膀胱炎包括伴有血尿的膀胱炎，通常在免疫功能低下的患者中由病毒介导。出血性膀胱炎可见于接受盆腔放疗或使用环磷酰胺、异环磷酰胺和博莱霉素等特定药物化疗的患者。在CT 图像上，膀胱壁通常明显增厚，粘膜增强，这可能类似恶性肿瘤。相对于增厚的膀胱壁而言，管腔的高密度是由于出血( 图30 ，E25) ，通常伴有邻近的高密度脂肪束。鉴别高密度腔内凝块和膀胱肿块有时是一个诊断挑战。测量平扫和对比增强图像之间的CT 值对于评估增强至关重要。使用双能CT 获得的碘图有助于区分血栓和肿瘤。
图30. 69 岁女性急性出血性膀胱炎，有宫颈癌和盆腔放疗病史，目前正在服用抗凝药物，表现为肉眼血尿。静脉增强盆腔CT 图像显示膀胱壁不对称肿块样增厚，伴有粘膜过度增强和因脱落而出现不规则（箭头）。
膀胱的非肿瘤性炎症性假瘤是一种罕见的良性疾病，可见于复发性膀胱炎或既往膀胱手术患者。在组织学上，它的特征是炎症细胞浸润，伴有不同程度的纤维化。在图像上，它可能表现为边缘不规则的孤立内生息肉状团块。它可以通过膀胱壁延伸到膀胱周围的脂肪中，并且可以在膀胱的任何部位发现。然而，三角区往往会幸免( 图31) 。早期的外周强化是由于外周的新生血管和炎性细胞，而纤维化则导致延迟的中心增强。
图31. 正在接受免疫治疗的89 岁肺癌男性的炎性假瘤。CTU 评估肉眼血尿。（A ） 使用分流推注技术获得的轴位盆腔CTU 显示膀胱中有肿块（箭头）。（B ） 从同一双能CT 重建的碘图显示肿块内部增强并延伸到膀胱壁（箭头）。怀疑尿路上皮癌，但经尿道膀胱肿瘤切除术的膀胱镜组织病理学结果显示炎症，无恶性肿瘤证据。
鉴于膀胱与邻近的泌尿生殖系统结构( 如子宫、附件和前列腺) 接近，良性疾病可能表现为类似恶性肿瘤的肿块。女性盆腔深部子宫内膜异位症可累及膀胱，表现为膀胱肿块，尤其是单发肿块时。膀胱后壁和膀胱顶最易受影响，因为它们靠近子宫。在CT 图像上，子宫内膜异位症表现为软组织强化肿块。在MR 图像上，肿块呈T2 低信号，由于异位子宫内膜腺组织的存在，T1 信号呈不同程度的高信号( 图32) 。由于纤维化，异位种植可以显示出增强。前穹窿经常消失，伴随着子宫与膀胱后壁的束缚。
图32. 39 岁女性的膀胱子宫内膜异位症，影像学检查发现膀胱肿块，但膀胱镜检查未见。（A ） 冠状位T2 显示左侧前外侧膀胱穹顶处有低信号肿块（箭头）。膀胱壁与肿块的界面是钝的，这与浆膜表面的植入相容。（B ） 增强T1 减影MR 图像显示膀胱壁上子宫内膜异位种植（箭头）增强。
可注射的膀胱癌基准标志物通常用于图像引导放射治疗的精确靶向（74 ）。由碘化聚乙二醇（PEG ）组成的基准标记物中的聚合物在CT 图像上是高密度的，在增强的CT 图像上可能被误认为是肿瘤，特别是在治疗干预史未知的情况下（图33 ）。多个超高密度通常为圆形或椭圆形。根据注射部位的不同，它们可以出现在膀胱粘膜上、膀胱内甚至膀胱外。这些是可吸收的，平均能见度持续时间为3 个月。
