来源：广东省中医院运动医学科
作者：杨伟毅
骨性关节炎（OA）是指由于关节软骨变性、磨损、软骨下骨硬化、骨质增生、关节周围骨赘形成而引起的一种以关节慢性疼痛、肿胀、活动受限为主要症状的慢性退行性骨关节疾患，又称为增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病、老化性关节炎等。多发生于中老年人，女性多于男性，以膝关节最为多见。
骨关节炎的病理：软骨退变是关键。
正常
骨关节炎
OA软骨病理分级
评估
Kellgren-Lawrence分级作为OA分级的主要依据
0级 正常膝关节；
Ⅰ级 关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘；
Ⅱ级 关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘；
Ⅲ级 明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）；
Ⅳ级 严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。
MRI的Recht分级进行再评估
0级 正常软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；
Ⅰ级 软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；
Ⅱ级 软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度50%；
Ⅲ级 软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度50%以上，但未完全脱落；
Ⅳ级 软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨骨质信号改变。
依据膝骨关节炎分期严重程度阶梯选择治疗方案
膝关节骨关节炎分级及治疗方案
早期OA选择以基础治疗、药物、关节注射及康复为主。
2013年AAOS提出一种治疗KOA的新疗法：富血小板血浆。国内相关指南中也推荐PRP可以关节腔内注射以缓解疼痛、改善关节功能。
概念
富血小板血浆（Platelet-rich plasma, PRP），是全血通过梯度离心分层后得到的富含血小板的血浆部分，它含有多种丰富的生物活性因子。
富血小板血浆凝胶（Platelet-rich plasma gel, PRG），是PRP与凝血酶和氯化钙混合而形成的胶冻状物，它具有完整的三维结构和良好的组织相容性的纤维蛋白支架。
自体富血小板血浆（Autologous Platelet Rich Plasma, A-PRP），是从病人自体血液中分离出的用于治疗的产品，A-PRP是具有生物活性的产品。
PRP组成包括血小板和血浆。血小板的成人平均值在195*109/L，PRP约为全血3-17倍，具有活性和功能实体，包括止血和组织愈合、分泌生长因子。
血浆提供细胞营养及生长因子（IGF）；纤维蛋白原在激活的时候，在纤维蛋白聚合物上转化为新的组织合成的支架。
PRP成分特点—血小板
血小板在凝血酶激活后聚集，由颗粒释放生长因子（GF），可与目标受体上的结合激活诱导蛋白再生过程，如细胞增殖、基质形成、骨形成、胶原蛋白合成等。
PRP治疗OA的作用机制
促进软骨基质合成，PRP可提高滑膜组织中血小板衍化生长因子和血管内皮生长因子的免疫组化表达，从而对软骨基质生成有一定的积极作用。促进软骨细胞增殖和分化，PRP可促进软骨细胞增殖、分化，从而对软骨修复和重建产生积极作用。刺激内源性HA生成，PRP可能通过刺激内源性HA生成起到一定的抗炎和促进组织修复作用。
使用A-PRP促进创面愈合级联反应图解A-PRP使得修复时间缩短40-50%
PRP临床应用及研究
一项研究表明，与HA相比，WOMAC评分具有统计学差异（P<0.01）；PRP组内，KL分级I级患者疗效优于II级（P<0.05），II级优于III级（P<0.05）；患者年龄与随访疗效呈负相关，与体重指数无明确相关性。
关于PRP治疗早期膝骨关节炎的一篇文献显示，PRP是治疗早期OA的可靠选择，可明显改善疼痛和功能。
另一篇文献结果发现PRP能够有效缓解OA疼痛症状和改善关节功能，在治疗后24和52周，PRP较HA表现出统计学上的显著改善。
一项纳入102名患者的研究中，PRP组关节内注射PRP×2剂量，HA组注射单剂量HA，臭氧组注射臭氧×4剂量。WOMAC和VAS评分在注射后及1、3、6和12个月，显示PRP效果明显优于HA和臭氧，单独应用PRP可保证12月以上关节的无痛活动。
对于单次注射在早期KOA中的疗效，一项研究显示，对于I级或II级的早期膝OA患者，单剂量PRP是一种安全有效的治疗方法，可改善关节炎病理相关症状，尤其是疼痛，并改善患者的生活质量。
对于PRP和HA疗效的比较，一项研究显示较HA注射，PRP能更好的缓解疼痛改善关节功能。
一项随机对照双盲实验，1、2和3级OA，间隔4周PRP注射2疗程，8月后行VAS、WOMAC、MRI评估。结果显示PRP除了显著改善VAS、WOMAC评分，同时可增加髌骨软骨体积。
一项动物实验研究发现PRP关节注射可增加关节软骨厚度，PRP关节注射后改善大鼠软骨厚度。
PRP联合透明质酸，可起到协同效应
