《Neurooncology Advances》 2025年10月 25日在线发表伊朗Shahid Beheshti University of Medical Sciences的Shahin Naghizadeh , Maryam Zohrabi-Fard , Amir-Ahmad Keramati ,等撰写《联合次全切除术与立体定向放射外科治疗大的前庭神经鞘瘤：系统综述与荟萃分析。Combined subtotal resection and stereotactic radiosurgery for large vestibular schwannomas: A systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1093/noajnl/vdaf199. ）。
要点
· STR/NTR 联合 SRS 能有效保护面神经功能，适用于大的前庭神经鞘瘤的治疗。
· 术前的 HB 和 GR 分级能很好地预测长期的功能恢复情况。
· 在采用联合治疗方案处理实体肿瘤时，肿瘤控制率较高。
此次更新的荟萃分析综合了针对大型（Koos Ⅲ-Ⅳ级）前庭神经鞘瘤采用计划性次全/近全切除术随后进行立体定向放射外科治疗的近期疗效结果。独特的是，该分析还通过荟萃回归分析量化了预后影响因素。除了证实与历史上的完全切除术相比，这种手术方式能实现更高的肿瘤控制且能更好地保留面神经外，我们还表明，基线的 HB/GR 状态强烈预示着长期功能情况，而囊性形态则与较低的控制效果相关——这些信息对于咨询、手术意图（尽量减少安全残留）以及监测强度的制定都具有指导意义。我们还表明，手术与放射外科之间的间隔时间在当前的实践范围内不会对控制效果产生实质性影响，从而允许根据恢复情况灵活安排治疗时间。这些数据完善了“以神经为中心”的模式，并通过定量阈值来指导患者的选择、期望和随访。未来的工作应标准化残留体积的报告、前瞻性验证风险分层路径（特别是对于囊性肿瘤），并开发整合术前功能和肿瘤一致性以实现个体化治疗的决策工具。
背景：
大的前庭神经鞘瘤（VS），尤其是 Koos 分级为 III - IV 级的肿瘤，通常需要在控制肿瘤与保留颅神经之间取得平衡。本荟萃分析评估了计划进行部分切除或近乎全切除（STR/NTR）后继以立体定向放射外科（SRS）的治疗效果，并探讨了预后因素。
前庭神经鞘瘤（简称VSs），也被称为听神经瘤，是起源于前庭听神经的良性肿瘤。对于大型 VSs（Koos 分级为 III-IV 级，通常直径≥2.5-3 厘米）的治疗，传统上一直将最大限度地切除肿瘤作为实现治愈的首要目标。然而，在过去十年中，治疗理念发生了转变，从常规的大体全切除术（GTR）转向以“神经为中心”的方法，该方法优先考虑颅神经的保护。对于大型肿瘤，采用次全或近乎全切的显微外科手术切除，然后对残留肿瘤进行立体定向放射外科治疗（SRS）的综合策略逐渐成为一种颇具吸引力的折衷方案。通过有意保留关键结构上的少量肿瘤残留，并对其进行集中放疗，外科医生旨在实现肿瘤控制与功能结果之间的平衡。现代系列研究报告称，采用这种综合方法治疗大型肿瘤时，面部神经功能和听力得以良好保留，肿瘤控制率接近 GTR 的水平。
大型VS尤其具有挑战性，因为在这种情况下进行积极切除手术会带来面部瘫痪和听力损失的高风险。关于KoosIV 级肿瘤的手术历史结果表明，颅神经功能方面的效果不佳——例如，在对大型肿瘤进行全切除手术的患者中，长期保留面神经（House–Brackmann分级 I 或 II 级）的比例仅为约 50%。对于大型肿瘤病例，听力的保留率通常很低（往往低于 20%）。相比之下，越来越多的证据表明，计划性次全切除（STR）或近全切除（NTR）结合辅助立体定向放射外科（SRS）能够显著改善这些功能结果。Starnoni 等人系统地回顾了这种“混合”方法，报告称在 248 名患者中，面神经保留率为 96%，听力保留率约为 60%——这些结果远远优于仅依靠显微手术所能达到的水平。组合治疗方法的肿瘤控制率约为 94%，与完全切除的控制率相当（在经验丰富的中心通常超过 90%）。这些研究结果促使更多医疗机构采用了这种联合治疗方式，如今许多颅底手术团队都主动选择进行部分切除手术，以保护神经功能，同时依靠放射外科技术来防止神经再生。