图33. 碘化聚乙二醇水凝胶微粒(TraceIT 水凝胶；Augemenix) 对一名有膀胱尿路上皮癌病史的85 岁男性患者进行了膀胱注射，该患者接受了切除和近距离放射治疗。(A) 常规监测强骨盆CT 图像显示沿着膀胱粘膜和其他膀胱壁内和膀胱周围脂肪的多个圆形至椭圆形增强病灶( 箭头), 疑似复发恶性肿瘤。与泌尿科医生的沟通讨论表明，水凝胶微粒被注射到膀胱壁中，并用作近距离放射治疗的基准标记。(B) 盆腔CT 图像证实了水凝胶的内在高密度( 箭头) 。膀胱镜检查( 未显示) 也没有发现任何复发恶性肿瘤的证据。
膀胱肿块和肿块样病变有多种原因，通常需要组织取样和组织学评估才能明确诊断。影像学检查对于识别膀胱肿块和恶性肿瘤分期至关重要。最佳膀胱扩张对于识别膀胱肿块至关重要。MRI ，尤其是使用VI-RADS 模式，可更好地评估肌层受累情况。结合泌尿学评估，了解影像学特征的病理相关性有助于对膀胱肿块和肿块样病变的正确处理。
图 E1 ： 获得性膀胱憩室。憩室切除术标本的显微照片显示，膀胱壁由尿路上皮粘膜（箭头）组成，与脂肪组织并列。固有肌层非常衰减，以至于它只能被看作是孤立的罕见束（实心箭头）。
图 E2 ： 先天性膀胱憩室。憩室切除术标本的显微照片显示膀胱壁高度减弱，但与获得性憩室不同，显示固有肌层保留（双头箭头）。
图 E3 ： 起源于膀胱憩室的鳞状细胞癌。膀胱前列腺切除术标本的显微照片显示癌侵入憩室周围脂肪组织（单头箭头）。请注意未受累的憩室壁，它缺乏中间的固有肌层（双头箭头）。
图 E4 ： 膀胱癌的原发性肿瘤分期。插图显示了基于膀胱壁浸润深度的膀胱肿瘤分期的主要分类。
图 E5 ： 尿路上皮癌的浆细胞样变体。显微照片显示浸润和折痕状单个肿瘤细胞，其中包含偏心细胞核和嗜酸性粒细胞质，类似于正常浆细胞。这种尿路上皮癌变体包含的肿瘤细胞也可能对 CD138 进行染色（正常浆细胞也是如此），这是一个诊断陷阱。
图 E6 ： 一名 58 岁男性尿路上皮癌的浸润性淋巴上皮样变异。轴向对比增强 T1 加权脂肪抑制 MR 图像显示左输尿管膀胱交界处附近增强的不对称膀胱壁增厚（箭头），累及左输尿管远端。肿瘤显示膀胱外扩展，侵犯左精囊（箭头）。淋巴上皮瘤样特征变异往往具有侵袭性和侵袭性。
图 E7 ： 尿路上皮癌的浸润性淋巴上皮样变异。显微照片显示一片恶性尿路上皮细胞的实心片（实线箭头）侵入固有层。致密的反应性淋巴细胞浸润（虚线箭头）掩盖了肿瘤细胞。可以看到肿瘤增生的底部（箭头）。这种变体之所以如此命名，是因为它在形态上类似于鼻咽淋巴上皮癌，其中被淋巴细胞掩盖的癌模式更为常见。与后者不同，前者与 EB 病毒无关。
图 E8 ： 浸润性尿路上皮癌的微囊性变异。H&E 切片显示浸润性小管（虚线箭头）和一个直径为几毫米的微囊肿（实线箭头）。小管和微囊肿由单层肿瘤性尿路上皮细胞衬垫。内部可见嗜酸性粒细胞分泌物。肿瘤深入侵入固有肌层束（箭头）。膀胱的管腔表面仅显示粘膜糜烂，并且缺乏相关的外生性状成分（可能之前已切除）。在浅表活检材料中，这种变异可能在形态学上被误认为是膀胱炎性膀胱炎而不是浸润性癌，因为肿瘤细胞往往显示很少的细胞学异型性，因此具有良性外观。