法国Medipole Garonne教授CM5年数据（2012/8-2017/6）：1878次PRP+HA注射。
一项PRP-HA治疗膝骨关节炎的多中心试验，纳入Medipole Garonne 20例患者，从2013年9月到2014年4月，71例患者（34名女性和37名男性，40和84，平均年龄63岁，平均体重指数26.83），KL Ⅱ（33例）和KL Ⅲ（38例）。所有患者使用透明质酸疗法无效。第0天、2个月和6个月3个时间点经膝骨入路（US引导）注射PRP+HA，在这3个时间点和第9月随访时，使用WOMAC量表进行评估。
每次注射后疼痛逐渐降低，对传统透明质酸疗法无效的患者，PRP-HA仍然有效。
第0天、2个月和6个月的WOMAC疼痛多中心试验
2016年11月，即本OA研究大约3年后，在Medipole Garonne复查了一半患者的情况（无另一半患者的消息），这些患者功能恢复令人满意，且均未行膝关节置换术。这些患者要求再次进行PRP-HA注射治疗，因此，得以确认CM-关节内注射治疗疗效的持久性，与简单的粘性补充治疗相比（文献6个月）。
透明质酸治疗失败的患者，在PRP-HA治疗一个月后，KL Ⅲ出现明显BME和疼痛减轻
PRP治疗早期OA的优势&缺点
优势：①是获取自体生长因子最方便、有效且侵入性最小的方式。②可有效改善症状，是一种简单、有效、低成本的方案，某种程度上可以为患者减轻医疗负担。③PRP是自体来源，故不会有传播疾病和排斥反应的危险。
缺点：①作用机制不完全明确。②有效性的证据不充分，存在争议（2013 AAOS），目前既不支持但也不反对将PRP用于有症状OA治疗。③应用方法不够明确（关节腔内注射/软骨下骨内注射?单独/联合应用?）。
有研究得出：PRP与HA均能有效改善膝关节功能状态和长期症状。但是，就不同随访点的症状功能改善或疗效持续时间而言，PRP与HA相比没有明显差别。因此，合适的病例选择非常重要。
如何应用PRP治疗早期OA？
精确诊断和选择适应证
正确的关节内注射技术
避免并发症发生
评估要点
1、年龄
2、平时活动状态
3、软骨状态（部分）
4、软骨下骨状态（非磨损）
软骨磨损程度评估
5、力线轻度内翻
下肢力线评估
MR评估
Case 1
女性，45岁，主诉右膝不适多年，加重反复肿胀2年。既往高血压病史，20余年前因黄斑水肿，曾于当地医院静滴强的松（具体不详），双髋关节股骨头坏死，外院行左侧保髋手术。
诊断：1、KOA，2、股骨头坏死（双侧）3、高血压病 2级很高危组
术前
髋关节影像
右膝反复肿胀，轻度疼痛
如何治疗？保守药物？关节镜？清理？HTO？UKA？TKA？
我们的策略：中药调理，骨化三醇等调整骨代谢，右膝PRP注射，肌力锻炼、保暖等。
经治疗目前3个月余无再次肿胀，无疼痛，病人感觉良好。
Case 2
女性，65岁，主诉双膝关节疼痛，左侧为甚。现病史5年前老累出现双膝关节疼痛，多次门诊就诊，口服消炎止痛药、玻璃酸钠关节注射等效果不佳。既往高血压、高尿酸、肾结石（右）。
诊断：1、原发性双侧膝关节病；2、高血压1级、高危组；3、肾结石；4、高尿酸血症
2015.2.3 X线
2015.2.3 MRI
门诊多次关节腔玻璃酸钠注射，口服骨化三醇、钙片等，效果不明显。
2017.7.15 X线
2017.7.6 MRI
2017.7.15 MRI
2018.7.23 X线
2018.7.23力线
2018.7.23 右膝MRI
2018.7.23 左膝MRI
2018-7-26 左膝PRP注射，口服骨化三醇、钙片。左膝恢复良好，1个月后入院第二次注射。
2018.8.28 右膝MRI
2018.8.28 左膝MRI
2018-8-28、9-29分别行左膝第二、三次PRP注射，口服骨化三醇、钙片。
2018.12.25
2019.3.30 右膝
2019.3.30 左膝
2019.12.17 右膝
2019.12.17 左膝
Case 3
男性，72岁。主诉双膝疼痛1年，左膝疼痛为甚，加重1月。现病史1年前反复双膝疼痛，左侧为主，门诊就诊考虑KOA，行PRP治疗。既往2型糖尿病。
诊断：1、膝骨关节炎（双侧，左侧为主）2、2型糖尿病。
X线
MRI
PRP注射后1个月，疼痛减轻，活动自如，自诉缓解80%。
总结
作者简介
杨伟毅
广东省中医院运动医学科主任，博士生导师、博士后合作导师，广东省中医院青年名中医，中医骨科世家。
广东省医学青年杰出人才（第一批）、专科实力最强中青年医生、羊城好医生、广东省中医院拔尖人才。
学术任职：广东省中医药学会骨关节退变与损伤专业委员会主委，世界中联骨关节疾病专业委员会关节运动医学学组主委，北京围手术期医学研究会保膝分会副会长，中国老年保健协会保膝分会常委，广东省临床医学会运动医学专业委员会副主委，中西医结合学会骨伤科分会第八届委员会保膝专家委员会常委，世界中联骨关节疾病专业委员会常务理事，中国中医药研究促进会骨伤科分会保膝专委会常委，中华中医药学会骨伤科分会青年委员，中国医师协会骨科医师分会青年委员膝关节学组委员，广东省医学会运动医学分会第六届委员会上肢学组成员、广东省医师协会运动医学分会上、下肢专业组委员。兼任英国运动医学杂志中文版（BJSM中文版）青年编委、《广东医学》《实用骨科杂志》《实用医学杂志》审稿专家。
主持课题：国家自然科学基金面上项目，广东省自然科学基金面上项目及科技厅、广东省中医药局等课题多项。至2022年底发表SCI论文10余篇，中文核心期刊论文20余篇。
