说在前面的话
此病案整体治疗时间较长，患者也是到处就医无果，治疗两月余，扔在服药，目前恢复良好，特此记录。
8月18日，一个患者说想找我面诊，当时我只看网诊，先试试看。他把病史告诉于我
“时间轴，阳是22.12.17。阳后第一次受寒23.1.16，外出办事没穿衣服，第二次受寒23.1.17外出游玩没穿衣服，第三次受寒23.1.19晚喝酒到半夜冒雨吹风开电车回去穿很单薄，都是10度左右的天气，然后就出现一受寒就容易感冒，感冒难愈，自身正气又不足以解决外感，又加重一步损耗正气，汗出多，汗出后怕风吹，又复感，如此反复恶性循环便加重身体机能减退免疫力下降，虚弱虚损，难以通过自身调节去恢复过来，现在一直很乏力，免疫力差，出汗多，一年半了恢复不过来。”
目前想解决“出汗多，反复感冒，还有怕风怕冷，鼻塞，极度乏力这些症状”
其实我猜到了，患者一定吃了很多桂枝汤，玉屏风散，桂枝加龙骨牡蛎汤，升陷汤等等。果不其然
患者已经吃了很多这样的药了，其实还有破格救心汤。也就是说能想到的，止汗，扶阳，固表的方都用过了。
但是第一诊，我也犯错了，我也觉得新冠后，机体正气损伤，然后卫外之气不足，从而汗出多，容易感冒。我就开了陈士铎的摄阳汤，后面患者出现感冒症状，就于当地就诊，吃了其他中药后又来找我就诊。这时候舌是这样了
天啊，这舌怎么成这个样子了，后面我得患者吃了附子剂，这火热堆积的确实有点重了。
患者告诉我
现在症状：体虚乏力浑身没劲感觉气血特亏虚，脸色青，补不起来，吃点补的就生火生痰，舌苔厚腻。即怕冷又怕热，冷热敏感，身体不平衡，感觉身体表面那层温熙的暖气没有了，有空调的地方冷到骨头里，在常温环境又比常人怕热，热得把身体里的汗逼出来一样，晚上睡觉亦是如此，开空调不盖被子又冷，盖被子又热得一身汗出，反反复复 影响睡眠。一直有鼻塞，遇冷吹风加重，感觉还有表证未祛。整个呼吸道感觉有痰粘，一直清喉咙，不舒服。早起口苦咽干。大便不成型。易出虚汗，汗冷，汗臭，汗后怕风怕冷易感冒恶性循环，毛孔都不闭合感觉。胃口好，吃得多，但吸收不好，不能转化成营养，体重不增反降。
好家伙，我看到这个描述就头痛了，症状忒长了。
索性先解决腻苔吧，结果后面舌苔变化的太快，成了这个样
必须先通大便了，因为患者已经腹胀明显，大便不通，痰多，胃口差了，别的可以先缓一下。
（这里可以说明一个问题，扶阳医学真的是一个很深的体系，但是太多人守着姜、桂、附不放手，阳虚是有，但是需要站在不同程度看才可以）
遂投
枳实14g、陈皮14g、桔梗14g、姜半夏10g、炙甘草10g、干姜15g、瓜蒌12g
3剂
吃完后大便也通畅了，腹胀也缓解了。
可是后面患者又出现了感冒
“这两天出汗多，汗出风吹到身上冷，晚上睡觉吧盖被子又热，掀开又冷，又冷又热有点感冒了，现在症状全身乏力，出汗多，动则加剧，既怕冷也怕热，咽干还有点痰，鼻塞，睡醒有眼屎，体温正常。大便烂。胃口还行。”
遂投
桂枝15 白芍15 炙甘草10 生姜15 大枣15 杏仁12 厚朴12 花粉15 干姜8 茯苓15 北沙参12 地骨皮10
3剂
药后，感冒症状消失，痰没有了，开始正式解决汗的问题。
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好了，小作文来了
主要症状如下：三个
1 特别虚弱乏力，全身软绵绵的一点力气没有，站着脚都打飘，气力虚，晕乎乎的（就乏力西医检查过了，没贫血没甲亢没低血糖没其他的问题，诊断为植物神经紊乱？慢性疲劳综合症？）。
2 出汗，一整天净是在出汗中度过，容易出大汗的时候比如慢条斯理吃个饭、喝热的东西、天气热干点家务活时（不是运动）、天热坐着不动都满身大汗。晚上睡觉在空调房里都会出几次汗才止，这样出汗毛孔打开了又觉得冷又容易感冒。白天这么出汗一天下来，到傍晚时候就是一个濒临虚脱的状态，整个人站着都没力气那种，要晕倒过去，感觉出汗乏力就是个恶性循环，越是气虚乏力越出多汗，越出多汗就越乏力，一整天大汗淋漓的话心脏会不舒服。没有盗汗。
