失眠、头痛、心胸不适，温胆汤合四逆散试试呗

导读

四诊信息

李X，女，63岁，2025年11月17日因入睡难伴发作性心胸不适及头痛多年前来就诊 ，期间也曾尝试各种治疗方法均疗效欠佳。

该患者眠差已多年，西药助眠，现最急迫的症状为发作性心胸不适、伴头痛。

现证：睡眠差，入睡难（需西药助眠），稍着急劳累后，常发胸骨两侧不适伴头痛，前额较重，甚则连及太阳穴，发作频繁，影响生活，盗汗，焦虑，眼涩，大便不利，溏结不调，排便费力，有甲状腺结节。舌质淡暗，苔薄白，舌面水滑，舌尖有红点；脉细略滑，左关弱。

辨证论治

大便不利，溏结不调，排便费力，舌质淡暗，苔薄白，舌面水滑，脉细略滑，为里有水饮；

盗汗，焦虑，眼涩，舌尖有红点，为水郁化热；

胸骨两侧不适，为胸中气机不利；

着急劳累后伴头痛，前额较重，甚则连及太阳穴，舌尖有红点，为水热上逆，表里不和，为有表证而无表邪。

综上所述，该患者为病位在半表半里，病机为胸胁气机不畅和痰热内扰并存，治以梳理三焦，清热化痰，镇冲安神。

四逆散合温胆汤加减

柴胡12，炒白芍12，炒枳壳12，姜半夏12，陈皮12，竹茹12，茯苓15，白术15，郁金12，香附12，川芎9，白芷9，珍珠母30，煅牡蛎30，茯神15，柏子仁12，甘草6。7付

四逆散可梳利胸中气机；千金温胆汤，主清利胸中痰热扰神；增香附郁金加强疏肝解郁之力，加川芎，白芷祛风止痛并引药至头部，珍珠母牡蛎降逆重镇安神，增加柏子仁配伍茯神养心安神。

附

【柴胡+枳芍+甘草】

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重，四逆散主之。方∶柴胡、枳实炙、芍药、甘草炙各十分。上四味，捣为散，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，兼主利。悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮；泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。《千金翼·卷第九伤寒上·太阳病杂疗法第七》四逆散

【橘皮竹茹+半夏生姜+枳实】

治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。竹茹二两，橘皮三两，枳实二两，半夏二两，生姜四两，甘草一两。上六味㕮咀，以水八升煮取二升，分三服。《千金·卷十二胆腑·胆虚实第二》千金温胆汤

复诊

 2025年11月24日复诊时反馈，服药后诸症均好转，昨日下午外出回家后，5，6点心胸头部不适再发，持续1小时左右，但程度和持续时间较之前明显减轻和缩短，乏力好转，大便已成形，排便费力减轻，眼涩减轻，睡眠无改善。查舌脉：舌质暗，苔薄白，水滑减轻，舌尖小红点减少。脉和缓有力，略滑。

除睡眠外，诸症均减轻，故在原方基础上稍做调整，因舌苔水滑和大便好转，故去茯苓只留白术健脾祛湿，因养心安神效果不佳，故去柏子仁加首乌藤增强活血养血之力，加天麻，与陈皮半夏白术配伍息风化痰止头痛。

温胆汤合四逆散加减  

柴胡12，炒白芍12，川芎9，炒枳壳12，姜半夏12，陈皮12，竹茹12，郁金12，香附12，天麻12，白术15，白芷9，首乌藤30，茯神15，珍珠母30，煅牡蛎30，甘草6。7付

睡眠改善不明显，余症状基本痊愈 。该患者自述最急迫症状心胸不适及头痛症状已解除，暂时想停药休息一段时间再继续治疗失眠。

总结

肝郁气滞证，虽都以肝气郁结为基础，但临床中也有诸多变证，如肝郁化火、肝气横逆犯胃、肝郁日久伤阴等，治疗时都可以四逆散为基础进行加减，如逍遥散、柴胡疏肝散等。

温胆汤治疗因水火气逆，造成的心神扰动，或胸腹胀满，如惊悸虚怯，虚烦不眠，梦寐不祥，坐卧不安等，后人在临床实践中，不断总结经验，又使其衍生出很多类方，从而扩大了其治疗范围，如：十味温胆汤（治心虚、惊悸等）、加味温胆汤（治痰火扰胎的恶阻）、恶阻温胆汤（治痰水上逆所治的妊娠恶阻）、温胆紫苏汤（用于津亏水热呕哕）、栀豉温胆汤（治痰火内扰所致的虚烦不得眠）、芩连温胆汤（治痰热内阻、胃热上逆的呕吐）等，均以竹茹、陈皮、茯苓、半夏为基础，治疗各有侧重，临床中可根据证候灵活化裁。