患者一般信息
姓名：某某
性别：女
年龄：53岁
就诊日期：2025-12-12
主诉：上腹饱胀，呃逆，泛酸，心烦眠差1月余。
现病史
1月前患者无明显诱因出现上腹饱胀，左胁胀满不适，生气后为甚。口干，呃逆，泛酸，纳少，大便黏，大便不畅，心烦，眠差。无口苦，无恶寒怕冷，无出汗。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
患者在当地卫生院就诊，该院给予（枸橼酸莫沙必利片，奥美拉唑肠溶胶囊，食消饮颗粒）口服，上腹饱胀，泛酸稍缓解，但仍呃逆，左胁胀满，心烦眠差，纳少，大便黏，大便不畅。患者为求中医治疗，来我诊所就诊。
既往史
既往有高血压，白内障，双眼近视。
中医诊断：痞满
六经辩证：厥阴病
01
方剂：四逆散合枳术丸，半夏泻心汤
组成：柴胡15g枳实10g白芍10g炙甘草6g白术30g姜半夏15g黄连8g黄芩10g干姜5g大枣6g党参10g厚朴8g山楂15g内金10g
5副 水煎服，每日3次 每次200ml
02
二诊：2025-12-19
患者诉上腹饱胀，左胁胀满不适，口干，泛酸，纳少，大便黏，大便不畅稍缓解，仍诉心烦，眠差，呃逆等症状，另加酸枣仁10g养心安神，助眠。
方剂： 柴胡15g枳实10g白芍10g炙甘草6g白术30g姜半夏15g黄连8g黄芩10g干姜5g大枣6g党参10g厚朴8g山楂15g内金10g酸枣仁10g
5副 水煎服，每日3次 每次200ml
03
三诊：2025-12-26
患者诉上腹饱胀，左胁胀满不适，口干，泛酸，纳少，大便黏，大便不畅明显缓解，诉心烦，眠差，呃逆等症状稍缓解。
方剂： 柴胡15g枳实10g白芍10g炙甘草6g白术30g姜半夏15g黄连8g黄芩10g干姜5g大枣6g党参10g厚朴8g山楂15g内金10g酸枣仁10g
5副 水煎服，每日3次 每次200ml
三诊后电话回访上述症状已愈。
按语：
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一诊患者核心症状是上腹饱胀，左胁胀满不适，心烦，眠差，脉弦细。
核心病机：肝气郁结，阳气内郁，不能通达四末，肝失疏泄，横逆犯脾，致肝脾不和。
《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人胁下痛如胀，四逆散主之。”。
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二诊核心症状上腹饱胀，口干，呃逆，泛酸，纳少，大便黏，大便不畅。
核心病机：胃虚，水饮内停，寒热错杂于心下，气机不通而形成心下痞。
见于伤寒论第149条:伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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三诊核心症状上腹饱胀，纳少，大便黏，大便不畅泛酸，呃逆。
核心病机：饮食伤及脾胃，脾胃气机失调，枢机不利，则肝气郁滞，则心下痞，枳术丸为补益脾胃为主，故白术之量倍于枳实，脾胃气机恢复，达到化食除积之效。
枳术丸为张元素所制，并被其弟子李杲收载于《内外伤辨惑论》中。枳术丸乃是张元素将《金匮要略》枳术汤衍变而来。
枳术丸中枳实用量倍于白术，且用汤剂，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，证属气滞水停，治当行气消痞。故重用枳实，以消为主，且宜速去。
金元时代，民族矛盾十分尖锐，兵荒马乱，疾病流行。以张元素、李杲为代表的易水学派医家认为，由于百姓身居厄地，颠沛流离，饮食失节，所患疾病，多由脾胃内伤，劳役过度所致。
故张元素针对脾胃气虚食积证，变换枳、术用量，既重用白术，又用荷叶烧饭为丸，意在以补为主，再易汤为丸，治以缓消。
对四逆散六经归属的认识
#1
少阴病说（成无己）
认为少阴为三阴之枢，邪入少阴，枢机不利，阳气内郁。
#2
厥阴病说（柯琴）
主张四逆散实为厥阴病主方，因厥阴为阴尽阳生之经，气机郁滞则阴阳不相顺接。
#3
少阳病说（陆渊雷）：
提出四逆散证属少阳枢机不利，气郁化火，横犯脾胃。
实质：四逆散证属少阳与厥阴之间的“枢机不利”，病位在肝、胆、脾、胃，以气机郁滞为核心，贯通三焦。
作者简介
邹后宇，青龙战队
毕业于重庆医科大学中西医临床医学专业，中共党员，中西医结合内科主治医师，执业中药师，从事中西医结内科工作15余年
2021年9月创立巫山邹后宇中医综合诊所，临床擅长运用中医中药，中药穴位贴敷治疗成人及儿科常见病，多发病。
作者 | 邹后宇 青龙战队
编辑 | 王 兵
校对 | 黄雪妹