图 E9 ： 尿路上皮癌肉瘤样变异的形态学，具有源自膀胱的异源元件。显微照片显示膀胱前列腺切除术切除标本，伴有高级别尿路上皮癌成分（实线箭头）、相邻的坏死肿瘤骨（虚线箭头）和坏死的肿瘤细胞碎片（箭头）。（高级别骨肉瘤成分（右上插图）显示密集堆积的间变性上皮样破骨细胞和肿瘤骨的介入小梁。（低级别软骨肉瘤成分（右下角插图）显示纤维软骨基质的马赛克，并带有一些散布的腔隙空间，其中包含恶性软骨细胞。
图 E10 ： 67岁男性的内翻性乳头状瘤并发原位尿路上皮癌。(A)冠状T2加权磁共振图像显示良性前列腺增生，导致膀胱内前列腺突出(*)，膀胱腔内有息肉样病变(箭头)。(B)轴位T2加权磁共振图像显示一根被尿液包围的细茎(箭头),与乳头状病变相关。肿瘤被切除，病理结果显示内翻性乳头状瘤并发尿路上皮原位癌。
图 E11 ： 低恶性电位形态的状尿路上皮肿瘤。经尿道切除术标本的显微照片显示简单的、未融合的肿瘤的浅表碎片，由中央纤维血管核心（实线箭头）组成，衬有增生和细胞增多的尿路上皮（虚线箭头），细胞学异型性极小，无有丝分裂活性。看不到肿瘤与固有层相连的基底，但侵袭不是该实体的问题。
图 E12 ： 一名 48 岁复发性尿路感染女性的浸润性鳞状细胞癌。（A ） 轴向增强 CT 图像显示肿块增强和弥漫性膀胱壁增厚，并向前延伸到腹壁（箭头）。（B ） 非增强 CT 图像显示与膀胱肿块相关的钙化（箭头）。
图 E13 ： 一名 40 岁男性直肠疼痛和尿道湿疣的疣状癌。轴向增强 CT 图像显示一个横跨膀胱左右轴的大结节性肿块 （* ）。结节性肿块之间的密度病灶代表膀胱腔。膀胱和直肠之间的脂肪平面（箭头）丢失并遮挡了前列腺。进行了结肠镜检查，发现外部压迫，但没有可见的肿块。初始活检未显示恶性肿瘤，但注意到人瘤病毒样炎症变化。随后的盆腔切除术诊断为疣状癌，累及膀胱、前列腺、精囊和周围软组织。
图 E14 ： 鳞状细胞癌疣状变异的形态; 整块切除术;H&E 5× 放大倍率。这是鳞状细胞癌的一种分化良好的变体，具有宽而平坦的边界（虚线箭头）推挤肌肉壁（实线箭头）。肿瘤鳞状细胞（箭头）的增生增殖扩散到膀胱腔并横向扩展，而不是像传统鳞状细胞癌那样深入膀胱壁。该肿瘤表现出高度膨胀的生长，充满膀胱腔直至破裂点，肿瘤通过该点形成瘘管。
图 E15 ： 一名 75 岁男性的印戒环腺癌，表现为镜下血尿。轴向 T2 脂肪抑制 MR 图像显示从右侧后外侧壁起源的腔内大 肿块。异质性 T2 信号（箭头）是由于广泛的粘液成分。肿块导致右侧远端输尿管与上游输尿管积水 （* ）