尽管早期结果令人鼓舞，但仍存在一些重要问题亟待解决。关于针对大型VS的STR/NTR + SRS 方法，现有的文献大多为单中心回顾性研究，其纳入标准和结果定义各不相同。该方法的效果的普遍适用性和长期持久性仍需进一步明确。此外，影响这种方法成功与否的潜在预后因素尚未得到充分阐明。例如，直观上可以预期，术前神经功能良好的患者可能疗效更好，但这种影响的程度尚未在各研究中进行量化比较。同样，肿瘤特异性因素，如一致性（囊性 vs 实质性）或生长速度，可能会影响残余肿瘤对放射外科的反应情况；然而，相关数据有限且存在一些矛盾之处。Starnoni等人之前的一项综述并未对这些因素进行正式的荟萃回归分析，此后又有几项新的系列研究发表。
为弥补这些不足，我们对大型VS的联合微外科手术与放射外科治疗进行了更新的系统性综述和荟萃分析。我们的目标是汇总最新的肿瘤控制和颅神经功能结果，将这些结果与历史基准（包括之前的荟萃分析和单独的全脑放射治疗系列）进行比较，并探索影响结果的潜在预测因素，如术前HB/GR 评分和肿瘤特征。我们还评估了证据的质量以及是否存在发表偏倚。通过综合最新的数据，我们旨在为神经外科医生提供关于 STR/NTR + SRS 作为大型VS治疗模式的有效性的更清晰理解，并为患者咨询和管理决策提供参考。
方法：
遵循PRISMA 标准，对四个数据库中 2017 年 1 月至 2025 年 1 月期间发表的关于在大型椎管内肿瘤中先进行 STR/NTR 治疗后实施 SRS 的研究进行了系统综述。使用随机效应模型计算了肿瘤控制、面神经保留（House-Brackmann Ⅰ-Ⅱ级）和听力保留（Gardner-Robertson Ⅰ-Ⅱ级）的合并比例。评估了异质性、发表偏倚和风险偏倚情况。通过荟萃回归分析评估了术前颅神经功能和肿瘤特征对治疗效果的影响。
文献检索与筛选标准
我们依照系统综述与荟萃分析的首选报告项目指南（PRISMA）的要求开展了此项研究。 通过使用多个数据库（Scopus、PubMed、Web of Science 和 Embase）进行了全面的文献检索，以找出报告了针对大型VS进行计划性 STR/NTR 后再进行 SRS 结果的研究。检索时间范围为 2017 年 1 月 1 日至 2025 年 1 月 27 日。我们使用了关键词组合和 MeSH 术语，包括“听神经瘤”或“前庭神经鞘瘤”以及“手术操作”或“显微手术”或“切除”或“切除术”以及“立体定向放射手术”或“伽玛刀”或“放射外科”[ “acoustic neuroma” OR “vestibular schwannoma” AND “Surgical Procedures, Operative” OR “microsurgery” OR “resection” OR “excision” AND “stereotactic radiosurgery” OR “Gamma Knife” OR “radiosurgery.”]。
符合条件的研究应满足以下条件：1）涉及患有血管性脊髓病（VS）的患者，且这些患者的病情属于重度（通常为Koos分级3 级或 4 级）；2）采用了计划性的综合治疗方案，即首先进行显微外科切除术（有意的STR或NTR，而非因手术过程中放弃而造成的无意性部分切除），然后对剩余肿瘤进行辅助性立体定向放射治疗；3）报告了至少一项感兴趣的关键结果：肿瘤控制、面神经功能和/或听力保留。我们纳入了回顾性和前瞻性病例系列或队列研究。鉴于在此情境下随机试验或比较研究较为罕见，所有已确定的研究均为单臂系列研究。我们排除了没有全文的会议摘要、涉及低级别肿瘤（Koos分级I - II 级）患者的研究、仅采用大体全切除术而未使用立体定向放射外科治疗的病例、评估无关预后变量（如风险因素）的研究、非人类或体外研究、综述文章、专家意见、病例报告以及非英语语言出版物。研究的提取和筛选由两名独立评审员进行，如有分歧则通过共识解决。
