前言:检查发现肺结节,结友最关注的一是结节有没有增大,这主要看报告上写的大小;二是结节有不有新增,这主要也是看报告上的描述。若是肺结节随访,旧的没吸收,又有新发检出来,那是多么恼人的事呀!但实际上有时报告可能会由于结节过小或医生没有特别注意,并没有将所有病灶都报出来,而换个医生写报告,或用了人工智能系统 ,则又可能报出更多的结节。这是临床常见的情况,所以我是经常强调,不必过于关注有几处结节,也不必过于在意大小上的细微差别,如果不影响临床决策,反正是仍可随访,那就不必去在意几处以及有没有略增大。而且我们一再说检查发现肺结节不要太着急干预处理,危险仍不高时,管它是不是恶性范畴,都要缓一缓,再缓一缓,干预与否看风险、看对比。

病史信息:

基本信息: 

女性, 40岁。

主诉:

发现肺部有结节3年余。

现病史:

20218月在单位例行年度体检中行胸部影像检查发现肺结节,CT报告提示:右肺上叶前段、中叶内侧段磨玻璃结节,考虑右肺中叶外侧段炎性灶,左肺上叶舌段和右肺下叶外基底段少许纤维灶。 

20224月因咳嗽,发热,头痛等症状(后确认非新冠,为普通肺炎)检查肺部CT,提示右肺中叶内侧段直径约7mm磨玻璃样结节,性质待定;右肺上叶前段及右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃结节。 

20227月体检CT显示右肺中叶内侧段可见一磨玻璃密度小结节影,大小约6*5mm,边界较清。余双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。结论右肺中叶内侧段磨玻璃密度小结节,考虑炎性结节与不典型腺瘤样增生相鉴别。 

202210月复查CT,与20224月份CT结果 一致,几乎无变化。

202212月底至2023年元旦,新冠自测阳性,出现发热、头痛,嗅觉味觉失灵,咳嗽等新冠典型症状。

20238月下旬体检,CT显示右肺上叶前段、右肺中叶内侧段、右肺下叶背段数个磨玻璃结节,其中右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约6*5mm

20248月下旬体检,CT显示右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约7*5mm,右肺上叶前段磨玻璃结节,大小约4*4mm,右肺下叶背段磨玻璃结节,右肺中叶外侧段实性结节影,大小约7*4mm830起发热、头痛、咳嗽鼻涕味觉嗅觉失灵,类似新冠症状,未进行病毒检测,一直以中药治疗三周。

2024年9月底在某大学附属第一医院行CT复查显示右肺中叶外侧段混合磨玻璃密度结节影,大小约7*5mm,边界清晰,内见实性成分,周围见少许气肿。右肺中叶内侧段直径约6mm磨玻璃密度结节影,边界较清,其内似见支气管穿行,右肺上叶前段直径约5mm磨玻璃密度结节影,边界清,右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃样结节,左肺下叶外基底段可见直径约2mm实性小结节影。患者今年9月起感觉右下肋隐痛,情绪不稳定,易烦易怒,已查肝胆胰B超,结果仅有直径不到一厘米血管瘤,其余正常,现为进一步咨询来诊。

患病时长:

20218月发现至今

曾就诊医院:

某大学附属第一医院,某省第二人民医院,某大学某医院。

希望获得的帮助:

基于以上历次CT检查情况,恳请叶主任提供以下帮助:

1.右肺中叶外侧段结节是1年内新增还是自21年或22年起已经存在(只是可能当时CT结论未提及)?此处结节如为1年内新增是否可以考虑再观察3-6个月,视其变化情况再作判断?

2.请帮忙分析下CT所示右肺各处结节的性质和风险,是否都倾向于原位或微浸润?如为微浸润,随访观察3-6个月再考虑手术与近期手术相比风险是否会明显增大?

3.如右肺结节建议手术处理,需要一次性切除右肺上叶、右肺中叶内侧和外侧段三个结节吗?某大学附属第一院胸外教授判断右肺上叶结节虽然尺寸小,但风险更高,只是位置较深不适宜切除,建议择期手术切除右肺中叶两处结节,右肺上叶结节继续随访观察,待有进一步变化再考虑处理。想咨询下如需要手术您推荐的手术方案如何?

