一， 首先，以案例开始我们今天的主题“胫骨平台骨折内固定的翻修术”。
一名47岁的男性在慢跑时扭伤，导致右膝关节肿痛伴活动障碍，当地医院检查显示右侧胫骨平台骨折，受伤后5天行内固定手术治疗。出院后前三周，医生建议患者脚趾着地不全负重，膝关节0°-45°范围内活动。出院后4周患者因为膝关节疼痛加重，来诊，复查X片显示骨折移位、内固定失效。如下图：
术前X线片显示内侧髁的剪切型损伤，外侧平台的关节面塌陷骨折。
术前CT显示，后外侧平台后侧缘粉碎骨折。
术后X片示，采用了后内侧Buttress钢板固定骨折。
4周后X片显示骨折移位，内固定失败。
二，内固定失败的原因分析。
1. 初次手术内侧平台没有解剖复位，存在明显的内翻畸形。
2. 后外侧塌陷的关节面骨块没有复位。
因此，异常的生物力学负荷和骨折本身的不稳定性导致了进一步的移位和内固定的松动。
在这种情况下，即所谓的“劈裂楔形骨折”，由下图的“1”、“2”和“3”点表示，剪切力作用于平台边缘的两个点处，并将其劈开（“1” 后方，“2” 内侧），然后力从第“3”个点穿出干骺端。如下图：
“劈裂楔形骨块”和平台边缘的连续性是关节稳定的重要因素。劈裂楔形骨块的解剖复位可以恢复边缘的连续性。通过支撑劈裂楔形骨块来维持复位，可恢复关节稳定性和下肢力线。然而，在本病例中，未能遵循这一重要原则。
三，术前评估。
3.1 术后4周膝关节屈曲和伸直均受限，并且存在膝关节内翻畸形。
3.2 术后3维CT显示骨折移位加重，内固定失效，后外侧关节面处仍有塌陷。如下图：
四，术前计划。
1. 使用原切口取出之前的钢板，并清理骨折端，以复位后内侧骨块。
2. 使用内后方Buttress钢板和内侧钢板对后内侧骨块进行双钢板固定，以提供最佳稳定性。
3. 通过前外侧切口并牵开半月板，以便直视关节面。
4. 行外侧平台的截骨，以便直达中央塌陷骨折。
5. 复位后使用拉力螺钉的“排钉”技术固定塌陷的骨折块。
6. 使用外侧支撑钢板固定截骨后的骨折块。
7. 若复位关节面后残留骨缺损则需要植骨。
五，翻修手术过程。
1，俯卧位，仍然用原手术切口。
2，去除原钢板，用骨刀打开并清理骨折端以利于复位。
3，复位内侧髁骨块，点式复位钳固定，垂直骨折线拧入1枚螺钉，然后分别在后内侧和和后侧置入2块3.5mm LCP 钢板固定骨块。如下图：
4. 松止血带，将患者仰卧，患侧臀下适当垫高，重新消毒铺单。行前外侧手术切口，从关节面近端4厘米处开始，沿外侧中线向下延伸至Gerdy结节，再向下至胫骨结节外侧。使用手术刀切开髂胫束，并在Gerdy结节处进行锐性剥离。打开关节囊，牵开半月板，用骨刀行外侧平台截骨。如下图：白箭示半月板，蓝色箭示外侧平台截骨处。
翻开截骨，直接显露骨折塌陷处，用顶棒将其顶起，将塌陷的游离关节面骨块复位，并用2枚3.5mm螺钉固定，复位截骨骨块，3枚螺钉行“排钉”固定，再加用一块“T”形支撑钢板。如下图：
5，术后康复计划。
建议患者在术后4周内进行足尖触地活动，然后逐步进行部分负重，并在术后3个月达到完全负重。翻修手术后2周，待伤口完全愈合后，开始进行物理治疗。两年随访时，患者在影像学和临床表现上均取得了良好结果，右膝关节活动范围正常，且在影像学上没有出现骨关节炎迹象。
六，总结
胫骨平台骨折的处理仍然具有挑战性，如本病例所示。治疗的目标是恢复力线、解剖复位关节面、保护半月板以更好的恢复功能。要取得成功的治疗效果，首先必须对患者情况和损伤特征进行详细评估。
总体而言，本病例总结了胫骨平台骨折切开复位内固定治疗失败的病因。由于其复位和力线不良（内翻）导致了异常的载荷分布，内固定早期就出现了失效。随后的翻修手术解决了后外侧塌陷骨块复位和固定的问题。此手术策略可以为外科医生在处理类似胫骨平台骨折固定失败的情况下提供参考。
参考文献
Failed Fracture Fixation.