数据提取与定义
我们从每项纳入的研究中提取了有关研究设计、患者群体、肿瘤特征、治疗细节以及结果的相关数据。这些数据包括采用联合疗法治疗的患者和肿瘤数量、患者的基本信息（年龄和性别分布）、肿瘤大小和分级、所采用的手术方式以及随访时间长度。
我们事先明确了感兴趣的指标变量。肿瘤控制通常被定义为在随访的磁共振成像检查中未出现明显的肿瘤进展，这通常意味着在立体定向放射外科治疗后肿瘤大小保持稳定或有所减小，无需进一步干预。在几乎所有研究中，面部神经的治疗结果均使用HB 评分标准进行记录。我们提取了最后一次随访时（以及术后立即报告时）的 HB I-II 级别率。大多数研究使用 Gardner–Robertson（GR）评分标准来评估听力结果。如果听力保留情况是通过分贝（dB）的听阈值报告的，或者根据美国耳鼻喉科-头颈外科协会（AAO-HNS）系统进行分类，那么会使用公认的转换标准将其转换为 GR 评分标准的等效值（纯音平均值≤50 分贝且言语辨别率≥50%）。我们记录了在最终随访时，治疗前听力仍可使用且功能良好的患者比例。神经纤维瘤病 2 型（NF2）与治疗结果无显著关联；因此，该变量未纳入荟萃分析。此外，由于符合条件的研究数量有限，因此未对 NTR 和 STR 进行区分；两者都被归入同一类别进行分析。
我们还剔除了研究中所考察的任何可能的预后因素的相关信息。值得注意的是，一些研究探讨了术前的HB 分级或 GR 类别是否对研究对象的结局产生影响，或者肿瘤特征（如影像学或手术中呈现的形态（囊性与实性肿瘤））是否与不同的结果相关。这些变量通过荟萃回归分析在各研究中得到了进一步的探讨。
质量评估
偏倚风险的评估采用了针对队列研究和观察性研究的“非随机干预研究偏倚风险评估工具”（ROBINS-I）。没有研究是仅仅因为评估可能存在偏差而被排除的。
放射外科技术与规划
在纳入的所有研究中，放射外科干预主要采用Leksell伽玛刀系统（G、4C 和 Perfexion型）进行，治疗计划则通过LeksellGammaPlan软件完成。基于磁共振成像（MRI）的规划包括钆剂注射后的 T1 加权序列、高分辨率 T2（CISS/FIESTA）序列以及带有骨窗的 CT 图像，以确定靶区体积和关键结构。规定的边缘剂量通常在 11 至 14 Gy之间，施加于50% 等剂量线。在某些情况下，中心剂量根据肿瘤大小和与颅神经的接近程度可达到 24 - 26 Gy。一部分研究使用基于直线加速器的系统（例如BrainLab）进行单次疗程或分次立体定向放射治疗。通常与微多叶准直器配合使用，并结合立体定向 CT - MRI 融合规划。这些情况下的剂量范围为每次 10 至 12 Gy或多次分次治疗中的21 - 25 Gy。Turek 等人的一项研究报道了在内耳道内优化耳蜗剂量和调整等中心位置以保护听力。在大多数研究中，放射外科治疗策略强调的是实现剂量的精确均匀分布，并特别注重保护脑干、耳蜗以及面神经通路。
结果：
共纳入了14 项研究，涉及 934 名患者。总体肿瘤控制率为 80%，其中 85%的患者面部神经功能得以保留，43%的患者听力保持正常。荟萃回归分析表明，术前的 HB 和 GR 评分越高，治疗效果越好（P < 0.05），而囊性肿瘤的形态与 SRS 后肿瘤控制效果的降低有关（P < 0.05）。与之前关于大范围切除术（GTR）的荟萃分析相比，联合使用 STR/NTR 和 SRS 的方法在神经保护和功能方面表现更优。
讨论
面神经功能