影像展示与分析:

先看2021年8月时的影像:

右上叶微小磨玻璃结节,轮廓与边界较清,位置靠肺门较近,手术切除基本上要肺段。当然此时小而非实性,能随访的。

右中叶外侧段混合密度结节,有收缩力,边缘稍糊,轮廓较清,若首次发现炎性与肿瘤均可类似表现,需随访对比。

右中叶内侧段磨玻璃结节,与血管间隙消失,轮廓较清,边缘毛糙,整体轮廓较清,表面不光滑,考虑肿瘤范畴的。

再看2022年6月的影像:

或许是扫描条件的关系,感觉右上前段病灶密度较前略低,但轮廓与边界仍是清的。

右中叶外侧段病灶密度也不如前面高,轮廓清,边缘有细毛刺样,没有吸收好转,考虑肿瘤范畴的可能性大。

内侧段病灶仍是纯磨玻璃密度,血管与之关系密切,整体轮廓与边界清。

再看2023年8月的影像:

右上结节微小,密度低,只有3毫米许,但持续存在。

中叶外侧段结节较前无明显进展,收缩力是有的,偏实性密度也是有的,整体轮廓较清。

内侧段结节轮廓与边界清,较前无进展,血管与之贴着,未见明显实性成分。

右下背段斜裂侧有淡而小的片状磨玻璃影,不是确切的结节。

再看2024年8月的影像:

右上结节仍在,轮廓清。

外侧段结节密度显得有点高,但考虑扫描条件各次略有不同,此灶与2022年的有些像,但2023年时又显得密度低了点的。

内侧段病灶仍是纯磨,有细毛刺征,血管贴着,实性成分不明显。

2024年9月复查的并非薄层的,不展示了。

我的回复:

我看了你提供的各次影像,有些不是薄层的,我截图了不同时间段薄层的有代表性的层面。总体感觉与意见是这样:1、右肺中叶外侧段一直是有的,而且相比其他两处结节,此灶密度是有增加的,相对风险这处最高,它随访持续存在,边缘不平毛糙,稍有分叶,灶内密度欠均匀,整体轮廓与边界较为清楚。我考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。虽然风险相对较高点,但毕竟一来是多发结节,二来大小仍小,也不是很致密的病灶(密度越高越致密越有收缩力则恶性程度会更高些),所以若能半年到一年复查监测,一般来说不至于会失控;2、右中叶内侧段的病灶是纯磨玻璃密度,邻近血管,似有微小血管进入,整体轮廓与边界清,随访持续存在,也是考虑肿瘤范畴的。但这种纯磨且无明显进展的应该以不典型增生或原位癌可能性大些,目前风险不大,能随访;3、右上叶前段结节位置较深,目前微小,但它也是轮廓与边界清,磨玻璃密度,随访持续存在,也同样是肿瘤范畴的,结合大小与影像特征,以及随访几乎无明显进展来说,也是不典型增生或原位癌的可能性大些,目前风险是小的,能随访的;4、对于肺结节是否要手术干预,我的观念一直是淡化最后的病理类型,而是从随访进展的速度、影像上的密度以及是否多发,结合病灶位置和患者年纪等综合来评估。反对考虑恶性范畴就马上过于积极干预,尤其是多发结节,在病因不明,无法从源头上预防机体再长的病灶的情况下,处理已经发现的病灶无法做到一劳永逸。在总体风险可控,还不至于有大的转移危险的情况下,随访监测是更为合理的策略,只要按时复查不至于突然爆发性进展而失控,导致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中叶外侧段的,目前仍小,风险个人认为仍不算很大,基于多发病灶,倾向仍半年到一年复查随访更为妥当;5、以后若主病灶风险增加要干预了,由于多发结节尽量要少切,要多保留肺功能,如果我来决定与实施手术,我考虑中叶两处楔形切除,上叶的可以考虑前段切除或类似前段范围的定位后楔形切除(与段切相比,不去游离前段支气管与血管,减少手术并发症与本身的风险,而效果是一样的)。也可以考虑前段病灶先不管,有进展以后再考虑消融等其他措施。意见供参考!

感悟:

肺多发结节的处理估计真的很难完全统一,不同的医生会有不同的考虑,尤其这种若要切除,是能一网打尽的,但又有的病灶位置深,难以简单楔形切除的,切与不切都是纠结。但我宣扬的理念总是能随访再随访,能熬时再熬熬。到了不干预真的风险增加了,届时再来综合评估。但有一点必要注意的:我们并不知道致病的具体原因,而此时已经是多原发的了,所以追求一网打尽必无法杜绝此后再新长结节的问题,不宜为了追求所谓的一网打尽而不顾肺功能的损失或机体的创伤。需要医生平衡两都之间的关系,平衡的考虑点仍是:遗留次病灶在体内风险性大小!