3 既畏寒又怕热、鼻塞，感觉自身对冷热调节失衡，在空调房里呆又觉得冷畏寒呆不久，马上就全身发冷，不吹风扇空调坐着又蒸蒸汗出不停，比常人怕热，一整天都在鼻塞，吹风或者呆空调房鼻塞加重，晚上睡觉穿长袖长裤盖被子开空调都一直鼻塞。（总：想解决疲劳乏力，易汗出，怕冷怕热长期鼻塞）。其他有入睡困难，大便烂，咽干咽燥，有口气，喜饮温水，眼睛易疲劳、怕风吹，汗停后身上阵阵发冷，体位改变躺着突然站立容易头晕眼发黑供血不足，血压偶尔偏低。
用侦探的思路看下吧😎
我又重新问了当年新冠的症状，因为需要知道当年发生了啥
患者告诉我
“不懂是不是去年新冠后出现心慌心悸然后自己害怕，一整个月吃不下东西，先是瘦了二十多斤，开始变得怕风怕冷容易感冒了，感冒本身就出虚汗又给我误用发汗法，当时记得给我用的是“葛根汤”发汗解表，之后每次感冒都用洗姜水或泡澡发汗祛风，从那起开始不停出汗了，慢慢变得越来越虚了”
由此看来，的确是因为患者先有心慌心悸，然后吃不好饭。那吃不好饭，营卫化生就不够啊，属于土虚的范畴。但是用了葛根汤发汗，发汗过度了，导致后面一直表虚。
但是后面的治疗，患者又吃了大量的补益之剂（玉屏风，升陷汤，破格救心汤，桂枝汤等等），那为何还这样？这里我文末提一下
我们继续寻找线索，舌苔厚腻之人，或许会有饮酒的习惯，这样一来容易是湿热体质，那服用桂枝汤肯定不合适，所以我就问，果然，患者曾饮酒较多。
小作文中如何找到关键线索
就是需要抛开主线先，从侧面入手，然后推理。这点我也是从《神探狄仁杰》里学到的。
患者又怕冷，又怕热，这个很多人会搞不懂。我们再次看一下患者的症状
汗出，一整天都出，坐着不动也出，空调房也出，晚上睡觉也出。好家伙，这得虚到啥程度？但真的是虚吗？
咽干，首先这个问题，有可能是汗出过多，伤了津液。
口气重，比正常人怕热，这是有里热啊，但是怎么进一步佐证？
⭐破案的关键
我多嘴问了一下大便到底是什么样，什么叫稀烂便，患者告诉我大便一直都是稀烂。我又再回过头看了症状，经过反复确认
患者大便是湿热臭，黏腻。
一锤定音
有了这个证据，我们继续顺藤摸瓜，患者是里有湿热，而且比较重。里有热，会不断蒸汗而出，汗一出，表自然开了，自然会觉得怕冷。这点我们可以参考，白虎加人参汤的条文
“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
这个可以站在津液一元论的角度，津液包含了阴，阳，就包含了凉润、温煦的功能。如果里热重，消耗津液过多，则凉润功能减退，会出现口渴，心烦。如果到一定程度，温煦的功能也开始减退，就会出现怕冷的情况。本质上病位在里，不过患者这个比较复杂，但是道理是这样的。
恰好，我又看到了一个病案
绝了，这不是告诉我答案了吗。
遂投 葛根芩连汤加减
葛根25 黄芩10 黄连6 甘草10 滑石30 苍术10 焦山楂10 厚朴10 全瓜蒌18 杏仁10
三剂
一切交给时间
终于，9月12日
朱医生！三服药吃完，跟你反馈下继续调理
改善有，胃口大增，到点就饿吃三碗饭一餐，吃饭和平日里出汗整体减轻了，只有吃热的东西干家务活才出汗，怕冷也减轻一些，[强]
（很好，看来我们的思路没有错！）
现在还有，就是疲乏气虚呢，家住七楼步梯，上楼梯明显胸中气不够用，喘大气，爬上七楼脚软无力，体表还有怕风怕冷，鼻子不通气，无鼻涕，易生气发怒，生气后胸闷痛，入睡困难易醒，大便还烂，没那么臭秽了，早起口苦咽干口臭还有，胃口好，有眼屎，牙龈长溃疡。
舌苔也久违的干净了一些
让患者用这个方为主，加减吃一段时间
9月22日，患者提议面诊一次，我也觉得可以面诊一次，确定一下脉
于是那天我接诊了他，整个人出汗多，气喘吁吁，听他的意思，做家务，爬楼都会气喘，汗出多。
平静后，开始摸脉
右寸脉滑，尺弱
左寸大，尺弱
我思考了一下，
右寸滑，主痰，主热，在上焦
左寸大，但是尺弱，此下焦逆气上冲之象。也会有睡不好，喘的情况
你说巧不巧，这时候我在重温张锡纯的书
正好有一个方！
参赭镇气汤
治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。