在处理大型前庭神经鞘瘤（VSs）时，保留面神经仍然是一个至关重要的目标。我们的荟萃分析证实了手术与放射外科相结合的方法（STR/NTR 首先进行手术治疗，随后进行 SRS）具有显著的益处。术后面神经保留率（HB I-II 级）的综合数据为 82%，在辅助放射外科治疗后提高至85%，这进一步证明了放射外科在改善或维持面神经功能方面具有递增的益处。此外，我们的荟萃回归分析显示，术前面神经功能与术后结果之间存在显著的正相关关系（P = 0.0010），占各研究间差异的 71%。尽管由于模型中的研究数量有限（n = 9），这种关联的解释应谨慎对待，但这一结果突显了在面神经功能出现缺陷之前尽早干预的重要性，表明在神经功能完好时开始治疗可获得最佳效果。
相比之下，我们的分析得出的保存率（85%）低于此前相关研究中所报道的数值（Starnoni等人研究为 96.1%，Starnoni等人研究为 94.4%）。这种差异可能源于我们采用了更广泛的纳入标准，涵盖了更大的肿瘤以及更为多样化的患者群体。此外，我们的患者样本量大大超过了之前的分析，这使得我们的研究结果更具稳健性和代表性。值得注意的是，我们对术前 HB 分级作为重要预测指标的探讨在早期研究中并未涉及，这凸显了在患者结果分层方面的一项方法学进步。
这些研究结果支持了在大型VSs治疗中向功能保留型手术策略转变的理念。从以往情况来看，大体全切除术（GTR）与显著较差的面神经预后（约 50%-60% 的 HB I-II 级）相关，尤其是在较大的肿瘤中。相比之下，我们的研究结果表明，有计划的STR/NTR结合放射外科治疗显著改善了面神经预后，接近 90% 的患者能够实现神经功能的保留。因此，以神经为中心的治疗策略似乎是合理的，其在长期功能保留方面优于激进的手术切除策略。
听力保留
在处理大型前庭神经瘤时，保持听力功能完好仍是一项具有挑战性的任务，尤其是采用STR/NTR 与 SRS 相结合的治疗策略时。我们的荟萃分析显示，手术后即刻的听力保留率为 39%，而经过 SRS 后则略微上升至 43%。这些有限的听力保留率凸显了在处理大型肿瘤时维持听觉功能的难度，主要原因是手术操作过程中不可避免地会暴露听神经，以及放射性损伤耳蜗的固有风险。
荟萃回归分析显示，术前听力状况与治疗后的听力结果之间存在显著的预测关系，基线听觉功能几乎解释了所有不同研究间的差异（R2 相似值 = 0.98）。这强调了在耳蜗受损之前及时干预的至关重要性，表明实际听力保护的治疗窗口较为狭窄。与之前的研究（如Starnoni等人所做的分析）相比，我们所取得的听力保护效果较为有限（43% 对 59.9%），这可能反映了患者群体的差异，特别是在我们的汇总研究中，包括更大的肿瘤和更低的术前听觉功能。总的来说，STR/NTR 加上 SRS 的综合策略为听力保留提供了切实可行但有限的希望，尤其是在术前听力功能保持完好的情况下。影响听觉结果的关键因素是基线耳蜗状况，这强调了在VS治疗中早期检测和干预的必要性。尽管保留有用听力的可能性仍然有限，但这种综合方法相较于传统的全耳切除术（GTR）确实有了显著的改进，因为在 GTR 中，能够保留听力的情况明显较少。
肿瘤控制
在治疗大型VS时，控制肿瘤是至关重要的目标。我们的荟萃分析进一步证实了STR/NTR 后再 SRS 治疗的有效性，其总体控制率为80%。这种方法的异质性极小，表明在不同医疗机构中具有良好的可重复性。值得注意的是，荟萃回归分析发现肿瘤的一致性（实性 vs 囊性）是肿瘤控制的唯一显著预测因素，解释了所有研究间的差异。这表明实性肿瘤可能对联合治疗的反应更佳，而囊性肿瘤可能面临更大的挑战。
与之前那些报告肿瘤控制率更高的分析（约94%）相比，我们此次报告的较低控制率可能是由于研究对象范围更广、手术和放射外科方案存在差异所致。重要的是，切除术后残留肿瘤的体积显得至关重要，NTR 的治疗效果明显优于 STR。这一观察结果突显了在尽量减少残留肿瘤体积的同时，优先保护神经功能的重要性。有多项研究试图为次全切除和近全切除提供操作定义，并且对于其定量阈值已形成越来越多的共识。Troude 等人将 STR 定义为保留超过 5%但少于 10%的肿瘤体积，而 NTR 则定义为少于 5%。 Gupta等人也支持类似的分类标准，将 STR 定义为残留体积 5%至 15%，而 NTR 定义为少于 5%。 相比之下，Khattab等人提出了基于直径的分界标准，将 NTR 定义为影像显示的残留肿瘤直径小于 5 毫米，而 STR 则定义为大于 5 毫米。此外，Strickland等和Roethlisberger 等根据面积或厚度提出了相应的阈值，将残留肿瘤面积大于 25 平方毫米或肿瘤垫厚度大于 2 毫米视为 STR组，而小于这些阈值则视为 NTR。