图 E16 ： 印戒细胞膀胱腺癌。显微照片显示具有“ 印戒环” 外观的散在细胞，这可以在涉及多个器官系统（如上下消化道、乳腺、膀胱、前列腺、睾丸）的腺癌中可见，其存在通常与侵袭性生物行为有关，无论起源部位如何。“ 印记环” 组织学外观（插图框）是一个非特异性描述性术语，指单个肿瘤细胞，其细胞核偏心放置（通常是由于胞浆内空泡）似乎将细胞核推向一侧，并伴有丰富的细胞质，类似于环的外观。
图 E17 ： 小细胞神经内分泌癌。显微照片显示一片实质的恶性神经内分泌细胞（实线箭头），细胞质稀少，核形成，核仁模糊，有大量有丝分裂象（虚线箭头），这是该肿瘤的特征。神经内分泌癌通常被视为与传统尿路上皮癌混合的一种成分，但偶尔会出现纯形式，如图所示。这些肿瘤往往显示大量坏死。肿瘤位于固有层内。上覆的尿路上皮（箭头）是良性的，没有显示异型增生或原位尿路上皮癌。
图 E18 ： 一名 67 岁男性的大细胞神经内分泌癌，表现为肉眼血尿和尿急增加。该患者接受了推测尿路感染的治疗，但症状持续存在，导致影像学检查。肾造期冠状重建期间多相 CT 尿路造影显示不对称性膀胱壁增厚和增强（箭头）。病理检查显示大细胞神经内分泌癌。
图 E19 ： 大细胞神经内分泌癌。显微照片显示具有非小细胞特征的肿瘤细胞，包括大细胞大小、更多细胞质和突出的核仁（实线箭头）。与小细胞癌相比，这种肿瘤通常表现出各种结构模式，包括带有外围栅栏的巢、类器官结构、玫瑰花结和小梁。与小细胞神经内分泌癌一样，这种大细胞神经内分泌癌可以是纯的，也可以是混合的，与传统的尿路上皮癌，并且可以显示大量的坏死和许多有丝分裂象（虚线箭头）。肿瘤累及固有层，上覆的尿路上皮（箭头）是良性的。
图 E20 ： 一名 58 岁女性出现血尿的炎性肌纤维母细胞瘤。矢状状位重建的 CT 尿路造影显示起源于膀胱穹顶的均匀、光滑、圆形的外生肿块。患者接受了经尿道膀胱肿瘤切除术，病理结果证实为炎性肌成纤维细胞瘤。
图 E21 ： 炎性肌纤维母细胞瘤。显微照片显示经尿道切除术标本，尿路上皮下方有多个边界不清的肿瘤碎片。细胞减少、梭形细胞浸润，用粘液样基质和淋巴浆细胞炎症取代固有层。
图 E22 ： 一名患有盆腔淋巴结肿大的 70 岁男性的淋巴瘤。融合 PET/CT 图像显示 FDG 活性对应于膀胱的弥漫性浸润性肿块样增厚。活检结果证实膀胱淋巴瘤。在横膈膜上方和下方也发现了广泛的 FDG 亲和性淋巴结肿大和骨性病变 （未显示）。
图 E23 ： 一名患有低丙种球蛋白血症的 89 岁女性的浆细胞瘤。轴向增强 CT 图像显示右侧膀胱下壁肿块均匀增强（箭头）。CT 引导下活检的组织学结果显示淋巴浆细胞增生伴克隆性浆细胞。患者接受了外照射放射治疗，缩小了肿块的大小。
图 E24 ： 未分化多形性肉瘤（以前称为恶性纤维组织细胞瘤）。显微照片显示肉瘤伴膀胱壁破坏和一条薄条覆盖的正常尿路上皮粘膜（箭头）。插图显微照片显示纺锤形和多形性细胞形态，无任何特异性分化的形态学或免疫组织化学特征。
图 E25 ： 一名 69 岁女性急性出血性膀胱炎，有宫颈癌和盆腔放疗病史，正在服用抗凝药物并出现肉眼血尿。膀胱镜检查获得的图像显示膀胱壁水肿和血管充血和出血区域。