野台参（四钱） 生赭石（六钱，轧细） 生芡实（五钱） 生山药（五钱） 萸肉（六钱，去净核） 生龙骨（六钱，捣细） 生牡蛎（六钱，捣细） 生杭芍（四钱） 苏子（二钱，炒捣）
患者此脉，撇开右寸脉不谈，两尺弱，阴阳两虚，盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。
遂投
葛根20 黄连3 黄芩10 甘草10 党参12 生代赭石18 生龙骨、牡蛎各18 生芡实15 生淮山15 生萸肉18 白芍12 炒苏子6
三剂，水煎服，日一剂
9月26日，反馈
兄弟，吃完三剂了，效果大大的好啊
各方面都有改善，乏力大大改善，能自己做饭做家务做完不觉得虚脱了
继续吃五剂
兄弟，吃完五剂药，跟你反馈下，首先吃完感觉气力恢复很多，有力气做很多事情了，能出去散步了，出汗整体也改善很多，心慌心跳快也有改善，情绪上没那么焦虑不容易紧张，上楼梯没那么喘了，舌苔干净没有反复苔腻了。
久未放净的舌苔，终于露出了真面容
期间我又帮患者面诊过一次，已经没有喘了，出汗也好转，但是我发现广西这个地带，湿热确实重，而且我觉得就天时而言，秋天肺金肃降，对他应该是最好的。两侧尺脉有力了一些，脉缓滑，微涩。
另外，我又思考了一下最开始为何大剂量补剂无效，我读了张锡纯的十全育真汤后得到了答案。
治虚劳，脉弦数细微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒热不时，或多梦纷纭，精气不固。
野台参（四钱） 生黄芪（四钱） 生山药（四钱） 知母（四钱） 玄参（四钱） 生龙骨（捣细四钱） 生
牡蛎（捣细四钱） 丹参（二钱） 三棱（钱半） 莪术（钱半）
诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵者肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐、服参苓，而分毫不能长肌肉壮筋力。或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也
益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。
补药剂中以为三棱、莪术佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。况后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、术、耆诸药并用，大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。
以上是张锡纯原文，我也再次观察到，患者口唇暗，脉也有涩，此有淤血之象，正如其所讲，补益之品，若经络不通，则壅滞不动
遂以十全育真汤、当归六黄丸交替服用
口唇暗明显好转，正值秋风起，万物肃降，借天时之力，病愈更快。诚如张锡纯所言
“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化，天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云会合大雨随之。黄耆温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。二药并用，大具阳升阴应云行雨施之妙。膏泽优渥烦热自退，此不治之治也（此理参观第二卷玉液汤后跋语益明）。况劳瘵者多损肾，黄耆能大补肺气，以益肾水之源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，即肺脏调和，而生水之功益普也（黄耆、知母虽可并用以退虚热，然遇阴虚热甚者，又必须加生地黄八钱或至一两，方能服之有效）。”
结语
有时候看病确实难，难在常法太多。但是如果别人常法都用尽了，病仍不愈，也许需要转换一下思路。有时候我们可能也抓的太过杂，太多，不如抓住一两点，进一步推理
不走寻常路。
故记录于此2024-10-30