一些作者并未明确给出具体的数值界限，而是强调了以目标为导向的方法，即在切除肿瘤与保护颅神经之间进行平衡，决策依据是术中的神经监测以及术后功能完整性。这些综合研究结果支持了现代外科理念：力求使残留肿瘤体积尽可能小——理想情况下应小于 5%或厚度小于 5 毫米——同时不损害面部或耳蜗神经的完整性。这些可量化的目标为优化肿瘤控制并同时保护生活质量提供了实用框架。此外，肿瘤控制失败通常发生在治疗后的最初 2 至 5 年内，这表明在此期间进行密切随访至关重要。
我们的分析还指出，囊性肿瘤的构成可能是一个潜在的不良预后因素，与较低的控制率相关。虽然此前的单中心研究结果存在差异，3,91 但我们的综合分析表明，囊性VS可能需要个性化的治疗策略和更严格的术后监测。这些发现主张采用一种细致入微、个体化的治疗方式，既要积极地减少肿瘤，又要谨慎地保护神经功能，尤其是在存在囊性肿瘤的情况下。
另一个值得关注的变量是手术与后续立体定向放射外科治疗之间的间隔时间。荟萃回归分析表明，这一因素与肿瘤控制结果无显著关联（P = 0.87），并且没有解释观察到的各研究间的异质性。这一发现表明，在当前临床实践中所报告的时间范围内，立体定向放射外科的确切实施时间似乎并不显著影响肿瘤治疗效果。因此，辅助放射外科的安排可以依据患者的恢复情况、肿瘤残留的影像学确认以及机构的运作条件来进行，同时不会影响肿瘤控制效果。然而，需要指出的是，由于研究数量有限，所有荟萃回归模型均以单变量方式进行，因此这些结果应谨慎解读。在将这些发现推广到所有临床情况之前，有必要通过更大的前瞻性数据集进行验证。
我们的研究结果有力地支持了STR/NTR 联合 SRS 的综合治疗方法，作为治疗大型VS的标准治疗方案，尤其是在优先考虑保留颅神经功能的情况下更为适用。包括国际立体定向放射外科协会（ISRS）和欧洲神经外科协会（EANS）在内的各大神经外科学会近期的肯定，进一步凸显了这种策略作为个性化且有效的肿瘤管理方法的日益受到认可。 完全切除主要适用于伴有严重、危及生命的脑干受压且需要立即减压的情况。此外，我们的分析强调了进行详尽的术前咨询的重要性，确保患者对治疗结果（包括面神经功能、听力保留以及分期治疗和持续随访的必要性）有合理的预期。
结论：
对于大的前庭神经鞘瘤，采用STR/NTR 后再 SRS 治疗的治疗方式是一种有效的治疗方法，与单纯GTR 相比，该疗法能更好地控制肿瘤，同时还能更好地保护面神经和听力。术前功能良好的患者获益最大。囊性肿瘤由于复发风险增加，可能需要更密切的随访。
对于大的前庭神经鞘瘤（VSs），通过预先规划的次全切除术（STR）/近全切除术（NTR）并随后进行立体定向放射外科治疗（SRS）来进行管理是安全且有效的。这一点从当代系列研究中所取得的高肿瘤控制率（80%）和出色的面神经保留率（约 85% 的 HB I-II 级）中可见一斑。这种综合治疗方法在功能结果方面明显优于大体全切除术（GTR），且不会影响肿瘤控制效果。荟萃分析的综合结果也证实，术前面神经功能良好且听力正常的患者在接受这种治疗策略时最有可能保留这些功能，并且强调肿瘤特征可能会影响肿瘤控制的可能性。这些发现与并强化了针对VSs治疗理念向保留神经功能方向转变的趋势。我们强烈建议将 STR+SRS 的联合方法用于大多数 Koos 分级为III-IV 级的 VSs 患者，尤其是在面神经功能和/或听力保留是治疗目标的患者中。未来具有更长随访时间和前瞻性数据收集的研究将有助于确保这种管理模式的长期疗效，并确定进一步优化患者结果的因素。