小叶肿瘤的诊断
临床病史
50岁女性，左乳外上象限约3cm大小肿块，B超示：边界不清，形态不规则，周边见血流信号，BI-RADS：4a。大体呈多结节状，质地比平时我们切的那种典型的硬脆的乳腺癌要软一点，质地细腻，鱼肉样，肉眼未见明确坏死，冰冻报了浸润性癌，前哨淋巴结未见转移。
术后石蜡：
镜下跟肉眼所见的“多结节状”比较符合，可见一坨一坨、成片的癌细胞。
癌细胞呈浸润性生长，其间有少量的纤细的纤维间隔，把这些成片的癌细胞分隔开。
疑惑：一般呈这种实性生长模式的，癌细胞异型性都比较大，并且有很多坏死，但是这一例癌细胞好像都长得差不多，也没见到明显的坏死。转移？原发？原发的话，是不是特殊类型的乳腺癌？
局部可见导管内癌成份，基本可确定是个乳腺原发的癌。
复习一下癌细胞多形性的判定。我们在评判的时候，核大小是与同一病例中临近的正常乳腺腺上皮细胞大小去相比（如果没有，就与正常淋巴细胞比）。比的是Size，指的是核面积，如果肿瘤细胞面积没有超过周围正常腺上皮细胞的1.5倍，评为1分。达到1.5-2倍，评为2分。超过2倍，评为3分。本例核多形性可以打到三分，腺管形成也是三分。
局部可以见到失黏附的癌细胞，细胞与细胞之间像有“静电”一样，你把我弹开，我把你弹开，大家互相都保持着距离。
放大看，局部癌细胞呈浆细胞样，胞浆红染，细胞核偏位，有的细胞核形态锋利，像被刀砍了一样。
胞浆内空泡。高鹏老师讲过，偏位的胞浆更容易出现在浸润性小叶癌里面去，看到胞浆粉染、丰富，偏位，出现粘液空泡，警惕是否为特殊类型的小叶癌。
免疫组化
E-cad显示浅浅的胞浆着色。
局灶的原位癌E-cad也是这种胞浆弱阳的表达模式。
正常的乳腺组织内对照：E-cad膜阳性。
癌细胞P-120胞浆着色
正常的乳腺组织内对照：P120膜阳性。
高鹏老师讲过，在小叶病变中，E-cadherin染色模式异常包括以下几种：
染色完全缺失（完全缺失最多见，表达减弱或者不完整同样属于异常，比如完整的细胞膜染色变成断断续续的细胞膜染色，或者强的完整的细胞膜染色变成微弱的显著降低的细胞膜着色）
部分，断续的细胞膜染色
完整的细胞膜染色，但强度显著减弱
定位发生改变：从膜的定位变成胞浆或者高尔基体旁的定位。细胞浆染色(点状，核旁高尔基区着色)
强的细胞膜染色(无功能，约10%)，判断不清楚时，增加P120和CKH染色辅助
所以我们不要局限于出现E-cad染色的完全缺失。只要是有染色的减弱，断断续续的微弱的膜着色，或者胞浆/高尔基体的着色，都要高度考虑小叶肿瘤
最终本例诊断为：浸润性小叶癌（实性型）
浸润性小叶癌资料复习
浸润性小叶癌的定义
是由失粘附的细胞组成的浸润性乳腺癌，失粘附的细胞通常以分散或单排、线性方式排列。
ICD-O编码
8520/3
病因
已经证明影响CDH1的突变是遗传性弥漫性胃癌（HDGC）和ILC的病因，它们使ILC发生的风险高达42％。
浸润性及原位小叶肿瘤最重要的过程是在16q上发生杂合性缺失导致CDH1双等位基因失活以及E-cadherin蛋白功能受损。
组织病理学
ILC的典型模式以小细胞增生为特征，这些小细胞缺乏粘附，单独分散在纤维结缔组织中，或单排、列兵样浸润间质，常在正常导管周围呈现同心图案。
肿瘤细胞具有圆形或凹陷形的卵圆形细胞核，偶尔有细胞质内腔隙形成，通常包含粘液样物。
核分裂不常见。这些经典细胞学特征与非典型小叶增生和原位小叶癌相同。
淋巴血管侵犯并不常见。
浸润性小叶癌的生长模式/分型
被描述的许多ILC模式中，它们具有经典ILC的细胞学模式或生长模式，但都缺乏细胞间的粘附性。浸润性小叶癌可分为：经典型、实性型、多形型、腺泡型、小管型、组织细胞型，以及高鹏老师讲到的伴有细胞外黏液分泌的乳腺浸润性小叶癌。
经典型浸润性小叶癌
经典型浸润性小叶癌：由分散的或线性排列的、失粘附的细胞组成，具有低-中等核级和较低核分裂；ER阳性，HER2为阴性/未扩增；并存小叶瘤形成；E-cadherin丢失。
浸润性小叶癌，经典型分散的增生的小细胞，排列成单列线状，侵犯间质。无促纤维间质反应。
实性型浸润性小叶癌
实性型浸润性小叶癌：由典型的非粘附性小细胞构成，但是这些细胞成片状生长，并且比经典型具有多的核分裂。
浸润性小叶癌，实性型失粘附的小细胞成片生长，浸润脂肪。
多形性浸润性小叶癌
多形性浸润性小叶癌（PLC）保留了小叶癌的独特生长模式，但表现出更高的多形性（定义为具有明显核多形性大细胞，4倍于淋巴细胞的大小/相当于高级别原位导管癌细胞的大小，有或没有胞浆内分泌特征），核分裂高于经典ILC。这种模式经常与原位小叶癌相关，表现出相同的多形性细胞学特征。PLC可能表现出顶浆分泌或组织细胞样分化，并且可能由印戒细胞组成。
多形性浸润性小叶癌：细胞特别异型，核特别大，染色很深、空泡核，核分裂多，核浆比显著升高，可以看到一些可塑性改变（两边挤压，把它变成一个很怪的出角的核形）
浸润性小叶癌，多形性，胞浆内分泌特征。注意有胞浆内分泌特征的多形性细胞。
浸润性小叶癌，多形性，胞内分泌特征(多形乳叶癌)在肿瘤细胞中，缺乏E-cadherin膜染色。
浸润性小叶癌（多形性小叶癌）P120的免疫组织化学显示肿瘤细胞胞浆着色。
腺泡型浸润性小叶癌
腺泡型浸润性小叶癌：细胞学特征同经典型小叶癌，出现原位癌样的腺泡，但是它是浸润，因为周围没有肌上皮也没有基底膜。
浸润性小叶癌，组织细胞型
浸润性小叶癌，组织细胞型：形态类似组织细胞，具有丰富的淡嗜酸性细胞质，细胞核具有低-中异型。具有组织细胞样形态的ILC细胞可能比较淡染，因此，它可能与组织细胞或颗粒细胞瘤相混淆。
组织细胞型浸润性小叶癌这种浸润性乳腺癌的小叶亚型E-钙粘蛋白蛋白阴性。
浸润性小叶癌，小管型
小管模式由管状生长模式和以线性模式排列的均匀小细胞的混合组成。在约1/3的小管癌中观察到原位小叶癌。
伴有细胞外黏液分泌的乳腺浸润性小叶癌